痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)一、引言痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作為一種常見的晶體性關(guān)節(jié)炎，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并帶來沉重的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為規(guī)范痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診療行為，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高診療效率與質(zhì)量，保障患者獲得及時、合理、有效的治療，特制定本臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。本路徑旨在為臨床醫(yī)師提供一套科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的診療框架，適用于各級醫(yī)療機構(gòu)中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的診斷與治療。二、適用對象第一診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（ICD-10編碼：M10.9xx0）的患者，包括初發(fā)及復(fù)發(fā)患者。三、診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)1.急性發(fā)作特點：常為單關(guān)節(jié)炎，多在夜間或清晨突然發(fā)作，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯，活動受限，疼痛劇烈，數(shù)小時內(nèi)達到高峰。最常見的受累關(guān)節(jié)為第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為足背、踝、膝、腕、指等關(guān)節(jié)。2.發(fā)作頻率：初發(fā)者可自行緩解，緩解期可無明顯癥狀。隨著病情進展，發(fā)作頻率可增加，受累關(guān)節(jié)數(shù)目可增多，癥狀持續(xù)時間延長。3.誘發(fā)因素：常見誘因包括高嘌呤飲食（如飲酒、食用動物內(nèi)臟、海鮮等）、勞累、受涼、關(guān)節(jié)損傷、感染、手術(shù)、使用某些藥物（如利尿劑）等。4.慢性期表現(xiàn)：長期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、活動障礙，皮下可出現(xiàn)痛風(fēng)石，常見于耳廓、關(guān)節(jié)周圍及鷹嘴、跟腱等部位。（二）實驗室檢查1.血尿酸測定：急性發(fā)作期血尿酸水平可正常或升高，緩解期血尿酸水平多升高。血尿酸水平升高是診斷痛風(fēng)的重要參考指標(biāo)，但并非唯一依據(jù)。2.尿尿酸測定：可了解尿酸排泄情況，有助于分型及指導(dǎo)用藥。3.血常規(guī)：急性發(fā)作期白細(xì)胞計數(shù)可升高，中性粒細(xì)胞比例增加。4.血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）：急性發(fā)作期可升高，炎癥緩解后逐漸恢復(fù)正常，可作為判斷炎癥活動度的指標(biāo)。5.肝腎功能：用藥前及用藥過程中需監(jiān)測，以評估藥物耐受性及調(diào)整治療方案。（三）影像學(xué)檢查1.X線檢查：早期可無明顯異常。慢性期或反復(fù)發(fā)作后，可見關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，痛風(fēng)石沉積，典型者可見骨質(zhì)呈穿鑿樣、蟲蝕樣缺損。2.超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、軟骨表面“雙軌征”（尿酸鹽結(jié)晶沉積的特異性表現(xiàn)）及痛風(fēng)石。3.雙能CT：能特異性識別尿酸鹽結(jié)晶，有助于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診斷和鑒別診斷，尤其是對于X線陰性但臨床高度懷疑痛風(fēng)的患者。（四）關(guān)節(jié)液檢查急性發(fā)作期行關(guān)節(jié)穿刺抽取關(guān)節(jié)液，在偏振光顯微鏡下可見雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶，是診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)。四、治療方案的選擇治療目標(biāo)：迅速控制急性發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)，糾正高尿酸血癥，溶解尿酸鹽結(jié)晶，防止關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害。（一）一般治療1.患者教育：向患者解釋疾病的性質(zhì)、病因、誘發(fā)因素、治療原則及預(yù)后，提高患者依從性，使其主動配合治療及生活方式調(diào)整。2.飲食控制：限制高嘌呤食物攝入（如動物內(nèi)臟、海鮮、濃肉湯、啤酒等），鼓勵低嘌呤飲食，多食用新鮮蔬菜、水果，多飲水（每日飲水量建議在兩千毫升以上，以促進尿酸排泄），避免飲酒及高果糖飲料。3.生活方式調(diào)整：規(guī)律作息，避免勞累、受涼，適當(dāng)運動，控制體重。4.避免誘發(fā)因素：如避免使用可引起血尿酸升高的藥物（如噻嗪類利尿劑等），若必須使用，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下同時采取降尿酸措施。（二）急性發(fā)作期的治療治療原則：盡早、足量使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物，癥狀緩解后逐漸減量至停藥。1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：為急性發(fā)作期的一線用藥，能有效緩解疼痛和炎癥。