臨床病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)試題病歷，作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，不僅是患者診療過(guò)程的客觀反映，更是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全乃至醫(yī)患溝通的重要載體。規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書(shū)寫(xiě)病歷，是每一位臨床醫(yī)師必備的基本功，也是保障醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研的基石。為檢驗(yàn)臨床醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的掌握程度，特編撰以下試題，以期共同學(xué)習(xí)，共同提高。一、單項(xiàng)選擇題(每題只有一個(gè)正確答案)1.關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.內(nèi)容真實(shí)完整B.字跡清晰可辨C.可適當(dāng)進(jìn)行主觀臆斷，以完善病情描述D.記錄及時(shí)準(zhǔn)確2.入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.4小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)3.首次病程記錄的完成時(shí)限為患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)？A.4小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)4.關(guān)于上級(jí)醫(yī)師查房記錄，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成B.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄可根據(jù)病情需要及時(shí)完成C.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)需記錄查房醫(yī)師的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)D.應(yīng)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情的分析、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等5.病歷中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，正確的處理方法是？A.用涂改液覆蓋后重寫(xiě)B(tài).用刀片刮去原字跡后重寫(xiě)C.在錯(cuò)字上劃雙線，然后在其上方或鄰近空白處書(shū)寫(xiě)正確內(nèi)容，并簽名和注明修改日期D.將整頁(yè)作廢重寫(xiě)二、多項(xiàng)選擇題(每題有多個(gè)正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分)1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則包括：A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整F.規(guī)范2.入院記錄中，關(guān)于患者基本情況的記錄，應(yīng)包括：A.姓名、性別、年齡B.民族、婚姻狀況、職業(yè)C.出生地、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話D.入院日期和時(shí)間、記錄日期和時(shí)間E.病史陳述者及可靠程度3.病程記錄的主要內(nèi)容應(yīng)包括：A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及其分析C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)和指示D.診療操作記錄E.醫(yī)囑更改及理由F.向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)4.手術(shù)記錄應(yīng)由誰(shuí)在術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.手術(shù)者B.第一助手C.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)D.術(shù)后即刻E.術(shù)后6小時(shí)內(nèi)5.出院記錄（或死亡記錄）應(yīng)包括的主要內(nèi)容有：A.入院日期、出院（或死亡）日期B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過(guò)、出院診斷（或死亡診斷）D.出院醫(yī)囑（包括用藥、康復(fù)、復(fù)診等）E.死亡原因、死亡時(shí)間（如為死亡記錄）三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”在病歷書(shū)寫(xiě)中的具體含義。2.什么是“首次病程記錄”？其核心內(nèi)容包括哪些？3.病歷中出現(xiàn)錯(cuò)字或需修改時(shí)，應(yīng)遵循哪些規(guī)范？4.簡(jiǎn)述知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求和簽署原則。四、案例分析題背景：患者張某，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。值班醫(yī)師王某接診后，為其進(jìn)行了心電圖檢查，并給予了吸氧、阿司匹林嚼服等處理。因病情危急，需緊急行PCI術(shù)。請(qǐng)指出在以下場(chǎng)景中，病歷書(shū)寫(xiě)可能存在的問(wèn)題或不規(guī)范之處，并說(shuō)明理由。1.醫(yī)師王某在搶救結(jié)束后，因過(guò)于疲憊，于次日上午才補(bǔ)記搶救記錄。2.為爭(zhēng)取時(shí)間，PCI術(shù)同意書(shū)由患者的朋友簽署，當(dāng)時(shí)患者意識(shí)清楚但因胸痛劇烈無(wú)法簽字。3.