腦出血偏癱患者康復(fù)病歷范本---腦出血偏癱患者康復(fù)病歷患者基本信息*姓名：張三*性別：男*出生年月：X年X月*民族：漢*婚姻狀況：已婚*職業(yè)：退休*籍貫/現(xiàn)住址：（略）*入院日期：X年X月X日*病史陳述者：患者本人及家屬（可靠）*記錄日期：X年X月X日一、主訴腦出血后左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)不清X月余。二、現(xiàn)病史患者于X月余前（具體日期可記為X年X月X日左右），在情緒激動(dòng)（或安靜狀態(tài)下，根據(jù)實(shí)際情況填寫）時(shí)突然出現(xiàn)頭痛、頭暈，隨即摔倒，左側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)法站立，伴言語(yǔ)含糊不清，口角向右歪斜，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙及抽搐。家屬急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約XXml，此處因要求避免四位以上數(shù)字，實(shí)際記錄時(shí)填寫具體數(shù)值，此處可描述為“中等量”或“少量”）。診斷為“急性腦出血”，予脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓及對(duì)癥支持治療（具體用藥及治療措施可簡(jiǎn)略提及）?；颊卟∏橹饾u穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，但遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語(yǔ)不清。為求進(jìn)一步康復(fù)治療，今日轉(zhuǎn)入我院。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠尚可，大小便基本正常（或根據(jù)實(shí)際情況描述，如“偶有尿失禁”），體重?zé)o明顯變化。三、既往史*高血壓病史：XX年，最高血壓XX/XXmmHg（此處用“較高”、“控制不佳”等描述代替具體數(shù)值），平素口服“XX降壓藥”（如“硝苯地平緩釋片”），血壓控制情況（如“尚可”、“欠佳”）。*糖尿病史：（有/無(wú)），如有，患病XX年，治療及控制情況。*腦血管病史：（有/無(wú)），如有，具體描述。*其他重要疾病史：（如冠心病、高脂血癥等，如有需詳細(xì)描述）。*手術(shù)史、外傷史：（有/無(wú)），如有需詳細(xì)描述。*輸血史：（有/無(wú)）。*過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史（或具體描述過(guò)敏原）。四、個(gè)人史及家族史*個(gè)人史：生于原籍，久居本地。有無(wú)吸煙、飲酒史（如有，描述年限及量）。有無(wú)冶游史。職業(yè)及工作環(huán)境有無(wú)特殊。*婚育史：（根據(jù)患者情況填寫）。*家族史：父母、兄弟姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病史，有無(wú)遺傳病史。五、體格檢查*一般情況：體溫：XX℃，脈搏：XX次/分，呼吸：XX次/分，血壓：XX/XXmmHg（均用“正?！薄ⅰ捌摺钡让枋龌蚓唧w數(shù)值，注意血壓是否達(dá)標(biāo)）。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位（或被動(dòng)體位），查體合作。*皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。*頭頸部：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約X.Xmm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。*胸部：胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。*心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)X.Xcm，心界不大，心率XX次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。*腹部：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。*脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)度可。（重點(diǎn)見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查）*神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查：*意識(shí)狀態(tài)：清醒，GCS評(píng)分：E4V5M6=15分。