2025年醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理考試題庫解析析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，下列哪項行為不屬于欺詐騙保的范疇？（）A.醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務，騙取醫(yī)保費用B.參保人員偽造病歷資料，騙取醫(yī)保待遇C.醫(yī)療機構(gòu)為套取藥品利潤，將目錄內(nèi)藥品更換為目錄外費用更高的同類藥品D.醫(yī)療機構(gòu)因系統(tǒng)故障導致患者費用錯記，經(jīng)核實后主動更正2.在DRG/DIP支付方式改革下，定點醫(yī)療機構(gòu)需要更加關(guān)注（）。A.單純的醫(yī)療服務量增長B.單位服務量的成本控制C.任意藥品的利潤空間D.患者的門診次數(shù)3.定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的定點服務協(xié)議，其核心法律效力體現(xiàn)在（）。A.為醫(yī)療機構(gòu)提供了進入醫(yī)保市場的唯一途徑B.明確了雙方在醫(yī)保服務管理中的權(quán)利和義務C.規(guī)定了醫(yī)?；鸬慕^對收支比例D.免除了醫(yī)療機構(gòu)的部分法律責任4.處方管理中，“串換藥品”行為通常指（）。A.開具處方時，藥品名稱書寫不規(guī)范B.將目錄內(nèi)藥品冒充目錄外藥品開具C.處方未按規(guī)定簽字或蓋章D.處方單據(jù)丟失5.醫(yī)保信息系統(tǒng)需要支持的功能不包括（）。A.參保人員身份實時校驗B.醫(yī)療服務項目與目錄的匹配校驗C.手工錄入費用的修改權(quán)限管理D.定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為的智能監(jiān)控預警6.個人賬戶資金主要用于支付（）。A.住院費用中的自付部分B.掛號費、診療費等門診費用C.購買商業(yè)保險的保費D.醫(yī)療機構(gòu)的基本建設費用7.異地就醫(yī)直接結(jié)算主要適用于（）。A.定點醫(yī)療機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診B.參保人員因公出差期間的門診就醫(yī)C.參保人員因治療需要跨省就醫(yī)D.參保人員在本地社區(qū)衛(wèi)生服務中心的常見病就醫(yī)8.定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算時，屬于“分解住院”行為的是（）。A.患者因病情需要，在符合規(guī)定的情況下辦理了再次入院B.將一個住院期間應完成的診療項目，通過多次辦理出院、再入院的方式分別結(jié)算C.患者因病情好轉(zhuǎn)，提前辦理出院手續(xù)D.因醫(yī)院原因?qū)е禄颊咧型巨D(zhuǎn)院，分段結(jié)算費用9.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查，檢查比例原則上不超過上一年度服務量或費用總額的（）。A.1%B.3%C.5%D.10%10.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理部門的主要職責不包括（）。A.負責醫(yī)保政策在本機構(gòu)的宣貫和培訓B.審核醫(yī)保費用的合規(guī)性C.代表醫(yī)保部門處理對外事務D.監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂们闆r二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.定點醫(yī)療機構(gòu)可以隨意調(diào)整醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的零售價格。（）2.在DRG支付方式下，醫(yī)療機構(gòu)收入主要取決于住院天數(shù)和使用的資源數(shù)量。（）3.定點醫(yī)療機構(gòu)必須使用醫(yī)保部門指定的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。（）4.參保人員使用個人賬戶資金支付門診費用時，定點醫(yī)療機構(gòu)不得收取任何附加費用。（）5.醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)保政策理解偏差導致的違規(guī)行為，可以免除相應的法律責任。（）6.