醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)簡(jiǎn)報(bào)課件匯報(bào)人：XX目錄02醫(yī)保參保指南03醫(yī)保待遇與報(bào)銷04醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)05醫(yī)保違規(guī)與處罰01醫(yī)保概述06醫(yī)保信息化管理醫(yī)保概述01醫(yī)保定義及作用減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)醫(yī)保作用社會(huì)保障制度醫(yī)保定義醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)?；踞t(yī)保制度大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等補(bǔ)充醫(yī)保制度醫(yī)保政策發(fā)展歷程01萌芽探索階段建國(guó)初至70年代末，公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療為主。02轉(zhuǎn)型突破階段90年代末至2010年代，城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合與居民醫(yī)保建立。03全民醫(yī)保時(shí)代2018年以來(lái)，醫(yī)保局成立，推動(dòng)支付方式改革等。醫(yī)保參保指南02參保對(duì)象與條件具有本地戶籍或居住證等有效證件的未就業(yè)居民可參保。城鄉(xiāng)未就業(yè)居民01在校學(xué)生及學(xué)齡前兒童原則上在學(xué)籍或戶籍地參保。在校學(xué)生兒童02參保流程與手續(xù)申請(qǐng)參保前往醫(yī)保機(jī)構(gòu)提交個(gè)人資料，完成參保申請(qǐng)。審核資料醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核提交資料，確認(rèn)參保資格。參保費(fèi)用與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)居民醫(yī)保費(fèi)用兒童學(xué)生270元，成人410元特殊群體補(bǔ)助低保、特困等由政府補(bǔ)助，部分人群有減免醫(yī)保待遇與報(bào)銷03基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇覆蓋門診、住院費(fèi)用，減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。門診住院保障針對(duì)重大疾病，提供額外保障，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)安全性。大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷流程與要求攜帶醫(yī)?？ㄉ矸葑C，辦理入院手續(xù)并核實(shí)醫(yī)保信息。入院登記準(zhǔn)備了解報(bào)銷政策，保管好費(fèi)用票據(jù)，注意自費(fèi)項(xiàng)目。住院期間事項(xiàng)特殊情況處理01異地就醫(yī)報(bào)銷外地突發(fā)疾病，先墊付后憑證明申請(qǐng)報(bào)銷。02急診搶救費(fèi)用急診時(shí)無(wú)法及時(shí)辦手續(xù)，事后補(bǔ)辦并申請(qǐng)費(fèi)用報(bào)銷。醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)04定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇低等級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例高，鼓勵(lì)基層就診。報(bào)銷比例差異定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)嚴(yán)格審核，醫(yī)療服務(wù)有保障。就醫(yī)服務(wù)保障定點(diǎn)藥店服務(wù)范圍提供醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，涵蓋甲類、乙類目錄。醫(yī)保藥品服務(wù)01包括檢查、治療等，須在醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄內(nèi)。合規(guī)診療項(xiàng)目02定點(diǎn)機(jī)構(gòu)變更流程信息變更申請(qǐng)注冊(cè)地址變更01定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需30日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出重大信息變更申請(qǐng)。02注冊(cè)地址變更需提前5日告知，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估合格恢復(fù)醫(yī)保基金結(jié)算。醫(yī)保違規(guī)與處罰05常見違規(guī)行為包括重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。過(guò)度診療、串換藥品或診療服務(wù)等。重復(fù)收費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)過(guò)度診療串換藥處罰措施與后果違規(guī)機(jī)構(gòu)需整改并退回違規(guī)金額。01責(zé)令整改退費(fèi)處以罰款，嚴(yán)重者可暫停醫(yī)保服務(wù)，影響運(yùn)營(yíng)。02罰款與暫停服務(wù)防范與合規(guī)建議定期培訓(xùn)醫(yī)保政策，提升員工合規(guī)意識(shí)。加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)01運(yùn)用信息化手段，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保使用情況，預(yù)防違規(guī)行為。建立智能管理體系02醫(yī)保信息化管理06電子醫(yī)保卡應(yīng)用促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息共享，方便患者跨機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。信息互聯(lián)互通電子醫(yī)?？▽?shí)現(xiàn)線上支付，減少排隊(duì)等候，提升就醫(yī)效率。便捷就醫(yī)支付醫(yī)保信息查詢系統(tǒng)01提供醫(yī)保政策、報(bào)銷進(jìn)度等在線查詢服務(wù)，方便參保人員隨時(shí)了解醫(yī)保信息。02實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)共享，提高信息更新速度和準(zhǔn)確性。在線查詢平臺(tái)數(shù)據(jù)共享機(jī)制醫(yī)保數(shù)