ST段抬高型心肌梗死診斷治療指南匯編引言ST段抬高型心肌梗死（STEMI）作為急性冠脈綜合征中最為嚴重的類型，其病理生理基礎(chǔ)在于冠狀動脈血流的急性完全阻塞，導(dǎo)致相應(yīng)心肌區(qū)域因嚴重而持久的缺血發(fā)生壞死。及時、準確的診斷與規(guī)范、高效的治療，是改善患者預(yù)后、降低死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。本指南匯編旨在整合當前STEMI診療領(lǐng)域的核心原則與實踐要點，為臨床工作者提供系統(tǒng)性的參考框架，以期推動STEMI救治水平的持續(xù)提升。一、診斷與評估（一）臨床識別與初步判斷STEMI的早期識別依賴于對典型臨床表現(xiàn)的高度警惕。患者通常表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)劇烈而持久的壓榨性疼痛，可向左肩、背部、下頜或上腹部放射，常伴有出汗、惡心、嘔吐、呼吸困難或瀕死感。部分患者，尤其是老年、女性或糖尿病患者，癥狀可能不典型，如表現(xiàn)為胸悶、氣短、乏力、暈厥等，需特別注意，避免漏診。接診疑似STEMI患者時，應(yīng)迅速進行初步評估，包括生命體征監(jiān)測、簡要病史采集（重點是胸痛性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因及緩解因素）和體格檢查。體格檢查需關(guān)注有無心力衰竭、心律失常、休克等征象。（二）心電圖診斷標準心電圖（ECG）是診斷STEMI最關(guān)鍵、最快捷的工具。其典型表現(xiàn)為：1.ST段抬高：在至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)（除aVR導(dǎo)聯(lián)外），J點后ST段呈弓背向上型抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV（女性≥0.15mV），肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV。2.病理性Q波：可在梗死后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，提示心肌壞死已不可逆。3.T波改變：早期可表現(xiàn)為高尖T波，隨后逐漸演變至T波倒置。對于首次ECG未發(fā)現(xiàn)ST段抬高但臨床高度懷疑STEMI的患者，應(yīng)在15-30分鐘內(nèi)復(fù)查ECG，動態(tài)觀察其變化。此外，右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R）有助于識別右心室梗死，后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9）有助于發(fā)現(xiàn)后壁心肌梗死。（三）心肌損傷標志物檢測心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）是診斷心肌損傷的首選生物標志物，對STEMI的診斷具有高度敏感性和特異性。STEMI患者通常在癥狀發(fā)作后2-4小時開始升高，12-24小時達到峰值。對于疑似STEMI患者，應(yīng)盡快檢測cTn，若結(jié)果陰性，需在3-6小時后再次檢測，以排除急性心肌梗死。肌酸激酶同工酶（CK-MB）雖敏感性和特異性不及肌鈣蛋白，但對判斷再灌注治療效果、有無再梗死有一定價值。（四）影像學(xué)檢查1.超聲心動圖：可用于評估心室壁運動功能，發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動異常，有助于STEMI的診斷和鑒別診斷，并可評估有無并發(fā)癥（如室壁瘤、乳頭肌功能不全、心包積液等）。但不宜因等待超聲結(jié)果而延誤再灌注治療。2.冠狀動脈造影：是診斷冠心病的“金標準”，不僅可明確冠狀動脈病變的部位、程度和范圍，更是指導(dǎo)PCI治療的基礎(chǔ)。對于擬行急診PCI的患者，冠狀動脈造影是必不可少的步驟。（五）鑒別診斷STEMI需與以下疾病進行鑒別：*主動脈夾層*急性肺動脈栓塞*急性心包炎*氣胸*胃食管反流病、胃潰瘍等消化系統(tǒng)疾病*肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎等胸壁疾病鑒別診斷需結(jié)合病史、體格檢查、ECG、心肌損傷標志物及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷。二、治療原則與策略STEMI的治療核心在于盡早、完全、持續(xù)地開通梗死相關(guān)動脈（IRA），恢復(fù)心肌血流灌注，即“再灌注治療”。同時，輔以抗栓、抗心肌缺血、改善預(yù)后等綜合治療措施。（一）一般治療與監(jiān)測患者一旦確診或高度懷疑STEMI，應(yīng)立即臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持血氧飽和度在90%以上。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察心率、心律、血壓及呼吸變化。建立靜脈通路，方便用藥。對于劇烈胸痛患者，可給予嗎啡止痛（注意呼吸抑制副作用）。（二）再灌注治療再灌注治療是STEMI治療的關(guān)鍵，應(yīng)在“時間就是心肌，時間就是生命”的原則下，盡快實施。1.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：*直接PCI：指對STEMI患者不進行溶栓治療，直接行冠狀動脈介入治療開通IRA。對于有條件的醫(yī)院，直接PCI是STEMI患者的首選再灌注策略，尤其適用于發(fā)病12小時內(nèi)的患者。理想情況下，患者入院至球囊擴張時間（Door-to-BalloonTime,D2BT）應(yīng)控制在90分鐘以內(nèi)。