應(yīng)選擇起效快、胃腸道不良反應(yīng)小的藥物，注意避免兩種或兩種以上NSAIDs同時使用。有胃腸道疾病、腎功能不全者慎用，用藥期間注意監(jiān)測不良反應(yīng)。2.秋水仙堿：對急性發(fā)作期有特效。傳統(tǒng)用法胃腸道不良反應(yīng)較大，目前推薦小劑量療法，可有效減輕不良反應(yīng)。應(yīng)在發(fā)作早期使用，若發(fā)作超過48小時，療效可能降低。腎功能不全患者需調(diào)整劑量。3.糖皮質(zhì)激素：用于NSAIDs和秋水仙堿治療無效或禁忌、腎功能不全者?？煽诜⒓?nèi)注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。全身用藥時應(yīng)注意短期使用，避免長期大量使用引起的不良反應(yīng)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適用于單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累的患者，能迅速緩解癥狀，但應(yīng)避免反復(fù)多次注射。（三）緩解期及慢性期的治療治療原則：在血尿酸達標(biāo)基礎(chǔ)上，長期維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。1.降尿酸藥物治療指征：急性發(fā)作頻繁（如每年發(fā)作兩次及以上）、有痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等并發(fā)癥者；或血尿酸水平顯著升高者。2.降尿酸藥物種類：*抑制尿酸生成藥物：如別嘌醇、非布司他等。別嘌醇應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，注意過敏反應(yīng)（尤其是嚴(yán)重的剝脫性皮炎）。非布司他降尿酸作用強，不良反應(yīng)相對較少，但需注意心血管安全性。*促進尿酸排泄藥物：如苯溴馬隆、丙磺舒等。適用于腎功能正?；蜉p度受損、尿酸排泄減少的患者。用藥期間需多飲水，并堿化尿液，避免尿酸鹽結(jié)晶形成。有尿路結(jié)石者慎用苯溴馬隆。3.血尿酸控制目標(biāo)：一般患者血尿酸應(yīng)控制在正常范圍以下；有痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎或腎臟損害者，應(yīng)控制在更低水平。4.降尿酸治療初期預(yù)防發(fā)作：在開始降尿酸治療初期，由于血尿酸水平波動，可能誘發(fā)急性發(fā)作，可預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs（無禁忌證者）3-6個月。5.定期監(jiān)測：治療期間應(yīng)定期監(jiān)測血尿酸水平、肝腎功能、血常規(guī)等，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥物劑量。（四）并發(fā)癥的治療對于痛風(fēng)石較大影響關(guān)節(jié)功能或壓迫神經(jīng)、皮膚破潰者，可考慮手術(shù)剔除。對于尿酸性腎病、尿路結(jié)石等，應(yīng)給予相應(yīng)的對癥治療，保護腎功能。五、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）入院標(biāo)準(zhǔn)1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，疼痛劇烈，口服藥物治療效果不佳或不能耐受口服藥物。2.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥（如感染、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等）。3.需行關(guān)節(jié)穿刺抽液明確診斷或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。4.首次發(fā)作，診斷不明確，需住院進一步檢查確診。（二）住院期間檢查項目1.常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；血沉、C反應(yīng)蛋白；血尿酸、尿尿酸（24小時尿尿酸定量）。2.影像學(xué)檢查：受累關(guān)節(jié)X線片，必要時行關(guān)節(jié)超聲或雙能CT檢查。3.特殊檢查：如關(guān)節(jié)液穿刺檢查（偏振光顯微鏡找尿酸鹽結(jié)晶）。4.其他：心電圖、胸部X線片（必要時）。（三）治療方案與藥物選擇根據(jù)患者具體情況（如發(fā)作次數(shù)、有無并發(fā)癥、肝腎功能狀態(tài)等），參照本路徑“治療方案的選擇”部分執(zhí)行。急性發(fā)作期以抗炎鎮(zhèn)痛為主，緩解期及慢性期以降尿酸治療為主。（四）出院標(biāo)準(zhǔn)1.急性發(fā)作期患者：關(guān)節(jié)腫痛等癥狀明顯緩解，炎癥指標(biāo)（血沉、CRP）明顯下降或恢復(fù)正常，可耐受口服藥物治療。2.診斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定。3.無需要住院處理的并發(fā)癥或合并癥。六、變異及原因分析1.病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：如出現(xiàn)嚴(yán)重感染、腎功能急劇惡化、消化道出血等，需延長住院時間，調(diào)整治療方案。2.藥物不良反應(yīng)：使用NSAIDs、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素或降尿酸藥物過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（如嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能損害等），需停藥并進行相應(yīng)處理，可能導(dǎo)致住院時間延長。3.合并癥控制不佳：患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，住院期間病情不穩(wěn)定，需同時處理，可能影響原發(fā)病的治療進程。4.診斷不明確：經(jīng)檢查后仍不能明確診斷，需進一步行相關(guān)檢查或會診，導(dǎo)致住院時間延長。5.患者依從性