醫(yī)保飛行檢查通常是指醫(yī)保部門組織的專項飛行檢查小組，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行的突擊檢查。（）7.處方管理辦法要求，所有藥品必須使用規(guī)范的商品名開具。（）8.定點醫(yī)療機構(gòu)因管理不善，導致醫(yī)保基金流失，相關(guān)負責人可能承擔行政甚至刑事責任。（）9.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有類型的欺詐騙保行為。（）10.醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保部門提出的整改要求，可以無理由拒絕執(zhí)行。（）三、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在入院管理方面需要遵守的主要醫(yī)保規(guī)定。2.請列舉至少三種常見的定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保行為，并簡述其表現(xiàn)形式。3.定點醫(yī)療機構(gòu)如何有效落實醫(yī)保政策宣傳告知義務？4.簡述DRG/DIP支付方式改革對定點醫(yī)療機構(gòu)管理提出的新要求。5.針對醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)反饋的異常交易預警，定點醫(yī)療機構(gòu)應如何核查和處理？四、論述題結(jié)合當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點，論述定點醫(yī)療機構(gòu)應如何建立健全內(nèi)部風險防控體系，以防范欺詐騙保行為的發(fā)生。試卷答案一、選擇題1.D*解析思路：選項A、B、C均屬于典型的欺詐騙保行為。選項D描述的是因客觀原因?qū)е碌馁M用錯記，并在核實后主動更正，雖然存在管理問題，但主觀上沒有故意騙取醫(yī)保基金的目的，不屬于欺詐騙保范疇。2.B*解析思路：DRG/DIP支付方式改革的核心是按病種或診斷相關(guān)分組/病種分值付費，改變了過去按項目付費的方式。這使得醫(yī)療機構(gòu)的收入與其提供服務的效率和質(zhì)量（單位服務量的成本控制）更加相關(guān)，而非單純的服務量或費用總額。醫(yī)療機構(gòu)需要控制成本，提高效率才能維持合理收入。3.B*解析思路：定點服務協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間簽訂的具有法律效力的合同，明確了雙方在服務范圍、費用結(jié)算、質(zhì)量管理、違約責任等方面的權(quán)利和義務，是規(guī)范雙方行為、保障醫(yī)保基金安全運行的基礎。4.B*解析思路：“串換藥品”是指醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供服務時，開具的藥品與實際使用的藥品不一致，特別是將目錄內(nèi)藥品冒充目錄外費用更高的藥品來獲取更多報銷或利潤，是常見的欺詐騙保行為。選項A是書寫不規(guī)范，C是處方簽名問題，D是單據(jù)丟失，均不屬于“串換藥品”。5.C*解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)需實現(xiàn)身份校驗、目錄匹配、費用結(jié)算、監(jiān)控預警等功能。手工錄入費用的修改權(quán)限管理屬于內(nèi)部財務管理范疇，應由醫(yī)療機構(gòu)自行規(guī)定，并非醫(yī)保信息系統(tǒng)必須強制支持的功能，且可能存在監(jiān)管風險。6.B*解析思路：根據(jù)國家規(guī)定，個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的門診費用，以及住院費用中個人自付部分等。選項A、C、D所述用途均不符合個人賬戶資金的使用范圍。7.C*解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算政策旨在解決參保人員跨省異地就醫(yī)的報銷難題，方便參保人員到外地就醫(yī)時能夠享受與本地相似的醫(yī)保待遇。選項A是轉(zhuǎn)診，B是短期出差，D是本地就醫(yī)，均不屬于異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要適用范圍。8.B*解析思路：分解住院是指將一個患者本可以一次性完成的住院治療，通過人為制造多次出院、再入院的方式，將其拆分成多個住院周期進行結(jié)算，以獲取多個住院費用的報銷，屬于騙取醫(yī)?；鸬男袨?。選項A是正常轉(zhuǎn)院，C是提前出院，D是中途轉(zhuǎn)院，均符合規(guī)定。