對于發(fā)病超過12小時但仍有缺血癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍可考慮PCI治療。*轉(zhuǎn)運PCI：對于不具備直接PCI條件的醫(yī)院，若患者發(fā)病時間在12小時內(nèi)，且預(yù)計轉(zhuǎn)運至PCI中心的時間延遲（Door-in-Door-outTime）不超過30分鐘，應(yīng)優(yōu)先考慮將患者轉(zhuǎn)運至有條件行PCI的中心進行治療，而非就地溶栓。*補救PCI：對于溶栓治療失?。ㄈ芩ê?0分鐘內(nèi)胸痛不緩解、ST段回落<50%或出現(xiàn)心源性休克、嚴重心律失常等并發(fā)癥）的患者，應(yīng)盡快行補救PCI。2.溶栓治療：*適應(yīng)癥：發(fā)病12小時內(nèi)，無法在就診后90分鐘內(nèi)完成首次球囊擴張的STEMI患者；或患者就診于無PCI條件的醫(yī)院，且不能在規(guī)定時間內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心。*禁忌癥：包括絕對禁忌癥（如活動性內(nèi)出血、近期顱內(nèi)出血、可疑主動脈夾層等）和相對禁忌癥（如近期大手術(shù)、創(chuàng)傷、未控制的高血壓等），具體需參照溶栓藥物說明書及相關(guān)指南。*常用藥物：包括鏈激酶、尿激酶（非特異性纖溶酶原激活劑）和阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶（特異性纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血風(fēng)險相對低）。*溶栓后評估與處理：溶栓后應(yīng)密切觀察胸痛緩解情況、ST段回落程度、心律變化及有無出血并發(fā)癥。溶栓成功后，仍建議盡早（24小時內(nèi)，最好6-12小時）行冠狀動脈造影，并根據(jù)造影結(jié)果決定是否行PCI治療（即“溶栓后PCI”）。（三）抗栓治療抗栓治療是STEMI治療的基石，包括抗血小板治療和抗凝治療。1.抗血小板治療：*阿司匹林：所有無禁忌癥的STEMI患者均應(yīng)立即嚼服阿司匹林負荷劑量，隨后長期維持治療。*P2Y12受體拮抗劑：包括氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷。STEMI患者行PCI治療前，應(yīng)給予負荷劑量，術(shù)后繼續(xù)維持治療。替格瑞洛或普拉格雷（后者主要用于PCI患者）通常作為首選，除非存在禁忌或無法獲得。*血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（GPI）：主要用于PCI術(shù)中出現(xiàn)血栓并發(fā)癥或高?；颊撸勺们槭褂?。2.抗凝治療：*直接PCI患者：術(shù)中常用普通肝素或低分子肝素抗凝。術(shù)后是否需要繼續(xù)抗凝，需根據(jù)患者有無血栓高危因素、出血風(fēng)險及是否植入支架等綜合判斷。*溶栓治療患者：溶栓前應(yīng)給予普通肝素或低分子肝素，并根據(jù)溶栓藥物種類及患者體重調(diào)整劑量，溶栓后需繼續(xù)抗凝治療，通常持續(xù)48小時或直至血運重建。*對于未接受再灌注治療的患者：也應(yīng)給予抗凝治療，可選擇低分子肝素或普通肝素。（四）其他藥物治療1.β受體阻滯劑：無禁忌癥的STEMI患者，應(yīng)在發(fā)病后24小時內(nèi)盡早使用口服β受體阻滯劑，以減少心肌耗氧，改善預(yù)后。對于合并心力衰竭、低血壓、嚴重緩慢性心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯者，應(yīng)慎用或禁用。2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）：無禁忌癥的STEMI患者，尤其是合并左心室功能不全、高血壓、糖尿病者，應(yīng)在發(fā)病后24小時內(nèi)（血流動力學(xué)穩(wěn)定后）盡早使用，并長期維持。不能耐受ACEI者，可選用ARB。3.他汀類藥物：所有STEMI患者，無論基線血脂水平如何，均應(yīng)在入院后盡早啟動高強度他汀類藥物治療，以穩(wěn)定斑塊，改善預(yù)后，并長期維持。4.醛固酮受體拮抗劑：適用于STEMI后LVEF≤40%、合并心力衰竭或糖尿病，且無嚴重腎功能損害和高鉀血癥的患者。（五）并發(fā)癥的處理STEMI常見并發(fā)癥包括心力衰竭、心源性休克、心律失常（如室性早搏、室性心動過速、心室顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等）、機械并發(fā)癥（如乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔穿孔、心臟游離壁破裂）、梗死后心絞痛等。每種并發(fā)癥均有其特定的處理原則，需早期識別，及時處理。例如，心室顫動需立即電除顫；心源性休克常需在積極藥物治療基礎(chǔ)上，考慮機械循環(huán)支持（如IABP、ECMO）及急診血運重建。（六）長期管理與二級預(yù)防STEMI患者出院后的長期管理至關(guān)重要，目的是預(yù)防再梗死、改善生活質(zhì)量、延長壽命。主要包括：1.堅持藥物治療：嚴格遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物等。2.生活方式干預(yù)：戒煙限酒，合理膳食（低鹽低脂），規(guī)律運動，控制體重，保持心理平衡。3.控制危險因素：積極控制高血壓、糖尿病、血脂異常。4.定期隨訪：定期復(fù)查心電圖、心臟超聲、血脂、肝腎功能等，評估病情變化，調(diào)整治療方案。5.心臟康復(fù)：在專業(yè)指導(dǎo)下進行心臟康復(fù)訓(xùn)練，有助于改善心功能和生活質(zhì)量。結(jié)語ST段