*精神狀態(tài)：定向力、記憶力、計(jì)算力、理解力基本正常（或根據(jù)實(shí)際情況描述）。*言語(yǔ)功能：言語(yǔ)欠清晰，可簡(jiǎn)單對(duì)答，存在（運(yùn)動(dòng)性/感覺(jué)性/混合性）失語(yǔ)（根據(jù)實(shí)際情況判斷），構(gòu)音障礙。*顱神經(jīng)：*嗅神經(jīng)：粗測(cè)正常。*視神經(jīng)：視力粗測(cè)可，視野無(wú)明顯缺損。眼底：視乳頭邊界清，A:V=1:2，無(wú)水腫、出血。*動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)：雙側(cè)眼瞼無(wú)下垂，眼球各方向運(yùn)動(dòng)可，無(wú)復(fù)視及眼震。*三叉神經(jīng)：面部感覺(jué)對(duì)稱，咀嚼肌力量可，角膜反射存在。*面神經(jīng)：左側(cè)額紋變淺，左眼閉目無(wú)力，左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角向右偏斜。*聽(tīng)神經(jīng)：粗測(cè)聽(tīng)力正常。*舌咽、迷走神經(jīng)：吞咽反射存在（或減弱），懸雍垂居中（或偏斜），發(fā)音無(wú)明顯嘶啞。*副神經(jīng)：雙側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌力量可。*舌下神經(jīng)：伸舌左偏（或居中），舌肌無(wú)明顯萎縮及纖顫。*運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：*肌力：左上肢：肩X級(jí)，肘X級(jí)，腕X級(jí)，手X級(jí)；左下肢：髖X級(jí)，膝X級(jí)，踝X級(jí)，足趾X級(jí)。（用0-5級(jí)肌力分級(jí)法，如“左上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端1級(jí)；左下肢近端2級(jí)，遠(yuǎn)端1級(jí)”）*肌張力：左側(cè)肢體肌張力增高（或降低），Ashworth分級(jí)：左上肢X級(jí)，左下肢X級(jí)。*關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左側(cè)肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度（可，或因肌張力異常/疼痛而受限，具體描述）。右側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常。*共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)（左側(cè)因無(wú)力無(wú)法完成）。*姿勢(shì)與步態(tài)：臥位姿勢(shì)可，翻身需輔助。坐位平衡X級(jí)（如“不能維持坐位平衡”或“輔助下可維持坐位平衡”）。站立不能（或需大量輔助），步行不能。*感覺(jué)系統(tǒng)：左側(cè)肢體（痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、深感覺(jué)）減退（或消失、過(guò)敏），右側(cè)正常（或?qū)ΨQ）。*反射：*深反射：左側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射（活躍/亢進(jìn)/減弱/消失）；右側(cè)正常。*病理反射：左側(cè)Babinski征（+），Chaddock征（+）（或根據(jù)實(shí)際情況填寫）；右側(cè)（-）。*腦膜刺激征：頸軟，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。六、輔助檢查*頭顱CT（外院，X年X月X日）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（具體描述血腫大小、密度、占位效應(yīng)等）。*頭顱MRI+MRA（如近期有做，描述結(jié)果）：（如：右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶形成，腦內(nèi)少許缺血灶，顱內(nèi)動(dòng)脈硬化改變等）。*血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血：（入院時(shí)結(jié)果，大致正?；虍惓ｍ?xiàng)描述）。*生化全項(xiàng)：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等（描述異常項(xiàng)，如“血糖偏高”、“血脂異常”）。*凝血功能：（如正?；虍惓＃?心電圖：（如竇性心律，大致正常心電圖或ST-T改變等）。*其他：（如胸片、超聲等，根據(jù)入院檢查項(xiàng)目描述）。七、康復(fù)評(píng)估（重點(diǎn)）*功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）：（填寫具體評(píng)分，如XX分，屬于X級(jí)依賴）。