中醫(yī)內(nèi)科學(xué)胸痹病案患者基本信息患者，男性，65歲，退休工人。因反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周入院。患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛部位主要位于心前區(qū)，呈壓榨性疼痛，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，每次發(fā)作持續(xù)35分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀時有發(fā)作，未系統(tǒng)治療。1周前，患者因勞累后上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，每日發(fā)作34次，疼痛程度較前加劇，持續(xù)時間延長至510分鐘，含服硝酸甘油效果欠佳，遂來我院就診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。有吸煙史30年，平均每日20支，已戒煙5年。否認(rèn)糖尿病、高脂血癥等病史。家族中無類似疾病史。入院檢查體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查1.心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10.2mV，T波倒置。2.心臟超聲：左心房、左心室大小正常，室壁運動未見明顯異常，左心室射血分?jǐn)?shù)60%。3.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見明顯異常。肝功能、腎功能、電解質(zhì)正常。血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白I正常。凝血功能正常。中醫(yī)診斷與辨證分析中醫(yī)診斷胸痹（氣虛血瘀證）辨證分析患者年老體衰，正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)。心氣不足，無力推動血液運行，血行不暢，瘀血內(nèi)阻，心脈痹阻，故見胸悶、胸痛；勞則氣耗，故勞累后癥狀加重；氣虛則神疲乏力；舌質(zhì)淡紫，有瘀斑，苔薄白，脈弦澀，均為氣虛血瘀之象。治療過程初期治療方案1.中藥湯劑以益氣活血、通絡(luò)止痛為治法，方選補(bǔ)陽還五湯加減。黃芪30g、當(dāng)歸12g、赤芍12g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、地龍10g、黨參15g、丹參20g、葛根20g、延胡索15g、炙甘草6g。每日1劑，水煎分2次服。2.中成藥口服通心絡(luò)膠囊，每次3粒，每日3次，以益氣活血、通絡(luò)止痛。3.西醫(yī)治療給予阿司匹林腸溶片100mg，每日1次，口服，以抗血小板聚集；阿托伐他汀鈣片20mg，每日1次，口服，以調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；單硝酸異山梨酯緩釋片40mg，每日1次，口服，以擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌供血；硝苯地平緩釋片繼續(xù)規(guī)律服用，控制血壓。初期治療效果及調(diào)整經(jīng)過1周的治療，患者胸悶、胸痛癥狀有所減輕，發(fā)作次數(shù)減少至每日12次，疼痛程度較前緩解，持續(xù)時間縮短至35分鐘。但仍感神疲乏力，活動后氣短。復(fù)查心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低較前減輕，T波倒置稍變淺?？紤]患者氣虛癥狀仍較明顯，在原中藥方基礎(chǔ)上加重黃芪用量至45g，并加用太子參20g以增強(qiáng)補(bǔ)氣之力。繼續(xù)原西醫(yī)治療方案。中期治療及觀察又經(jīng)過2周的治療，患者胸悶、胸痛癥狀明顯緩解，偶有發(fā)作，發(fā)作時疼痛輕微，持續(xù)時間12分鐘。神疲乏力、氣短癥狀較前改善。復(fù)查血脂：總膽固醇5.5mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。心電圖較前進(jìn)一步改善。此時中藥湯劑繼續(xù)服用，適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。黃芪減至30g，黨參減至12g，加強(qiáng)對活血化瘀藥物的觀察，維持原西醫(yī)治療方案。同時，囑患者適當(dāng)進(jìn)行有氧運動，如散步、太極拳等，但要避免過度勞累。后期鞏固治療經(jīng)過1個月的系統(tǒng)治療，患者病情穩(wěn)定，胸悶、胸痛癥狀基本消失，無明顯不適。復(fù)查心電圖基本恢復(fù)正常。此時中藥湯劑改為隔日1劑，鞏固治療。