2025年醫(yī)保信息系統(tǒng)操作考試題庫——醫(yī)保信息化平臺操作案例分析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______案例一某市醫(yī)保局工作人員在處理日常業(yè)務(wù)時，遇到以下情況：參保人員張三前來辦理住院費用結(jié)算。系統(tǒng)顯示張三為職工基本醫(yī)療保險一檔參保人員，已按規(guī)定完成異地就醫(yī)備案手續(xù)，本次因急性闌尾炎在異省某定點醫(yī)院住院治療。張三提交了住院發(fā)票、費用明細(xì)清單、異地就醫(yī)備案表等材料。工作人員在審核材料時發(fā)現(xiàn)，發(fā)票抬頭為“張三”，但費用明細(xì)清單上部分藥品名稱與該定點醫(yī)院公布的醫(yī)保目錄外用藥目錄存在差異，且清單中有一項自費檢查費用較高。請描述工作人員在系統(tǒng)中應(yīng)如何操作，并說明在處理過程中需要注意哪些關(guān)鍵點及需要核查哪些內(nèi)容，以確保結(jié)算流程合規(guī)、準(zhǔn)確。案例二醫(yī)保經(jīng)辦窗口收到定點零售藥店提交的當(dāng)月費用結(jié)算申請材料。材料中包含部分使用醫(yī)保卡個人賬戶支付的購藥發(fā)票和明細(xì)清單。工作人員在導(dǎo)入系統(tǒng)進行結(jié)算時，發(fā)現(xiàn)以下異常：同一張發(fā)票上既有符合規(guī)定的藥品，也有明顯不屬于“乙類藥品”范疇的保健品；另一張清單中，個人賬戶支付金額超過了該參保人員當(dāng)月個人賬戶可支付額度。請模擬工作人員在系統(tǒng)中如何處理這些異常情況，并簡述處理依據(jù)和操作步驟。案例三在系統(tǒng)數(shù)據(jù)核查模塊運行過程中，系統(tǒng)自動提示發(fā)現(xiàn)疑似重復(fù)結(jié)算問題：參保人員李四在同一家定點醫(yī)院，連續(xù)兩日（間隔不到72小時）分別辦理了兩次住院費用結(jié)算，且兩次結(jié)算的統(tǒng)籌基金支付金額和住院天數(shù)均相同。請分析可能的原因，并描述工作人員在系統(tǒng)中應(yīng)如何核實確認(rèn)是否存在重復(fù)結(jié)算，以及后續(xù)應(yīng)采取哪些措施。案例四某單位新入職員工王五前來辦理職工醫(yī)保參保登記。工作人員在錄入系統(tǒng)時，發(fā)現(xiàn)王五屬于特殊工種，其所在行業(yè)屬于國家規(guī)定的可以提前退休的特殊工種范圍。請說明工作人員在系統(tǒng)中應(yīng)如何正確設(shè)置王五的參保信息、繳費基數(shù)以及未來可能的退休待遇計算等相關(guān)參數(shù)，并指出在操作過程中需要特別注意的政策依據(jù)和系統(tǒng)設(shè)置要點。案例五參保人員趙六因慢性病長期在定點醫(yī)院門診就醫(yī)，本次需申領(lǐng)慢性病門診特殊藥品。工作人員在審核其申請材料時，發(fā)現(xiàn)趙六持有的《慢性病門診特殊藥品使用證》已過期半年未更新，且本次申請的藥品中有一項已不在其原《使用證》核準(zhǔn)的藥品清單內(nèi)。請描述工作人員在系統(tǒng)中應(yīng)如何處理趙六的此次申領(lǐng)請求，并說明需要履行的程序、核查要點以及與趙六溝通解釋的事項。試卷答案案例一答案與解析答案：工作人員在系統(tǒng)中應(yīng)首先核對張三的參保信息、異地就醫(yī)備案狀態(tài)及有效期限。確認(rèn)無誤后，導(dǎo)入或錄入張三的住院發(fā)票及費用明細(xì)清單。