術(shù)后病程記錄中，僅記錄“手術(shù)順利，安返病房”，未詳細(xì)描述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中所見(jiàn)、使用器械、患者術(shù)中情況等。4.患者住院期間，主治醫(yī)師李某每周查房一次，每次查房記錄均為“患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)目前治療”。---參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（供考官使用）一、單項(xiàng)選擇題1.C(解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)避免主觀臆斷，如實(shí)記錄。)2.D3.B4.C(解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須記錄查房醫(yī)師的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。)5.C二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D,E,F2.A,B,C,D,E3.A,B,C,D,E,F4.A,C(解析：手術(shù)記錄原則上應(yīng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但必須有手術(shù)者審閱簽名。)5.A,B,C,D,E三、簡(jiǎn)答題(根據(jù)回答的完整性和準(zhǔn)確性酌情給分)1.客觀：如實(shí)反映病情和診療經(jīng)過(guò)，避免個(gè)人主觀判斷和推測(cè)。真實(shí)：記錄的內(nèi)容必須是實(shí)際發(fā)生的，不得虛構(gòu)、偽造。準(zhǔn)確：數(shù)據(jù)、時(shí)間、劑量、部位等必須精確無(wú)誤，術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范。及時(shí)：各項(xiàng)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，不得拖延。完整：記錄內(nèi)容應(yīng)全面，不遺漏重要信息。規(guī)范：遵循統(tǒng)一的格式、術(shù)語(yǔ)和書(shū)寫(xiě)要求。（每點(diǎn)1分，共6分）2.首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（2分）核心內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃。（3分，每點(diǎn)1分）3.病歷中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，然后在其上方或鄰近空白處書(shū)寫(xiě)正確內(nèi)容，并注明修改日期，由修改人簽名。（2分）不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（1分）上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷資料，也應(yīng)遵循上述原則，并注明修改日期，簽名。（1分）4.知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)要求：內(nèi)容應(yīng)包括病情介紹、診療方案（包括替代方案）、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥、患者的權(quán)利和義務(wù)等。（2分）簽署原則：必須是患者本人自主意愿的表達(dá)；意識(shí)清楚、有完全民事行為能力的患者應(yīng)由本人簽署；無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力者，由其法定代理人簽署；緊急情況下，若無(wú)法取得患者或其法定代理人同意，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施，但應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（3分）四、案例分析題(每小題5分，指出問(wèn)題2分，說(shuō)明理由3分)1.問(wèn)題：搶救記錄補(bǔ)記時(shí)間不及時(shí)。（2分）理由：根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。醫(yī)師王某次日上午補(bǔ)記，遠(yuǎn)超6小時(shí)時(shí)限。（3分）2.問(wèn)題：知情同意書(shū)簽署不規(guī)范。（2分）理由：患者意識(shí)清楚，雖然胸痛劇烈，但仍具備完全民事行為能力，原則上應(yīng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。在患者無(wú)法簽字的情況下，應(yīng)優(yōu)先尋找其法定近親屬（配偶、父母、子女等）簽署，而非朋友。如情況緊急且無(wú)法聯(lián)系到法定近親屬，需按相關(guān)規(guī)定上報(bào)并記錄。（3分）3.問(wèn)題：術(shù)后病程記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，未達(dá)到規(guī)范要求。（2分）理由：手術(shù)記錄（或術(shù)后首次病程記錄）應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)者、助手、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中所見(jiàn)、病變切除范圍、使用器械、術(shù)中生命體征、出血量、補(bǔ)液量、尿量、有無(wú)輸血、術(shù)后診斷、術(shù)后處理措施及患者去向等。僅記錄“手術(shù)順利，安返病房”遠(yuǎn)不能滿足完整性和準(zhǔn)確性要求。（3分）4.問(wèn)題：上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)略，缺乏分析和指導(dǎo)意義。（2分）理由：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括對(duì)患者當(dāng)前病情的分析、診斷的修正或確認(rèn)、治療方案的調(diào)整及依據(jù)、下一步診療計(jì)劃、需要注意的事項(xiàng)等。簡(jiǎn)單記錄“病情穩(wěn)定，繼續(xù)目前治療”未能體現(xiàn)