神經(jīng)病學(xué)臨床技能培訓(xùn)：核心要點與實踐感悟神經(jīng)病學(xué)作為一門研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，其復(fù)雜性和實踐性不言而喻。扎實的臨床技能是每一位神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師必備的基本功，它不僅是疾病診斷的基石，更是制定合理治療方案、判斷預(yù)后及進(jìn)行有效醫(yī)患溝通的前提。本教材旨在結(jié)合臨床實踐，系統(tǒng)闡述神經(jīng)病學(xué)臨床技能的核心要點，強(qiáng)調(diào)理論與實踐的結(jié)合，培養(yǎng)臨床思維能力，以期對各位同道的臨床工作有所裨益。一、病史采集：臨床診斷的基石病史采集是神經(jīng)病學(xué)診斷過程中最重要的環(huán)節(jié)之一，有時一份詳盡而準(zhǔn)確的病史本身就能提供大部分的診斷信息，甚至可以直接指向診斷。（一）病史采集的原則與藝術(shù)病史采集并非簡單的信息羅列，而是一個與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通、建立信任、獲取關(guān)鍵信息的動態(tài)過程。*耐心傾聽與有效提問：給予患者充足的時間表達(dá)，避免打斷。提問應(yīng)清晰、具體、開放式與封閉式相結(jié)合。對于模糊的描述，需通過追問澄清，例如將“頭暈”細(xì)分為眩暈、頭昏、失衡感等。*抓住重點與全面系統(tǒng)：圍繞主訴展開，深入挖掘其特點、發(fā)生發(fā)展過程。同時，不可忽視對伴隨癥狀、既往史、個人史、家族史等信息的系統(tǒng)收集。*客觀記錄與主觀分析：對患者的陳述應(yīng)客觀記錄，同時結(jié)合醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行初步的分析和判斷，引導(dǎo)進(jìn)一步詢問。*人文關(guān)懷與溝通技巧：關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，理解其痛苦與焦慮。使用通俗易懂的語言，避免過多專業(yè)術(shù)語，必要時借助肢體語言和表情傳遞關(guān)懷。（二）病史采集的核心內(nèi)容1.一般項目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚否、籍貫、職業(yè)、入院日期、病史記錄日期、病史陳述者及可靠程度。2.主訴：患者就診時最主要的痛苦或最明顯的癥狀/體征及其持續(xù)時間。力求簡潔明了，通常不超過20個字。3.現(xiàn)病史：是病史的主體部分，應(yīng)詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治經(jīng)過。*起病情況：時間、急緩、誘因、前驅(qū)癥狀。*主要癥狀特點：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、加重或緩解因素。對于神經(jīng)科癥狀，如頭痛（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)/緩解因素、伴隨癥狀）、癲癇發(fā)作（發(fā)作前有無先兆、發(fā)作時表現(xiàn)、意識狀態(tài)、持續(xù)時間、發(fā)作后狀態(tài)）、肢體無力（部位、范圍、程度、進(jìn)展速度）、感覺異常（性質(zhì)、范圍、出現(xiàn)時間）等，需進(jìn)行細(xì)致描述。*病情發(fā)展與演變：癥狀是逐漸加重、減輕還是時好時壞，有無新癥狀出現(xiàn)。*伴隨癥狀：與主要癥狀同時或相繼出現(xiàn)的其他癥狀，對鑒別診斷至關(guān)重要。*診治經(jīng)過：既往檢查結(jié)果、診斷意見、所用藥物名稱、劑量、用法、療效及不良反應(yīng)。*一般情況：發(fā)病以來的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便及體重變化。4.既往史：包括一般健康狀況、疾病史（尤其與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的如高血壓、糖尿病、腦血管病、頭部外傷、感染、腫瘤、自身免疫性疾病等）、手術(shù)史、外傷史、輸血史、預(yù)防接種史、過敏史。