*運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：*Brunnstrom分期：左上肢：X期，左手：X期，左下肢：X期。*肌力（MMT）：同前體格檢查。*肌張力（Ashworth）：同前體格檢查。*平衡功能評(píng)估：Berg平衡量表（BBS）評(píng)分：X分，提示平衡功能（差/中等/良好）。*步行能力評(píng)估：Holden步行功能分級(jí)：X級(jí)。6分鐘步行試驗(yàn)：無(wú)法完成。*日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估：Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分：X分，提示（重度/中度/輕度）依賴。*吞咽功能評(píng)估：洼田飲水試驗(yàn)：X級(jí)，（正常/可疑/存在吞咽障礙，程度描述）。*言語(yǔ)功能評(píng)估：（根據(jù)實(shí)際情況選擇合適量表，如ABC、WAB等，描述言語(yǔ)障礙類型及程度）。*認(rèn)知功能評(píng)估：（如MMSE評(píng)分：X分，提示認(rèn)知功能狀態(tài)）。*感覺(jué)功能評(píng)估：（同前，詳細(xì)描述感覺(jué)缺失或異常的范圍和程度）。*疼痛評(píng)估：VAS評(píng)分：靜息時(shí)X分，活動(dòng)時(shí)X分（如有疼痛）。*心理社會(huì)評(píng)估：存在焦慮/抑郁情緒（或情緒尚穩(wěn)定），社會(huì)支持系統(tǒng)（良好/一般/差）。*并發(fā)癥評(píng)估：目前有無(wú)壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、肩手綜合征等（如有需詳細(xì)描述）。八、診斷1.主要診斷：腦出血后遺癥（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）*左側(cè)肢體偏癱*（運(yùn)動(dòng)性/感覺(jué)性/混合性）失語(yǔ)（或構(gòu)音障礙）2.其他診斷/合并癥：*高血壓病X級(jí)（很高危組）*2型糖尿?。ㄈ缬校?血脂異常（如有）*（其他并存疾病）九、康復(fù)目標(biāo)*短期目標(biāo)（入院X周內(nèi)）：*患者左側(cè)肢體肌張力控制在AshworthX級(jí)以內(nèi)。*左上肢肌力提高X級(jí)，左下肢肌力提高X級(jí)。*患者可獨(dú)立完成床上翻身、坐起。*患者坐位平衡達(dá)到X級(jí)。*可輔助下站立X分鐘。*言語(yǔ)清晰度有所改善，可完成短句表達(dá)。*ADL評(píng)分（BI或FIM）提高X分。*長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)或X月內(nèi)）：*患者可（輔助下/獨(dú)立）行走。*基本日常生活活動(dòng)（如穿衣、洗漱、進(jìn)食）可（輔助下/獨(dú)立）完成。*言語(yǔ)功能顯著改善，能進(jìn)行日常交流。*預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，盡可能回歸家庭和社會(huì)。十、康復(fù)計(jì)劃與治療措施1.物理治療（PT）：*運(yùn)動(dòng)療法：良肢位擺放，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（預(yù)防攣縮），肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，肌張力控制訓(xùn)練（如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)等），平衡功能訓(xùn)練（從坐位到立位），轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（床-輪椅），步態(tài)訓(xùn)練（根據(jù)恢復(fù)情況逐步進(jìn)行）。*物理因子治療：如氣壓治療（預(yù)防深靜脈血栓），神經(jīng)肌肉電刺激（促進(jìn)肌力恢復(fù)），溫?zé)岑煼ǎň徑饧’d攣、疼痛），生物反饋治療等。2.作業(yè)治療（OT）：*ADL訓(xùn)練：穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等。*手功能訓(xùn)練：抓握、釋放、精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練。*認(rèn)知知覺(jué)功能訓(xùn)練（如存在認(rèn)知障礙）。*輔助器具適配與使用指導(dǎo)（如輪椅、助行器、矯形器）。3.言語(yǔ)治療（ST）：*針對(duì)失語(yǔ)類型進(jìn)行命名、聽(tīng)理解、閱讀理解、表達(dá)等訓(xùn)練。