系統(tǒng)導(dǎo)入或錄入過程中，需仔細(xì)核對清單上的藥品、診療項目代碼與備案地定點醫(yī)院的醫(yī)保目錄進行匹配，識別出目錄外藥品和自費項目。對于目錄外藥品，需判斷是否為醫(yī)保政策允許的自費使用范圍；對于自費檢查，需確認(rèn)其必要性。核對總費用、個人支付金額、統(tǒng)籌基金支付金額與發(fā)票一致。最終生成結(jié)算信息，提交審核或直接結(jié)算。整個過程需注意核對備案信息的有效性、費用明細(xì)的準(zhǔn)確性、目錄匹配的合規(guī)性以及個人和基金支付金額的合理性。解析思路：此案例考察異地就醫(yī)結(jié)算流程及目錄外費用的處理。解析思路首先是確認(rèn)基礎(chǔ)信息（參保、備案）的合規(guī)性。其次是核心操作：導(dǎo)入/錄入費用數(shù)據(jù)。關(guān)鍵在于費用數(shù)據(jù)的審核，特別是區(qū)分醫(yī)保內(nèi)、外費用，需結(jié)合定點醫(yī)院資質(zhì)和具體政策判斷目錄外費用的性質(zhì)（是否允許自費）。最后是確保結(jié)算信息生成的準(zhǔn)確性，涉及金額核對和流程提交?？疾禳c在于政策理解、系統(tǒng)操作熟練度以及合規(guī)性檢查能力。案例二答案與解析答案：對于發(fā)票含藥品與目錄差異的情況，工作人員需在系統(tǒng)中標(biāo)記或單獨列出這些藥品，并在結(jié)算備注中說明情況。若為允許的自費藥品或保健品類，需確保其符合定點零售藥店銷售范圍規(guī)定；若不符，則該發(fā)票或相關(guān)金額應(yīng)視為無效，不予結(jié)算。對于個人賬戶支付超限的情況，系統(tǒng)通常會自動提示或阻止結(jié)算。工作人員需在系統(tǒng)中核實該參保人員當(dāng)月個人賬戶余額及累計支付額度，確認(rèn)超支金額。對于超支部分，需按規(guī)定處理（如：只能使用現(xiàn)金支付、或部分使用現(xiàn)金支付），并在系統(tǒng)中調(diào)整結(jié)算金額，確保個人賬戶支付不超過規(guī)定額度。同時，需將此情況記錄在案，并可能需要與參保人員溝通解釋。解析思路：此案例考察定點零售藥店結(jié)算中的異常處理。解析思路首先是識別異常點：發(fā)票內(nèi)藥品性質(zhì)不符、個人賬戶支付超限。其次是針對不同異常的操作：藥品異常需判斷性質(zhì)并決定是否有效；超限情況需核實額度并調(diào)整結(jié)算金額。關(guān)鍵在于掌握定點零售藥店的政策規(guī)定（藥品范圍、支付限制）以及系統(tǒng)如何處理這些限制。考察點在于政策細(xì)節(jié)的理解、異常情況的判斷能力以及系統(tǒng)操作的規(guī)范性。案例三答案與解析答案：首先，工作人員需在系統(tǒng)中根據(jù)系統(tǒng)提示或關(guān)鍵詞（如姓名、身份證號、醫(yī)院名稱）定位到疑似重復(fù)結(jié)算的記錄。然后，仔細(xì)核對該兩條記錄的住院號、住院日期、診療信息、費用總額、支付金額等關(guān)鍵要素是否完全一致。若關(guān)鍵要素高度一致，則基本確認(rèn)存在重復(fù)結(jié)算。為進一步核實，可查詢該參保人員在兩次結(jié)算期間是否存在其他就醫(yī)記錄。確認(rèn)重復(fù)后，需根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，選擇其中一條有效的結(jié)算記錄進行保留，另一條記錄作廢或標(biāo)記為重復(fù)結(jié)算。同時，需查明重復(fù)結(jié)算的原因（如系統(tǒng)錯誤、重復(fù)提交、或存在未報的分解住院等），并按規(guī)定上報或采取相應(yīng)措施，如聯(lián)系定點醫(yī)院核實。