5.個人史：出生地及長期居住地、生活習(xí)慣、職業(yè)及工作環(huán)境、有無毒物接觸史、有無冶游史等。6.婚育史：婚姻狀況、配偶健康狀況、生育情況。7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無遺傳病史或傳染病史。對于懷疑遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，應(yīng)繪制家系圖。二、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：精準(zhǔn)定位的關(guān)鍵神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是在病史采集基礎(chǔ)上，運用物理學(xué)方法（視、觸、叩、聽、嗅）對患者神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)進(jìn)行的客觀評估，其目的是發(fā)現(xiàn)陽性體征和陰性體征，為定位診斷提供依據(jù)。檢查應(yīng)系統(tǒng)、規(guī)范、細(xì)致，并根據(jù)病史特點有所側(cè)重。（一）一般檢查與精神狀態(tài)檢查1.一般檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、意識模糊、譫妄）、體位、面容、營養(yǎng)狀況、皮膚黏膜（有無皮疹、出血點、色素沉著、血管畸形等）、淋巴結(jié)、頭部及頸部（有無畸形、壓痛、包塊，頸部有無抵抗）、軀干與四肢（有無畸形、姿態(tài)異常）。2.精神狀態(tài)檢查：包括意識清晰度、定向力（時間、地點、人物）、注意力、記憶力、計算力、理解力、判斷力、情感反應(yīng)、言語及行為等?？赏ㄟ^簡單對話和提問進(jìn)行評估，如詢問患者今天是幾號、現(xiàn)在在哪里、100減7等于多少等。（二）顱神經(jīng)檢查1.嗅神經(jīng)（Ⅰ）：檢查前需排除鼻腔阻塞。用揮發(fā)性芳香物（如酒精、醋、香皂）分別測試雙側(cè)鼻孔，囑患者閉目分辨氣味。避免使用刺激性氣味（如氨水），因其可刺激三叉神經(jīng)。2.視神經(jīng)（Ⅱ）：包括視力、視野、眼底檢查。視力可用視力表或數(shù)指、手動、光感等方法檢查。視野采用手動法粗測，必要時用視野計檢查。眼底檢查需在暗室進(jìn)行，使用檢眼鏡觀察視神經(jīng)乳頭、視網(wǎng)膜血管、黃斑區(qū)及視網(wǎng)膜情況。3.動眼神經(jīng)（Ⅲ）、滑車神經(jīng)（Ⅳ）、外展神經(jīng)（Ⅵ）：共同支配眼球運動及瞳孔功能。檢查眼裂大小、眼球位置及運動（各方向轉(zhuǎn)動有無受限、復(fù)視）、瞳孔大小、形態(tài)、對光反射（直接、間接）及調(diào)節(jié)反射。4.三叉神經(jīng)（Ⅴ）：檢查面部感覺（痛覺、觸覺、溫度覺，分別在眼支、上頜支、下頜支分布區(qū)）、咀嚼肌運動（囑患者做咀嚼動作，觸摸雙側(cè)咬肌、顳肌有無萎縮及肌力，張口時下頜有無偏斜）、角膜反射（直接、間接）、下頜反射。5.面神經(jīng)（Ⅶ）：檢查面部表情肌運動（額紋、眼裂、鼻唇溝、口角是否對稱，囑患者做皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨動作）、味覺（舌前2/3味覺，用甜、咸、酸、苦溶液測試，注意漱口）。區(qū)分中樞性（額紋對稱，病灶對側(cè)下半部面癱）與周圍性（同側(cè)全面癱）面癱。6.前庭蝸神經(jīng)（Ⅷ）：*蝸神經(jīng)：檢查聽力（耳語、表聲、音叉試驗Rinne試驗、Weber試驗）。*前庭神經(jīng)：觀察有無自發(fā)性眼震、平衡障礙?？尚蠷omberg征、指指試驗、跟膝脛試驗等檢查，必要時行溫度試驗或旋轉(zhuǎn)試驗。7.舌咽神經(jīng)（Ⅸ）、迷走神經(jīng)（Ⅹ）：檢查咽部感覺、咽反射、軟腭運動及聲音有無嘶啞。囑患者發(fā)“啊”音，觀察軟腭抬舉是否對稱，懸雍垂是否偏斜；用壓舌板輕觸兩側(cè)咽后壁，觀察有無惡心反射（咽反射）。8.副神經(jīng)（Ⅺ）：檢查胸鎖乳突肌及斜方肌肌力。囑患者向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭（胸鎖乳突?。?