牙齦炎病歷書寫模板范文患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚等]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]就診日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴刷牙或進(jìn)食時(shí)牙齦出血[X]個(gè)月/年?，F(xiàn)病史患者自述于[具體時(shí)長(zhǎng)]前開始出現(xiàn)刷牙或進(jìn)食時(shí)牙齦出血的癥狀，出血量不多，可自行停止。起初未予重視，未進(jìn)行特殊處理。近段時(shí)間以來，牙齦出血癥狀有所加重，且自覺牙齦腫脹、疼痛，尤其在咀嚼較硬食物時(shí)疼痛明顯。牙齦顏色逐漸變紅，質(zhì)地松軟。無牙齒松動(dòng)、移位，無口臭，無明顯的牙齒冷熱酸甜敏感癥狀。曾自行使用過一些具有止血功效的牙膏，但癥狀改善不明顯。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診。既往史既往健康狀況：既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性疾病史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。外傷及手術(shù)史：否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史。輸血史：否認(rèn)輸血史。過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史：按計(jì)劃進(jìn)行預(yù)防接種。個(gè)人史生活習(xí)慣：生活規(guī)律，無吸煙、酗酒等不良嗜好。口腔衛(wèi)生習(xí)慣：每天刷牙[X]次，每次刷牙時(shí)間約[X]分鐘，使用普通牙刷及牙膏，偶爾使用牙線。飲食習(xí)慣：喜食甜食及辛辣刺激性食物，每天飲水約[X]毫升。家族史家族中無類似牙齦疾病患者，否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查全身檢查：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出?？谇粰z查口腔衛(wèi)生情況：口腔衛(wèi)生狀況欠佳，牙面上可見大量軟垢、菌斑附著，尤其在牙頸部及鄰面明顯。部分牙齒可見牙結(jié)石沉積，以下前牙舌側(cè)及上頜磨牙頰側(cè)為著。牙齦情況：全口牙齦呈暗紅色，齦緣增厚，齦乳頭圓鈍、肥大，質(zhì)地松軟，缺乏彈性。探診時(shí)牙齦易出血，探診深度約[X]mm，未探及牙周袋。牙齦溝內(nèi)可見少量膿性分泌物溢出。牙齒情況：全口牙齒排列基本整齊，無明顯牙齒松動(dòng)、移位。牙齒表面未見明顯齲壞，但部分牙齒存在楔狀缺損。咬合情況：咬合關(guān)系基本正常，未見明顯早接觸及咬合干擾。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）[X]秒，纖維蛋白原（FIB）[X]g/L，凝血酶時(shí)間（TT）[X]秒，均正常。特殊檢查X線檢查：全口曲面斷層片顯示牙槽骨高度正常，未見明顯吸收影像，牙周膜間隙正常。診斷初步診斷：慢性牙齦炎診斷依據(jù)患者有刷牙或進(jìn)食時(shí)牙齦出血的癥狀，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)?？谇粰z查可見牙齦呈暗紅色，齦緣增厚，齦乳頭圓鈍、肥大，質(zhì)地松軟，探診易出血。X線檢查顯示牙槽骨無明顯吸收。排除血液系統(tǒng)疾病及其他全身性疾病導(dǎo)致的牙齦出血。鑒別診斷與牙周炎鑒別：牙周炎除有牙齦炎癥表現(xiàn)外，還存在牙周袋形成、牙槽骨吸收及牙齒松動(dòng)等癥狀。該患者X線檢查未見牙槽骨吸收，探診未及牙周袋，故可排除牙周炎。與血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的牙齦出血鑒別：血液系統(tǒng)疾病如白血病、血小板減少性紫癜等也可引起牙齦出血，但常伴有全身其他部位的出血傾向，血常規(guī)及凝血功能檢查多有異常。該患者血常規(guī)及凝血功能正常，且無全身其他部位出血表現(xiàn)，故可排除血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的牙齦出血。與壞死性潰瘍性齦炎鑒別：壞死性潰瘍性齦炎起病急，牙齦有明顯的壞死，疼痛劇烈，有特殊的腐敗性口臭。該患者無牙齦壞死及特殊口臭，故可排除壞死性潰瘍性齦炎。治療計(jì)劃基礎(chǔ)治療口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解正確的刷牙方法（如巴氏刷牙法），指導(dǎo)患者每天至少刷牙兩次，每次刷牙時(shí)間不少于3分鐘。