9.C*解析思路：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查的比例原則上不超過上一年度服務量或費用總額的5%。這是對檢查范圍的一種比例限制。10.C*解析思路：醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理部門負責醫(yī)保政策的落實、費用管理、內(nèi)部培訓、自查自糾等。選項C，“代表醫(yī)保部門處理對外事務”通常由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責，定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部部門主要是對內(nèi)管理和執(zhí)行。二、判斷題1.錯誤*解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品價格通常有指導價或參考價，定點醫(yī)療機構(gòu)在銷售目錄內(nèi)藥品時，價格需遵循相關(guān)規(guī)定，不能隨意調(diào)整。2.錯誤*解析思路：DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機構(gòu)的收入與其提供的醫(yī)療服務是否符合診斷相關(guān)分組/病種分值，以及藥品、耗材的使用是否符合標準緊密相關(guān)，而非簡單地取決于住院天數(shù)和資源數(shù)量。3.正確*解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)必須使用醫(yī)保部門指定的或核準的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，以確保費用結(jié)算的規(guī)范性和數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏蚀_性。4.正確*解析思路：個人賬戶資金是參保人員個人所有的資金，用于支付門診等小額費用。定點醫(yī)療機構(gòu)在收取個人賬戶資金時，不得額外收取其他任何費用，確?；颊哔M用透明。5.錯誤*解析思路：即使醫(yī)療機構(gòu)因政策理解偏差導致違規(guī)，也需承擔相應的管理責任。如果情節(jié)嚴重，構(gòu)成欺詐騙保，仍可能承擔法律責任。6.正確*解析思路：醫(yī)保飛行檢查是指由醫(yī)保部門組織的、不預先通知的、通常由多部門人員組成的檢查組，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行的突擊檢查，旨在加強基金監(jiān)管。7.錯誤*解析思路：處方管理辦法規(guī)定，藥品名稱應使用規(guī)范名稱。但中藥飲片可以按照國家標準或習慣用法使用名稱，并非所有藥品都必須使用商品名。8.正確*解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)及其負責人、相關(guān)醫(yī)務人員如果因管理不善或故意行為導致醫(yī)?；鹆魇?，構(gòu)成犯罪的，將依法追究刑事責任；即使不構(gòu)成犯罪，也可能面臨行政處罰。9.錯誤*解析思路：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)雖然能識別大量規(guī)則化、模式化的違規(guī)行為，但無法識別所有欺詐行為，尤其是涉及主觀故意、情節(jié)復雜或利用系統(tǒng)漏洞的新型欺詐手段。10.錯誤*解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保部門提出的整改要求，必須認真對待并按要求執(zhí)行，否則將可能面臨處罰措施。三、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在入院管理方面需要遵守的主要醫(yī)保規(guī)定包括：嚴格執(zhí)行入院登記制度，核對患者身份信息；按照規(guī)定進行醫(yī)保資格審核；明確告知患者醫(yī)保政策，特別是住院費用支付政策、個人負擔比例等；規(guī)范使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進行入院信息錄入；做好入院診療相關(guān)檢查的醫(yī)保項目申報工作；配合醫(yī)保部門進行入院審核或檢查等。2.常見的定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保行為及其表現(xiàn)形式有：*虛構(gòu)醫(yī)療服務或費用：偽造病歷、處方、費用單據(jù)等，虛構(gòu)患者診療過程或服務項目來騙取醫(yī)?；?。