2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺操作案例分析試題型（初級+中級）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？（請簡述理由）1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；?。2.參保人員將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用，用于購買非醫(yī)療物品。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利，以虛開藥品或診療項(xiàng)目方式套取醫(yī)?；?。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出醫(yī)保目錄范圍提供醫(yī)療服務(wù)，并收取醫(yī)保基金。二、某參保人員因工作需要前往省外就醫(yī)，其所在單位已按照規(guī)定為其辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)。在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診期間，該參保人員發(fā)生了以下費(fèi)用：*醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)：8000元。*其中，屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用：7000元。*醫(yī)保目錄外費(fèi)用：1000元。*按規(guī)定，該參保人員個(gè)人需負(fù)擔(dān)比例（起付線以上、封頂線以下部分）為20%。*當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，起付線為本地上年度居民人均可支配收入的10%（假設(shè)為800元），年度最高支付限額為50萬元。請計(jì)算該參保人員此次就醫(yī)需要個(gè)人自付的費(fèi)用總額。三、某定點(diǎn)零售藥店工作人員在為一名使用胰島素的參保人員結(jié)算購藥費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)以下情況：*該參保人員胰島素屬于醫(yī)保乙類藥品。*藥店收費(fèi)時(shí)，未使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，而是直接按全價(jià)收取了胰島素費(fèi)用。*參保人員對藥店收費(fèi)方式有疑問，要求使用醫(yī)?？ńY(jié)算胰島素費(fèi)用。請分析該藥店工作人員在操作中存在的問題，并說明正確的操作流程。四、醫(yī)保信息化平臺在進(jìn)行門診慢性病病種結(jié)算時(shí)，通常會涉及哪些關(guān)鍵環(huán)節(jié)和校驗(yàn)規(guī)則？請結(jié)合實(shí)際操作，簡述至少三個(gè)核心環(huán)節(jié)及相應(yīng)的校驗(yàn)要點(diǎn)。五、某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為一名腎衰竭患者進(jìn)行透析治療時(shí)，發(fā)生了以下情況：*該患者患有多種慢性病，符合多種門診慢性病病種報(bào)銷條件。*醫(yī)療機(jī)構(gòu)在錄入患者就診信息時(shí)，只選擇了其中一種慢性病病種進(jìn)行申報(bào)結(jié)算。*透析費(fèi)用總額為5000元，其中符合該種慢性病報(bào)銷范圍的費(fèi)用為2000元，醫(yī)保目錄內(nèi)其他相關(guān)費(fèi)用為3000元。分析該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在操作中可能存在的問題及其潛在后果。如果該患者同時(shí)符合兩種慢性病病種報(bào)銷條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何正確處理結(jié)算？六、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算信息時(shí)，發(fā)現(xiàn)某定點(diǎn)醫(yī)院上報(bào)的一筆住院費(fèi)用存在疑點(diǎn)：患者實(shí)際住院日為10天，但上報(bào)的結(jié)算清單中包含12天的床位費(fèi)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員通過系統(tǒng)查詢和與醫(yī)院溝通，初步判斷該醫(yī)院可能存在分解住院的行為。請闡述經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)如何進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)此疑點(diǎn)，并說明在調(diào)查過程中需要關(guān)注哪些關(guān)鍵信息和證據(jù)。試卷答案一、答案：2解析：選項(xiàng)1、3、4均明確描述了虛構(gòu)服務(wù)、套取基金、超范圍收費(fèi)等直接騙取醫(yī)保基金的行為，屬于典型的欺詐騙保行為。選項(xiàng)2中，參保人員本人使用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)療物品，雖然違規(guī)，但未直接涉及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“騙取”，更多屬于醫(yī)?？ü芾磉`規(guī)范疇，與虛構(gòu)醫(yī)療、套取基金等欺詐騙保行為的性質(zhì)不同。二、答案：1500元解析：1.計(jì)算起付線以上的費(fèi)用：8000元（總費(fèi)用）-800元（起付線）=7200元。2.計(jì)算醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用：7000元（目錄內(nèi)費(fèi)用）×（1-20%）=5600元。3.計(jì)算個(gè)人自付的費(fèi)用：*目錄內(nèi)費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)部分：7200元（起付線以上費(fèi)用）-5600元（基金支付部分）=1600元。*目錄外費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)部分：1000元（按100%自付）。*總自付費(fèi)用：1600元+1000元=2600元。*注意：此計(jì)算未考慮封頂線，且題目未說明起付線是否已包含在7000元目錄內(nèi)費(fèi)用中。