、聳肩（斜方?。瑱z查者給予阻力。9.舌下神經(jīng)（Ⅻ）：檢查舌肌運動及有無萎縮、纖顫。囑患者伸舌，觀察舌尖有無偏斜，舌肌有無萎縮及肌束顫動。（三）運動系統(tǒng)檢查1.肌容積：觀察肌肉有無萎縮或假性肥大，測量肢體周徑。2.肌張力：指肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。檢查時囑患者放松，檢查者觸摸肌肉硬度，并被動活動患者肢體，感受其阻力。注意有無肌張力增高（痙攣、強(qiáng)直）或降低。3.肌力：指肌肉主動收縮的力量。通常采用0-5級的六級分級法：*0級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮。*1級：僅見肌肉收縮，但無肢體活動。*2級：肢體在床面上能水平移動，但不能抬離床面。*3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力。*4級：能作抗阻力動作，但肌力減弱。*5級：正常肌力。檢查部位包括上肢（肩、肘、腕、指）、下肢（髖、膝、踝、趾）的屈、伸、內(nèi)收、外展、旋前、旋后等動作。4.不自主運動：觀察有無震顫、舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣、肌束顫動、肌陣攣等。5.共濟(jì)運動：檢查小腦功能及平衡功能。*指鼻試驗：囑患者用示指先觸鼻尖，再觸檢查者示指，睜眼、閉眼各做數(shù)次。*指指試驗：囑患者用示指反復(fù)觸碰自己的鼻尖和檢查者的示指。*跟膝脛試驗：囑患者仰臥，抬起一側(cè)下肢，將足跟準(zhǔn)確置于對側(cè)膝蓋上，再沿脛骨前緣向下滑動。*Romberg征：囑患者雙足并攏站立，雙手向前平伸，觀察有無搖擺或傾倒，睜眼、閉眼各做一次。*輪替動作：囑患者做快速重復(fù)的手掌旋前旋后動作或足踝的跖屈背伸動作。6.姿勢與步態(tài)：觀察患者站立、行走時的姿勢及步態(tài)。常見異常步態(tài)包括痙攣性偏癱步態(tài)、痙攣性截癱步態(tài)、慌張步態(tài)、醉酒步態(tài)、跨閾步態(tài)、鴨步等。（四）感覺系統(tǒng)檢查感覺檢查主觀性強(qiáng)，需患者充分配合。檢查時應(yīng)兩側(cè)對比、遠(yuǎn)近對比、上下對比，并告知患者如何反應(yīng)（如“有感覺時請說‘有’，并比較兩側(cè)是否一樣”）。1.淺感覺：*痛覺：用針尖輕刺皮膚。*觸覺：用棉簽輕觸皮膚或黏膜。*溫度覺：用盛有冷水（5-10℃）和熱水（40-45℃）的試管分別接觸皮膚。2.深感覺（本體感覺）：*運動覺：檢查者輕握患者手指或足趾兩側(cè)，做被動屈伸動作，囑患者說出運動方向。*位置覺：將患者肢體擺成某一姿勢，囑患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿。*振動覺：將音叉（通常為128Hz）振動后置于骨隆起處（如內(nèi)踝、外踝、脛骨、髕骨、髂前上棘、尺骨鷹嘴、橈骨莖突等），囑患者說出有無振動感及持續(xù)時間。3.復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）：在淺感覺和深感覺正常的基礎(chǔ)上檢查。*實體覺：囑患者閉目，用手觸摸識別物體的大小、形狀、質(zhì)地等。*圖形覺：囑患者閉目，用竹簽在其皮膚上畫簡單圖形（如圓形、方形、三角形），囑患者識別。*兩點辨別覺：用分開的雙腳規(guī)刺激皮膚，逐漸縮小間距，直至患者能分辨出兩點為止，記錄最小辨別距離。*定位覺：囑患者閉目，檢查者用手指輕觸患者皮膚某處，囑患者指出被觸部位。（五）反射檢查反射是神經(jīng)系統(tǒng)活動的基本形式，反射檢查有助于判斷神經(jīng)系統(tǒng)損害的部位和程度。檢查時患者應(yīng)放松，肢體處于適當(dāng)位置。1.深反射（腱反射）：刺激肌腱引起的反射。常用分級為0（消失）、1+（減弱）、2+（正常）、3+（活躍）、4+（亢進(jìn)，伴陣攣）。*肱二頭肌反射（C5-6）：患者前臂屈曲，檢查者以左手拇指置于患者肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊左手拇指，引起前臂屈曲。*肱三頭肌反射（C6-7）：患者上臂外展，前臂半屈，檢查者用左手托住其上臂，右手持叩診錘叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，引起前臂伸直。