2025年醫(yī)保知識競賽試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作與風險控制試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題1.醫(yī)保信息化平臺用戶登錄時，若忘記密碼，通常應通過哪種途徑進行重置申請？A.直接聯(lián)系系統(tǒng)管理員后臺重置B.回答預設的安全問題C.提供注冊時使用的電子郵箱或手機號碼D.由所屬單位統(tǒng)一提交申請2.在參保人員管理操作中，對于參保人員聯(lián)系方式的變更，以下哪個說法是正確的？A.變更立即生效，無需特殊處理B.變更信息需在次月生效C.僅能在線提交變更申請，系統(tǒng)自動處理D.關鍵信息變更需進行實名認證3.醫(yī)保費用申報過程中，若定點醫(yī)藥機構提交的發(fā)票金額與系統(tǒng)內記錄的收費項目標準費用存在差異，操作人員首先應采取什么措施？A.直接按實際發(fā)票金額進行結算B.查詢該收費項目的官方目錄及價格標準C.忽略差異，繼續(xù)后續(xù)流程D.聯(lián)系定點醫(yī)藥機構要求其提供價格說明4.醫(yī)保信息化平臺中，用于監(jiān)控定點醫(yī)藥機構服務行為，如超標準收費、分解項目等異常情況的模塊通常被稱為？A.參保管理模塊B.費用結算模塊C.風險監(jiān)控模塊D.數(shù)據(jù)統(tǒng)計模塊5.關于醫(yī)保信息化平臺的操作風險，以下哪項屬于內部操作風險？A.網(wǎng)絡病毒攻擊B.數(shù)據(jù)傳輸中斷C.操作人員誤操作導致數(shù)據(jù)錄入錯誤D.自然災害導致系統(tǒng)癱瘓6.為防范醫(yī)保信息化平臺上的權限濫用風險，應遵循哪種管理原則？A.越權越有利原則B.角色權限最小化原則C.職責權限集中化原則D.身份權限模糊化原則7.醫(yī)保系統(tǒng)操作日志的主要作用不包括？A.記錄用戶操作行為軌跡B.用于系統(tǒng)性能優(yōu)化分析C.提供操作錯誤的自動修復機制D.作為審計和追溯的重要依據(jù)8.在處理醫(yī)保信息化平臺數(shù)據(jù)時，對敏感個人信息（如身份證號、銀行賬號）的訪問權限應嚴格控制，這主要體現(xiàn)了哪項要求？A.系統(tǒng)可用性要求B.數(shù)據(jù)完整性要求C.數(shù)據(jù)保密性要求D.數(shù)據(jù)可擴展性要求9.當醫(yī)保信息化平臺出現(xiàn)服務中斷或數(shù)據(jù)異常時，操作人員首先應執(zhí)行的操作通常是？A.立即嘗試自行修復系統(tǒng)B.向上級主管部門和IT支持團隊報告情況C.通知所有用戶停止使用相關功能D.切換到備用系統(tǒng)進行操作10.醫(yī)保知識競賽中，關于異地就醫(yī)備案流程的操作，以下哪個環(huán)節(jié)通常需要在線提交相關證明材料？A.備案信息的初步錄入B.備案申請的最終審批C.異地就醫(yī)費用的直接結算D.備案成功的通知告知二、多項選擇題1.醫(yī)保信息化平臺操作中，為保障數(shù)據(jù)安全，操作人員應遵守哪些安全規(guī)范？A.使用復雜度高的密碼，并定期更換B.在公共或他人電腦上登錄系統(tǒng)時，不保存登錄信息C.嚴禁將賬號密碼告知他人或用于非授權用途D.定期清理系統(tǒng)后臺日志以保護個人隱私E.登錄系統(tǒng)后及時退出，離開時關閉頁面2.以下哪些屬于醫(yī)保信息化平臺可能存在的操作風險點？A.參保信息錄入錯誤或遺漏B.費用審核標準執(zhí)行不一致C.系統(tǒng)權限設置不當導致越權操作D.對賬工作延遲或錯誤處理E.系統(tǒng)自動生成的報表直接作為結算依據(jù)，未人工復核3.在醫(yī)保信息化平臺進行費用結算操作時，為確保結算的準確性，操作人員需要關注哪些方面？A.核對申報費用與醫(yī)療文書信息的一致性B.檢查系統(tǒng)內收費項目及價格標準是否更新C.確認定點醫(yī)藥機構資質及協(xié)議狀態(tài)D.關注系統(tǒng)自動校驗規(guī)則是否已觸發(fā)異常提示E.忽略小額費用的重復結算問題4.醫(yī)保信息化平臺的風險防控措施中，屬于技術手段的有？A.設置操作權限分離和審批流程B.對關鍵數(shù)據(jù)進行加密存儲和傳輸C.啟用操作行為審計和日志記錄功能D.定期進行系統(tǒng)漏洞掃描和安全加固E.對操作人員進行定期的安全意識培訓5.