通常起付線是按總費(fèi)用計(jì)算。若假設(shè)起付線800元是總費(fèi)用減去報(bào)銷金額后的個(gè)人自付部分，則需重新計(jì)算。更合理的理解是：個(gè)人需先承擔(dān)起付線800元，然后從剩余的7200元中，醫(yī)保支付5600元，個(gè)人承擔(dān)1600元。再加上1000元目錄外費(fèi)用。因此，總自付為800+1600+1000=3400元。*修正答案為3400元。*再次審視題目描述：“個(gè)人需負(fù)擔(dān)比例（起付線以上、封頂線以下部分）為20%”。這意味著20%是針對起付線以上、封頂線以下*總費(fèi)用*的個(gè)人承擔(dān)比例。總費(fèi)用7200元，20%為1440元。這1440元包含了目錄內(nèi)費(fèi)用的個(gè)人部分（7200-5600=1600）和目錄外費(fèi)用的個(gè)人部分（1000）。此理解下，總自付為1440元。*最終修正答案為1440元。*三、答案：問題：1.未按規(guī)定使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行收費(fèi)。2.未履行告知義務(wù)，未告知參保人員可使用醫(yī)保結(jié)算。3.可能存在違規(guī)收費(fèi)（全價(jià)收取乙類藥品費(fèi)用）。正確操作流程：1.使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行掛號、診療、結(jié)算。2.在結(jié)算時(shí)，明確告知參保人員胰島素屬于乙類藥品，需要個(gè)人自付一定比例費(fèi)用。3.引導(dǎo)參保人員使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)算，系統(tǒng)將自動(dòng)計(jì)算并扣除應(yīng)報(bào)銷部分和應(yīng)自付部分。4.結(jié)算完成后，向參保人員提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，清晰列出報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額。四、答案：核心環(huán)節(jié)及校驗(yàn)要點(diǎn)：1.病種信息匹配校驗(yàn)：檢查患者就診信息（如診斷、病種代碼）是否與申報(bào)的門診慢性病病種庫信息一致。要點(diǎn)：核對病種編碼、名稱、適應(yīng)癥等是否符合規(guī)定。2.就診資格校驗(yàn)：核對患者身份信息、參保狀態(tài)、是否在有效期內(nèi)符合該病種的門診待遇享受資格。要點(diǎn)：檢查患者是否為參保人、是否符合備案要求、待遇期是否有效。3.費(fèi)用明細(xì)校驗(yàn)：審核申報(bào)結(jié)算清單中的藥品、診療項(xiàng)目是否屬于對應(yīng)慢性病病種的報(bào)銷范圍（在目錄內(nèi)），以及費(fèi)用金額是否合理。要點(diǎn)：核對項(xiàng)目編碼、名稱、劑量、規(guī)格是否符合標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用邏輯是否清晰（如檢查與主診疾病相關(guān)性）。五、答案：問題：1.未按規(guī)定進(jìn)行多重慢性病病種費(fèi)用的合并結(jié)算或按規(guī)則選擇優(yōu)先結(jié)算病種，導(dǎo)致患者應(yīng)得的報(bào)銷權(quán)益受損。2.可能存在分解申報(bào)行為，將不同病種的費(fèi)用混合在一個(gè)申報(bào)中，或未按規(guī)則區(qū)分。潛在后果：*參保人員未能獲得全部符合規(guī)定的報(bào)銷金額，個(gè)人負(fù)擔(dān)加重。*定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反結(jié)算規(guī)定，可能面臨經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理。正確處理方式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策關(guān)于多重慢性病病種結(jié)算的規(guī)定進(jìn)行處理。通常有以下幾種方式：1.合并計(jì)算起付線：若政策允許，可將多種符合規(guī)定的病種費(fèi)用合并計(jì)算，按合并后總費(fèi)用確定起付線，但起付線可能按最高標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置或合并計(jì)算。2.按優(yōu)先順序結(jié)算：若政策規(guī)定優(yōu)先結(jié)算某種或某類病種，則先計(jì)算優(yōu)先病種的報(bào)銷費(fèi)用，剩余符合其他病種條件的費(fèi)用再計(jì)算起付線和報(bào)銷。3.分別結(jié)算：按照每種慢性病病種的申報(bào)要求分別計(jì)算費(fèi)用和報(bào)銷金額，但需注意是否合并計(jì)算起付線或存在其他合并結(jié)算規(guī)則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)具體政策，選擇最有利于參保人員權(quán)益的方式，并確保在系統(tǒng)中正確操作申報(bào)。六、答案：調(diào)查核實(shí)步驟及關(guān)注信息：1.調(diào)取詳細(xì)結(jié)算數(shù)據(jù)：獲取該患者本次住院的完整電子結(jié)算清單（包含所有費(fèi)用項(xiàng)目、單價(jià)、數(shù)量、總金額），與病歷中記錄的醫(yī)囑、檢查、治療項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)比對。2.核對病歷資料：查閱患者住院期間的病歷，重點(diǎn)關(guān)注床位記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等，確認(rèn)患者實(shí)際住院天數(shù)、每日治療情況、護(hù)理級別等，判斷是否存在床位與實(shí)際住院天數(shù)不符的客觀依據(jù)。3.確認(rèn)醫(yī)囑與治療邏輯：檢查醫(yī)囑系統(tǒng)中記錄的床位申請與實(shí)際治療過程是否匹配，是否存在為湊足天數(shù)而開具無關(guān)或低級別診療項(xiàng)目的情況。4.了解醫(yī)院床位管理規(guī)則：調(diào)閱醫(yī)院關(guān)于床位使用、調(diào)換、出院等的管理規(guī)定，判斷是否存在醫(yī)院自行操作分解住院的可能。5.與醫(yī)院溝通核實(shí)：向定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)部門（如醫(yī)務(wù)科、病案室、