*橈骨膜反射（C5-8）：患者前臂半屈半旋前位，檢查者用叩診錘叩擊其橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前。*膝反射（L2-4）：患者仰臥，檢查者用左手托住其腘窩，使膝關(guān)節(jié)屈曲約120°，或讓患者坐于床沿，雙小腿自然下垂，右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。*踝反射（S1-2）：患者仰臥，下肢外旋外展，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，檢查者左手使其足背屈約90°，右手持叩診錘叩擊跟腱，引起足跖屈?；蜃尰颊吖蛴诖策叄銘矣诖惭?，叩擊跟腱。2.淺反射：刺激皮膚或黏膜引起的反射。*腹壁反射（T7-12）：患者仰臥，雙下肢屈曲，用鈍針或棉簽分別沿肋緣下（T7-8）、臍平（T9-10）、腹股溝上（T11-12）由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚，引起同側(cè)腹肌收縮。*提睪反射（L1-2）：用鈍針由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。*肛門反射（S4-5）：用鈍針輕劃肛門周圍皮膚，引起肛門外括約肌收縮。3.病理反射：是錐體束損害的重要體征。*Babinski征：用鈍針沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，其余四趾呈扇形展開。*Oppenheim征：檢查者用拇指及示指沿患者脛骨前緣自上而下用力滑壓，陽性反應(yīng)同Babinski征。*Gordon征：檢查者用手?jǐn)D壓患者腓腸肌，陽性反應(yīng)同Babinski征。*Chaddock征：用鈍針沿患者足背外側(cè)緣，由后向前劃至小趾跟部，陽性反應(yīng)同Babinski征。*Hoffmann征（C7-T1，錐體束征或頸髓病變）：檢查者左手持患者腕部，右手以中指及示指夾持患者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，陽性反應(yīng)為其余四指輕度掌屈。4.腦膜刺激征：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等。*頸強(qiáng)直：患者仰臥，檢查者用手托其枕部，做被動屈頸動作。正常時下頦可貼近前胸，頸強(qiáng)直時被動屈頸阻力增加。*Kernig征：患者仰臥，一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135°以上，如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。*Brudzinski征：患者仰臥，雙下肢伸直，檢查者一手托其枕部，另一手置于其胸前，使頭部前屈，陽性反應(yīng)為雙側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲。三、檢查結(jié)果的記錄與分析：臨床思維的體現(xiàn)完成病史采集和體格檢查后，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、規(guī)范地記錄所見。記錄應(yīng)客觀，避免主觀臆斷。陽性體征要詳細(xì)描述，有意義的陰性體征也應(yīng)記錄。臨床思維的培養(yǎng)：神經(jīng)病學(xué)的診斷過程強(qiáng)調(diào)定位診斷和定性診斷相結(jié)合。*定位診斷：根據(jù)病史和體格檢查發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和陰性體征，結(jié)合神經(jīng)解剖學(xué)知識，推斷病變的部位（如大腦半球、小腦、腦干、脊髓、周圍神經(jīng)、肌肉、神經(jīng)肌肉接頭等）。*定性診斷：在定位診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合起病方式、病程特點、患者年齡、性別、既往史、個人史、家族史以及輔助檢查結(jié)果（如血液檢查、腦脊液檢查、電生理檢查、影像學(xué)檢查等），綜合分析判斷