建議患者使用牙線或牙間隙刷清潔牙齒鄰面，以去除牙菌斑。潔治術(shù)：在局部麻醉下，采用超聲波潔牙機(jī)去除牙面上的牙結(jié)石、菌斑及軟垢。操作過程中注意避免損傷牙齦及牙齒。潔治后對(duì)牙齒進(jìn)行拋光處理，以減少菌斑和牙結(jié)石的再附著。局部藥物治療：潔治后用3%過氧化氫溶液沖洗牙齦溝，然后在齦溝內(nèi)涂布碘甘油，以消炎、收斂。囑患者使用氯己定含漱液含漱，每天[X]次，每次[X]毫升，含漱[X]分鐘，以抑制口腔細(xì)菌生長(zhǎng)。復(fù)診與觀察囑患者在潔治后1周復(fù)診，觀察牙齦出血癥狀是否改善，牙齦炎癥是否減輕。根據(jù)復(fù)診情況，決定是否需要進(jìn)一步的治療，如是否需要進(jìn)行深部刮治或根面平整等。告知患者定期進(jìn)行口腔檢查和潔治，建議每半年至一年進(jìn)行一次口腔潔治，以維護(hù)口腔健康。治療過程記錄第一次就診（潔治術(shù)）患者簽署知情同意書后，在局部麻醉下進(jìn)行超聲波潔治術(shù)。首先對(duì)全口牙齒進(jìn)行初步檢查，確定牙結(jié)石的分布情況。然后按照先上后下、先外后內(nèi)的順序進(jìn)行潔治，操作過程中注意調(diào)節(jié)超聲波潔牙機(jī)的功率，避免對(duì)牙齒和牙齦造成損傷。在潔治過程中，患者牙齦出血較多，及時(shí)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。潔治完成后，用3%過氧化氫溶液沖洗牙齦溝，去除殘留的牙結(jié)石碎片和細(xì)菌，然后在齦溝內(nèi)涂布碘甘油。最后對(duì)全口牙齒進(jìn)行拋光處理，使牙面光滑。術(shù)后告知患者注意事項(xiàng)，如術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)牙齦輕微出血、牙齒敏感等癥狀，一般在數(shù)天內(nèi)會(huì)自行緩解。囑患者保持口腔清潔，按醫(yī)囑使用含漱液。第一次復(fù)診（術(shù)后1周）患者自述刷牙時(shí)牙齦出血癥狀明顯減輕，牙齦腫脹、疼痛癥狀也有所緩解?？谇粰z查可見牙齦顏色較前變淺，齦緣及齦乳頭的腫脹有所消退，質(zhì)地較前堅(jiān)韌，探診出血明顯減少。再次對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)保持口腔清潔的重要性。檢查患者的刷牙方法是否正確，對(duì)不正確的地方進(jìn)行糾正。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，建議患者繼續(xù)使用氯己定含漱液含漱1周，以鞏固療效。第二次復(fù)診（術(shù)后1個(gè)月）患者牙齦出血癥狀基本消失，牙齦顏色恢復(fù)正常，齦緣菲薄，齦乳頭形態(tài)正常，質(zhì)地堅(jiān)韌，探診無出血。對(duì)患者的口腔衛(wèi)生狀況進(jìn)行評(píng)估，患者口腔衛(wèi)生良好，牙面上僅有少量軟垢附著。再次向患者強(qiáng)調(diào)定期口腔檢查和潔治的重要性，囑患者每半年至一年進(jìn)行一次口腔潔治。治療效果評(píng)估癥狀改善：經(jīng)過治療，患者刷牙或進(jìn)食時(shí)牙齦出血的癥狀完全消失，牙齦腫脹、疼痛癥狀也得到明顯緩解，達(dá)到了預(yù)期的治療效果?？陀^檢查指標(biāo)：牙齦顏色恢復(fù)正常，齦緣及齦乳頭形態(tài)正常，質(zhì)地堅(jiān)韌，探診無出血。X線檢查顯示牙槽骨無進(jìn)一步吸收。這些指標(biāo)表明患者的牙齦炎得到了有效控制。討論牙齦炎是一種常見的口腔疾病，主要由牙菌斑、牙結(jié)石等局部刺激因素引起。該患者由于口腔衛(wèi)生習(xí)慣不良，牙面上長(zhǎng)期堆積菌斑、牙結(jié)石，導(dǎo)致牙齦組織發(fā)生炎癥反應(yīng)。在治療過程中，基礎(chǔ)治療是關(guān)鍵，包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、潔治術(shù)及局部藥物治療。通過口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，提高了患者的口腔保健意識(shí)，使其掌握了正確的口腔清潔方法；潔治術(shù)有效地去除了牙面上的牙結(jié)石和菌斑，消除了局部刺激因素；局部藥物治療則起到了消炎、殺菌的作用，促進(jìn)了牙齦炎癥的消退。在治療過程中，還需要注意與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷，以免誤診。同時(shí)，治療后的