*構(gòu)音障礙訓(xùn)練：發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、韻律訓(xùn)練。*吞咽功能訓(xùn)練（如存在吞咽障礙）：冰刺激、球囊擴(kuò)張、吞咽姿勢(shì)調(diào)整、攝食訓(xùn)練等。4.心理治療：必要時(shí)進(jìn)行心理咨詢與疏導(dǎo)，幫助患者及家屬建立康復(fù)信心，緩解焦慮抑郁情緒。5.康復(fù)工程：評(píng)估并制作/適配必要的矯形器（如踝足矯形器AFO）。6.藥物治療：*控制基礎(chǔ)?。豪^續(xù)規(guī)律服用降壓藥、降糖藥、調(diào)脂藥，監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂。*改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：（如胞磷膽堿、奧拉西坦等，根據(jù)病情選用）。*對(duì)癥治療：如肌痙攣明顯可考慮使用肌松劑（需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益比），如有疼痛可適當(dāng)止痛，有抑郁焦慮可酌情使用抗抑郁焦慮藥物。7.健康教育：向患者及家屬普及疾病知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練方法、家庭護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥預(yù)防、安全注意事項(xiàng)等。8.營(yíng)養(yǎng)支持：保證充足營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食，如有吞咽困難給予相應(yīng)飲食指導(dǎo)或鼻飼（根據(jù)評(píng)估結(jié)果）。9.中醫(yī)康復(fù)治療：（如針灸、推拿按摩，可根據(jù)醫(yī)院特色和患者意愿選擇）。十一、康復(fù)治療過(guò)程記錄（范例-第一周）*X月X日（入院第1天）：完成入院評(píng)估，制定初步康復(fù)計(jì)劃。予良肢位擺放指導(dǎo)，左側(cè)肢體被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓。*X月X日（入院第3天）：患者生命體征平穩(wěn)。左側(cè)肢體肌張力較前略有增高（Ashworth左上肢X級(jí)，左下肢X級(jí)）。繼續(xù)PT：增加左側(cè)肢體主動(dòng)輔助訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練（輔助下可維持坐位X分鐘）。OT：進(jìn)行簡(jiǎn)單的健手ADL訓(xùn)練。ST：開(kāi)始進(jìn)行發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及簡(jiǎn)單口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練?；颊咔榫w略顯焦慮，已進(jìn)行心理疏導(dǎo)。*X月X日（入院第7天）：患者左側(cè)肢體肌張力較前改善。左上肢近端肌力提高至X級(jí)，可輔助下進(jìn)行小范圍肩前屈。左下肢髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度增加。坐位平衡達(dá)到X級(jí)（可獨(dú)立維持坐位X分鐘）。可在輔助下從床上坐起。ADL評(píng)分較入院時(shí)提高X分。言語(yǔ)清晰度略有改善。繼續(xù)當(dāng)前康復(fù)方案，調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。(后續(xù)每周或每階段均應(yīng)詳細(xì)記錄康復(fù)治療內(nèi)容、患者反應(yīng)、功能進(jìn)步情況、并發(fā)癥情況及方案調(diào)整等)十二、階段康復(fù)總結(jié)與調(diào)整*（每X周或出院前進(jìn)行）*當(dāng)前功能狀況：詳細(xì)描述各功能領(lǐng)域的進(jìn)步，與入院時(shí)或上一階段比較。*已達(dá)到的短期目標(biāo)：列出已完成的短期目標(biāo)。*未達(dá)到的目標(biāo)及原因分析：分析未完成目標(biāo)的可能原因（如患者配合度、病情復(fù)雜程度、合并癥等）。*康復(fù)治療效果評(píng)價(jià)：總體評(píng)價(jià)康復(fù)效果（顯著/良好/一般/欠佳）。*下一步康復(fù)計(jì)劃調(diào)整：根據(jù)當(dāng)前狀況，調(diào)整下一階段康復(fù)目標(biāo)和治療方案。十三、出院記錄與指導(dǎo)*出院時(shí)情況：詳細(xì)總結(jié)患者出院時(shí)的各項(xiàng)功能狀況，包括肌力、肌張力、平衡、步行能力、ADL能力、言語(yǔ)吞咽功能等。FIM/BI評(píng)分。*出院診斷：同前。*出院醫(yī)囑：*藥物治療：