對于醫(yī)保信息化平臺中發(fā)現(xiàn)的疑似欺詐騙保行為，操作人員在處理時應注意什么？A.立即停止相關費用的結算流程B.詳細記錄可疑操作或信息的日志截圖C.根據(jù)系統(tǒng)提示直接進行處罰操作D.按照規(guī)定流程向相關部門或機構舉報E.嚴格保密，不泄露信息給無關人員三、判斷題1.任何醫(yī)保信息化平臺用戶都可以修改其他用戶的歷史操作記錄。（）2.當系統(tǒng)提示操作超時或失敗時，通常是由于網(wǎng)絡連接問題，無需檢查操作參數(shù)。（）3.為了提高效率，醫(yī)保經(jīng)辦人員可以將個人賬號密碼告知臨時替代工作的同事使用。（）4.醫(yī)保信息化平臺的風險監(jiān)控主要是為了識別和防范外部安全攻擊，與內部操作無關。（）5.定點醫(yī)藥機構提交的電子病歷或費用明細可以作為醫(yī)保費用報銷的必要支撐材料，應在系統(tǒng)中進行關聯(lián)。（）6.如果操作人員發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在一個可能被濫用的功能漏洞，應首先嘗試自行修復并繼續(xù)使用。（）7.醫(yī)保信息化平臺生成的各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以直接作為對外發(fā)布的官方信息，無需進一步核驗。（）8.對于因系統(tǒng)故障導致的操作失誤，操作人員無需承擔任何責任。（）9.在進行醫(yī)保費用結算時，系統(tǒng)自動校驗通過即意味著該筆費用完全合規(guī)，無需人工復核。（）10.醫(yī)保信息化平臺的應急處理預案主要針對自然災害等不可抗力因素，與日常操作風險無關。（）四、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，如何保障參保人員信息修改的準確性和合規(guī)性。2.描述醫(yī)保信息化平臺操作中，防范費用的重復結算可能涉及哪些具體措施和檢查點。3.解釋什么是醫(yī)保信息化平臺操作風險，并列舉至少三種常見的操作風險及其相應的防范方法。五、情景題某醫(yī)保經(jīng)辦人員在處理一筆門診特殊病費用報銷時，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)提示該參保人員的年度最高支付限額已接近。在未完全核實患者本次就診是否符合繼續(xù)使用特殊病待遇條件的情況下，經(jīng)辦人員為了加快處理速度，直接在系統(tǒng)中按限額上限進行了結算，后續(xù)發(fā)現(xiàn)患者本次就醫(yī)情況確實超出了規(guī)定范圍。請分析該經(jīng)辦人員在操作中存在的風險點和錯誤，并提出改進建議。試卷答案一、單項選擇題1.C解析：重置密碼的標準流程通常要求用戶通過注冊時關聯(lián)的郵箱或手機接收驗證碼或鏈接來完成，確保是本人操作。2.D解析：關鍵信息變更（如身份證號、地址等）通常需要履行更嚴格的審核程序，可能涉及實名認證環(huán)節(jié)。3.B解析：面對金額差異，首先應核對官方目錄標準是基本步驟，以判斷差異是合理收費還是潛在問題。4.C解析：風險監(jiān)控模塊是專門設計用于監(jiān)測異常行為和潛在違規(guī)的，與監(jiān)控服務行為直接相關。5.C解析：誤操作是內部人員因疏忽或失誤直接導致的風險，屬于內部操作風險。其他選項均為外部或系統(tǒng)本身風險。6.B解析：最小化原則要求為每個角色分配完成其職責所必需的最少權限，這是防范濫用的重要措施。7.C解析：操作日志記錄操作行為和結果，用于審計追溯和問題分析，不具備自動修復功能。8.C解析：嚴格控制敏感信息訪問權限是保護個人信息隱私、滿足數(shù)據(jù)保密性要求的核心措施。9.B解析：遇到系統(tǒng)異常，標準流程是先報告，由專業(yè)團隊處理，個人不宜擅自操作或修復。10.A解析：異地就醫(yī)備案通常需要在線提交身份證、診斷證明、社?？ǖ炔牧线M行審核。二、多項選擇題1.A,B,C,E解析：以上選項均描述了保障系統(tǒng)安全的基本操作規(guī)范。D選項錯誤，日志應妥善保存，不可隨意清理。2.A,B,C,D,E解析：所有選項均描述了醫(yī)保信息化平臺操作中可能存在的具體風險點。3.A,B,C,D解析：準確結算需要多方核對和信息確認。E選項錯誤，即使是小額重復結算也應處理。