通心絡(luò)膠囊繼續(xù)服用，逐漸減少劑量至每次2粒，每日3次。西醫(yī)治療方面，根據(jù)血壓、血脂情況，調(diào)整硝苯地平緩釋片和阿托伐他汀鈣片的劑量。病情觀察與分析癥狀觀察在整個治療過程中，密切觀察患者胸悶、胸痛的發(fā)作次數(shù)、疼痛程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素等。隨著治療的進(jìn)行，患者癥狀逐漸減輕，發(fā)作次數(shù)減少，疼痛程度緩解，持續(xù)時間縮短，說明治療方案有效。同時，注意觀察患者的全身癥狀，如神疲乏力、氣短等氣虛癥狀的改善情況。體征觀察定期監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，確保生命體征平穩(wěn)。觀察心臟聽診情況，注意有無新的雜音出現(xiàn)。觀察雙下肢有無水腫，以判斷心功能情況。實驗室檢查觀察定期復(fù)查心電圖，觀察ST段、T波的變化，了解心肌缺血的改善情況。復(fù)查血脂、心肌酶譜等指標(biāo)，評估調(diào)脂治療的效果及心肌損傷情況。討論與體會中醫(yī)理論在胸痹治療中的應(yīng)用胸痹的發(fā)生與正氣虧虛、痰濁、瘀血等因素密切相關(guān)。本患者屬氣虛血瘀證，治療以益氣活血為基本原則。補(bǔ)陽還五湯是治療氣虛血瘀證的經(jīng)典方劑，方中黃芪大補(bǔ)元氣，使氣旺以促血行；當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)；黨參增強(qiáng)補(bǔ)氣之力；丹參、葛根活血化瘀、通絡(luò)止痛；延胡索理氣止痛。諸藥合用，共奏益氣活血、通絡(luò)止痛之功。中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢在治療胸痹方面，中西醫(yī)結(jié)合具有明顯的優(yōu)勢。西醫(yī)的抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀動脈等治療方法，可以迅速改善心肌供血，預(yù)防心血管事件的發(fā)生。中醫(yī)中藥則可以從整體出發(fā)，調(diào)整人體的臟腑功能，改善患者的癥狀和體質(zhì)，提高生活質(zhì)量。兩者結(jié)合，相輔相成，提高了治療效果。治療過程中的注意事項1.用藥劑量調(diào)整在治療過程中，要根據(jù)患者的癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果，及時調(diào)整中藥和西藥的劑量。如患者氣虛癥狀明顯時，可適當(dāng)增加補(bǔ)氣藥物的劑量；血脂控制良好時，可適當(dāng)減少調(diào)脂藥物的劑量。2.飲食調(diào)護(hù)囑患者飲食清淡，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。多吃蔬菜水果，保持大便通暢。3.情志調(diào)節(jié)胸痹患者往往情緒緊張、焦慮，不良情緒可誘發(fā)或加重病情。因此，要關(guān)心患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，讓患者保持心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。出院后隨訪與康復(fù)指導(dǎo)出院后隨訪患者出院后，定期進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括詢問患者的癥狀、體征，復(fù)查心電圖、血脂等指標(biāo)，了解病情的變化情況。隨訪時間為出院后1個月、3個月、6個月?？祻?fù)指導(dǎo)1.生活方式指導(dǎo)囑患者保持規(guī)律的生活作息，避免熬夜。適當(dāng)進(jìn)行有氧運動，如散步、太極拳、慢跑等，但要注意運動強(qiáng)度和時間，避免過度勞累。戒煙限酒，保持心情舒暢。2.飲食指導(dǎo)繼續(xù)保持飲食清淡，控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜水果、全谷類食物等。3.用藥指導(dǎo)囑患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不得自行增減藥物劑量或停藥。告知患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項，如服用阿司匹林腸溶片可能會引起胃腸道不適、出血等不良反應(yīng)，服用阿托伐他汀鈣片可能會引起肝功能損害、肌肉疼痛等不良反應(yīng)。如出現(xiàn)不適癥狀，及時就醫(yī)?？偨Y(jié)本病例是一例典型的胸痹（氣虛血瘀證）患者，通過采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，以益氣活血、通絡(luò)止痛為治法，給予中藥湯劑、中成藥及西醫(yī)常規(guī)治療，取得了較好的