*串換藥品/耗材：將目錄外藥品/耗材冒充目錄內(nèi)藥品/耗材使用，或?qū)⒌蛢r藥品/耗材冒充高價藥品/耗材開具。*分解住院：將一個住院期間可以完成的治療，通過辦理出院、再入院等方式拆分成多次住院進行結(jié)算。*過度診療/治療：超出患者病情需要，提供不必要或超出標準的診療服務。*違規(guī)收費：收取醫(yī)保基金支付范圍外的費用，或超出規(guī)定標準收費。*套取藥品/耗材：利用虛假需求或關(guān)聯(lián)交易等手段，套取目錄內(nèi)藥品/耗材。3.定點醫(yī)療機構(gòu)有效落實醫(yī)保政策宣傳告知義務的方式包括：在醒目位置設置醫(yī)保政策宣傳欄；利用院內(nèi)電子屏、公告板等滾動播放醫(yī)保政策信息；在患者就診、住院、出院等環(huán)節(jié)，通過窗口工作人員、醫(yī)保辦人員等方式進行口頭告知；提供醫(yī)保政策宣傳手冊、APP、網(wǎng)站等查詢渠道；定期組織醫(yī)務人員進行醫(yī)保政策培訓，確保信息傳達準確；通過短信、微信公眾號等方式向參保人員推送重要政策變化等。4.DRG/DIP支付方式改革對定點醫(yī)療機構(gòu)管理提出的新要求主要有：加強成本控制意識，提高醫(yī)療服務效率和質(zhì)量，控制單病種費用在標準內(nèi)；熟悉掌握DRG/DIP分組規(guī)則和費率標準，合理制定臨床路徑；優(yōu)化藥品和耗材使用結(jié)構(gòu)，減少不必要的資源消耗；加強病案首頁質(zhì)量管理，確保數(shù)據(jù)填報的準確性和完整性；提升數(shù)據(jù)分析能力，利用數(shù)據(jù)監(jiān)控成本和績效；建立精細化管理模式，從入院、診療到出院各環(huán)節(jié)進行成本效益分析；轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益提升等。5.針對醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)反饋的異常交易預警，定點醫(yī)療機構(gòu)應如何核查和處理：首先，及時接收并整理異常預警信息；其次，組織相關(guān)部門（如醫(yī)務科、護理部、醫(yī)保辦、信息科等）和臨床科室，根據(jù)預警類型和規(guī)則，對涉及的患者記錄、診療行為、費用數(shù)據(jù)進行詳細核查；核查內(nèi)容包括病歷資料、處方、檢查檢驗報告、醫(yī)囑、費用明細等，確認是否存在違規(guī)行為；對于確認違規(guī)的，分析原因，是系統(tǒng)規(guī)則誤報、操作失誤還是故意違規(guī)；根據(jù)核查結(jié)果，按照內(nèi)部規(guī)定和醫(yī)保要求進行處理，如退費、更正記錄、追究相關(guān)人員責任等；對于系統(tǒng)誤報或情況特殊的，準備相關(guān)證據(jù)材料，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行申訴或溝通解釋；最后，將核查處理結(jié)果記錄存檔，并分析原因，舉一反三，加強相關(guān)環(huán)節(jié)的管理，防止類似問題再次發(fā)生。四、論述題結(jié)合當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點，論述定點醫(yī)療機構(gòu)應如何建立健全內(nèi)部風險防控體系，以防范欺詐騙保行為的發(fā)生。定點醫(yī)療機構(gòu)應深刻認識到醫(yī)?；鸨O(jiān)管的嚴肅性和重要性，將防范欺詐騙保作為內(nèi)部風險管理的核心內(nèi)容，構(gòu)建全方位、多層次、系統(tǒng)化的內(nèi)部風險防控體系。首先，要強化組織領(lǐng)導，成立由主要負責人牽頭的醫(yī)保管理領(lǐng)導小組，明確各部門、各科室在醫(yī)保管理中的職責，形成齊抓共管的工作格局。其次，應完善制度建設，根據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策要求，結(jié)合自身實際，制定涵蓋入院管理、診療行為規(guī)范、處方管理、藥品耗材使用、費用審核結(jié)算、信息系統(tǒng)管理、投訴處理等各個環(huán)節(jié)的醫(yī)保管理制度和操作規(guī)范，確保各項工作有章可循。再次，要加強人員培訓，定期組織全院醫(yī)務人員、財務人員、管理人員等進行醫(yī)保政策法規(guī)、管理制度、系統(tǒng)操作等方面的培訓和考核，提高全員的法律意識和合規(guī)操作能力，特別是要加強對新員工、重點崗位人員的培訓。然后，要強化過程監(jiān)控，利用信息化手段，加強對重點環(huán)節(jié)和關(guān)鍵節(jié)點的實時監(jiān)控和預警，例如通過系統(tǒng)校驗藥品目錄