4.B,C,D解析：加密、日志記錄、漏洞掃描和加固都屬于技術層面的安全防護手段。A選項是管理措施，E選項是人員培訓，不屬于純粹技術手段。5.A,B,D,E解析：發(fā)現(xiàn)疑似欺詐行為應立即暫停、記錄證據(jù)、按規(guī)定舉報并保密。C選項錯誤，處罰操作需有權限和依據(jù)，非操作人員可隨意執(zhí)行。三、判斷題1.錯解析：系統(tǒng)通常有嚴格的權限控制，普通用戶無權修改他人記錄，除非有特殊授權或越權操作。2.錯解析：操作超時失敗原因多樣，可能是網(wǎng)絡問題，也可能是參數(shù)設置錯誤、系統(tǒng)負載高等，需全面排查。3.錯解析：賬號密碼是個人隱私和授權憑證，嚴禁轉借他人使用，否則可能導致權限濫用和責任風險。4.錯解析：風險監(jiān)控既包括外部攻擊，也包括內部操作風險（如權限濫用、違規(guī)操作等）的識別。5.對解析：電子病歷和明細是審核報銷費用的重要依據(jù)，應在系統(tǒng)中關聯(lián)備查，確?？勺匪?。6.錯解析：發(fā)現(xiàn)漏洞應立即報告給系統(tǒng)管理員或IT部門，由專業(yè)人員評估和修復，個人嘗試修復可能造成更大問題。7.錯解析：統(tǒng)計數(shù)據(jù)需經(jīng)過多級審核和核對，確保準確無誤后才能發(fā)布，不能直接使用。8.錯解析：操作失誤即使非主觀故意，操作人員仍需承擔相應責任，尤其涉及違規(guī)操作時。9.錯解析：系統(tǒng)校驗是基礎，但人工復核是必不可少的環(huán)節(jié)，以彌補系統(tǒng)規(guī)則可能存在的不足或識別特殊情況。10.錯解析：應急預案不僅應對不可抗力，也包含應對系統(tǒng)故障、操作失誤等日常運行風險的預案。四、簡答題1.保障參保人員信息修改的準確性和合規(guī)性，需要在操作前嚴格核實修改事由的合法性與必要性，確保有合規(guī)的證明材料（如新身份證、戶口本變更頁等）。操作時需確認修改內容的準確無誤，仔細核對字段信息。同時，必須遵循系統(tǒng)權限規(guī)定，確保操作人員具備修改權限，且僅修改必要信息。操作后應及時復核修改結果，并記錄操作日志，必要時經(jīng)上級審批。整個過程應確保信息來源可靠、修改依據(jù)充分、操作流程規(guī)范、記錄完整可查。2.防范費用重復結算的措施和檢查點包括：在費用申報階段，系統(tǒng)應具備自動檢測重復申報的功能，或要求操作人員核對就診記錄和費用明細，避免對同一筆就診費用重復申報。在結算前，應對已結算費用進行排查，特別是對長期參保人員、住院患者或多次就診的定點醫(yī)藥機構進行重點檢查?？梢岳孟到y(tǒng)查詢功能，按社?？ㄌ?、就診日期、收費項目等維度進行篩選和比對，查找可能的重復結算記錄。同時，應加強對定點醫(yī)藥機構的管理，要求其建立內部費用管理系統(tǒng)，防止重復收費行為的發(fā)生。3.醫(yī)保信息化平臺操作風險是指因操作人員的不當操作、系統(tǒng)缺陷、管理漏洞或外部干擾等因素，導致醫(yī)?；饟p失、數(shù)據(jù)錯誤、服務中斷或信息泄露等不良后果的可能性。常見的操作風險及其防范方法包括：一是參保信息錄入錯誤（如錯填、漏填身份證號、姓名等），防范方法是對錄入信息進行雙重核對（自核和他核），利用系統(tǒng)校驗功能，加強數(shù)據(jù)質量監(jiān)控；二是費用審核不嚴（如超標準收費、分解項目、無中生有等），防范方法是嚴格執(zhí)行審核標準和流程，利用系統(tǒng)智能審核規(guī)則，加強人工復核力度，定期開展審核質量抽查；三是權限濫用或越權操作（如非授權修改數(shù)據(jù)、越級審批等），防范方法是落實權限分離和最小化原則，設置操作日志和審計功能，定期進行權限核查；四是操作不規(guī)范（如密碼泄露、賬號共享、操作后未及時退出等），防范方法是加強操作人員安全意識培訓，制定并執(zhí)行操作規(guī)范，強化密碼管理和登錄安全措施。五、情景題該經(jīng)辦人員在操作中存在的風險點和錯誤主要有：1）未嚴格履行審核職責：在未核實患者本次就診是否符合繼續(xù)使用特殊病待遇條件的情況下即進行結算，違反了醫(yī)保政策規(guī)定和操作流程。2）違規(guī)操作，可能存在僥幸心理和圖省事的想法，忽視了按規(guī)定核實的重要性。3）可能造成醫(yī)保基金的違規(guī)使用或浪費：如果患者本次就醫(yī)不符合條件，則該筆費用無法通過合規(guī)渠道報銷，屬于基金流失風險。4）破壞了特殊病管理的公平