病例分析

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科楊保仲大咯血的處理患者，男性，63歲，職業(yè)：農(nóng)民診斷：右上肺占位空洞形成咯血現(xiàn)病史：患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血，血量多，無臭味。于當?shù)蒯t(yī)院就診，效果一般，為求進一步診治入住我科。大咯血的處理既往史

2010年5月因腦梗塞致右側(cè)肢體偏癱。后于當?shù)蒯t(yī)院治療后痊愈。否認其他病史。

實驗室檢查異常指標

紅細胞計數(shù)2.72×1012個/L，血紅蛋白量82g/L,血沉47mm/第1h末

胸部X片報告

右上肺可見高密度影，左上肺可見小結(jié)節(jié)影，肺動脈段突出

心電圖

竇性心動過緩ST段Ⅱ、Ⅲ,V4-V6下移﹤0.1mv

心臟彩超左室心尖部肥厚，左房擴大，肥厚性心肌病

大咯血的處理出院記錄患者咯血20余日入院，入院后完善檢查，擬予病人行手術(shù)治療，患者入手術(shù)室后咯血，無法麻醉，停手術(shù)，緊急介入治療也未成功，病人和家屬認真考慮后決定出院治療出院后隨訪患者出院后轉(zhuǎn)入大同三院，進行抗結(jié)核治療，治療半月后咳嗽咯血癥狀明顯減輕?，F(xiàn)已回家治療大咯血的處理討論

上述患者入室后因咯血，未能進行麻醉后手術(shù)治療。在這里我們有必要了解類似患者的麻醉處理原則和注意事項大咯血系指24小時內(nèi)咯血達200ml以上或48小時內(nèi)咯血600ml以上并引起急性呼吸道阻塞或嚴重低血壓的急癥病例。多見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴張或外傷1

所有患者術(shù)前經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管作輸液及測中心靜脈壓用,出血多時短時間內(nèi)補足血容量,糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，并充分備血大咯血的處理討論2快速準確地行雙肺隔離是麻醉的關(guān)鍵。插入雙腔支氣管導(dǎo)管使兩肺分隔,插管后通過聽診或通過纖維支氣管鏡定位雙腔管位置，確認定位良好以后固定,病人翻身之后要再確認一次雙腔管的位置。插管成功后,應(yīng)兩肺分開不斷吸引,徹底清除健側(cè)血液和分泌物,盡可能保護健肺不受污染大咯血的處理討論3插管條件好的病人應(yīng)行快速誘導(dǎo)插管為宜,對插管困難可疑者最好在表面麻醉上清醒插管,或備有困難氣道插管用具。面罩給氧是應(yīng)保護患者自主呼吸，加壓給氧時壓力應(yīng)低于10cmH2O，并間斷吸引咽喉部血液，防止將血液擠壓到小氣道不利于吸引大咯血的處理討論4所有咯血患者均應(yīng)按“濕肺”及飽胃處理,有條件的話預(yù)先插入胃管備好吸引設(shè)備。對手術(shù)前咯血部位明確及咯血量較多的病人,插管時采取向患側(cè)傾斜的體位以防止血液流科健側(cè)。大咯血的處理討論5術(shù)中手術(shù)操作尤其是牽拉或擠壓肺可使患側(cè)肺內(nèi)分泌物和血液涌出不但影響通氣功能,更有阻塞氣道的危險,麻醉管理至關(guān)重要,應(yīng)及時間斷或持續(xù)吸引支氣管內(nèi)分泌物及血液防止形成血凝塊將其阻塞,造成術(shù)后肺葉膨脹不全或萎陷。大咯血的處理討論6藥物的應(yīng)用6.1血管舒張藥的應(yīng)用讓肺內(nèi)的血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)中，起到“內(nèi)放血”的作用，造成肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達到止血的目的?？梢杂糜诟哐獕?、冠心病、肺心病和妊娠病人大咯血。在進行血管擴張療法前必須先補足血容量，用藥期間病人絕對臥床，防止發(fā)生體位性低血壓。

有報告表明用微量泵靜脈滴注硝酸甘油控制降壓,一般給藥10ug/(kg·min)左右血壓可下降至基礎(chǔ)血壓的70%。停藥后血壓約9min即可恢復(fù)至基礎(chǔ)血壓大咯血的處理討論6.2垂體后葉素

5～10U+25%葡萄糖溶液20～40ml，10～15min靜脈注射完華。或垂體后葉素10～20U+5%葡萄糖250～500ml靜點；6～8h后重復(fù)一次。目的是使肺小動脈收縮，肺內(nèi)血流量減少，肺循環(huán)壓力下降。但是對高血壓、冠心病、動脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭及妊娠病人慎用或不用。用藥過程中注意病人反應(yīng)，當病人出現(xiàn)頭痛、出汗、心悸、腹痛、便秘或血壓驟升者應(yīng)減慢滴速或停用。

大咯血的處理討論6.3

一般止血藥的應(yīng)用血凝酶制劑：血凝酶1～2KU，靜注

大咯血的處理討論7其他止血措施7.1支氣管鏡的應(yīng)用通過支氣管鏡用氣囊填塞堵住出血的支氣管，有報道表明通過支氣管鏡直接注入人血纖維蛋白膠。還有報道在支氣管鏡幫助下，激光燒灼出血部位。

大咯血的處理討論7.2