解析思路：此案例考察數(shù)據(jù)核查中的問題發(fā)現(xiàn)與處理。解析思路首先是定位問題數(shù)據(jù)，根據(jù)系統(tǒng)提示查找。其次是核心核實步驟：對比兩條記錄的詳細(xì)信息以確認(rèn)是否為真正的重復(fù)。關(guān)鍵在于理解什么是構(gòu)成重復(fù)結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)，以及如何通過系統(tǒng)查詢進行輔助驗證。最后是處理措施：選擇有效記錄、作廢無效記錄，并查明原因、落實責(zé)任。考察點在于對重復(fù)結(jié)算定義的理解、細(xì)致的數(shù)據(jù)比對能力、系統(tǒng)查詢應(yīng)用以及按規(guī)處理問題的能力。案例四答案與解析答案：工作人員在系統(tǒng)中為王五辦理參保登記時，需正確錄入其基本信息。在確認(rèn)其屬于特殊工種后，需在系統(tǒng)相應(yīng)的字段或模塊中標(biāo)識其特殊工種屬性，并選擇其所屬的特殊工種類別。根據(jù)國家及地方關(guān)于特殊工種提前退休的政策規(guī)定，設(shè)置其相應(yīng)的繳費年限要求（若系統(tǒng)支持直接關(guān)聯(lián)）或備注相關(guān)條件。對于繳費基數(shù)，應(yīng)按照其工資收入和當(dāng)?shù)匾?guī)定標(biāo)準(zhǔn)進行設(shè)置。在后續(xù)的保費繳納、個人賬戶劃撥及未來退休待遇計算相關(guān)模塊中，系統(tǒng)應(yīng)能自動識別其特殊工種身份，并據(jù)此應(yīng)用特殊的繳費政策、個人賬戶返款標(biāo)準(zhǔn)或退休時待遇計算規(guī)則。工作人員需確保所有相關(guān)標(biāo)識和參數(shù)設(shè)置準(zhǔn)確無誤。解析思路：此案例考察特殊群體參保登記的系統(tǒng)操作。解析思路首先是基礎(chǔ)信息錄入。核心是正確標(biāo)識特殊工種屬性，并關(guān)聯(lián)相關(guān)政策（如繳費年限、待遇計算規(guī)則）。關(guān)鍵在于熟悉特殊工種相關(guān)的醫(yī)保政策細(xì)節(jié)，并在系統(tǒng)中準(zhǔn)確找到對應(yīng)的設(shè)置項進行操作。同時需理解系統(tǒng)如何基于這些設(shè)置進行后續(xù)計算或應(yīng)用。考察點在于政策知識的掌握程度、系統(tǒng)功能的熟悉度以及細(xì)節(jié)操作的準(zhǔn)確性。案例五答案與解析答案：工作人員在系統(tǒng)中處理趙六的申領(lǐng)請求時，首先需核查其當(dāng)前是否有效持有《慢性病門診特殊藥品使用證》，并確認(rèn)證件有效期。發(fā)現(xiàn)證件過期，應(yīng)告知趙六需先到指定機構(gòu)辦理證件更新或重新申領(lǐng)手續(xù)，待證件有效后方可提交藥品申領(lǐng)。對于申領(lǐng)清單中新增的藥品，需根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策及趙六的病情，判斷該藥品是否屬于其病情所需且符合慢性病門診特殊藥品的申領(lǐng)條件。若符合，則需在系統(tǒng)中為其添加該藥品到申領(lǐng)清單；若不符合，則需拒絕該藥品的申領(lǐng)，并解釋原因。整個流程需在系統(tǒng)中進行相應(yīng)的狀態(tài)更新或記錄，并做好與趙六的溝通解釋工作。解析思路：此案例考察慢性病門診特殊藥品申領(lǐng)的審核