醫(yī)保信息化平臺操作2025年考試題庫：醫(yī)保知識綜合應用試題庫考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)國家最新政策，下列哪項通常不屬于基本醫(yī)療保險的支付范圍？A.符合醫(yī)保目錄內的藥品費用B.定點醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務費用C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準的進口診療項目費用D.患者因病情需要住院產(chǎn)生的床位費2.醫(yī)保信息化平臺中，用于記錄和管理參保人員個人基本信息及參保狀態(tài)的功能模塊通常是？A.費用結算模塊B.參保登記管理模塊C.醫(yī)療服務管理模塊D.基金監(jiān)管模塊3.當參保人員異地就醫(yī)，需要返回參保地辦理住院費用報銷手續(xù)時，其報銷比例通常？A.與在參保地就醫(yī)相同B.按照異地就醫(yī)回參保地結算的統(tǒng)一比例執(zhí)行C.比在參保地就醫(yī)低一定比例D.需根據(jù)具體就醫(yī)地和參保地關系確定，可能更高也可能更低4.在醫(yī)保結算流程中，系統(tǒng)自動校驗報銷申請信息與醫(yī)保目錄、支付標準相符，該環(huán)節(jié)主要體現(xiàn)了信息化平臺的什么功能？A.數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能B.業(yè)務審批功能C.自動校驗功能D.信息查詢功能5.慢性病門診特殊藥品費用報銷，通常要求參保人員先進行什么操作？A.提交住院申請B.辦理異地就醫(yī)備案C.完成相關疾病的診斷證明和醫(yī)生開具處方D.繳納一定比例的自付費用二、判斷題1.醫(yī)保個人賬戶資金可以用于支付本人或家庭成員在非定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療費用。（）2.醫(yī)保信息系統(tǒng)通過唯一標識碼實現(xiàn)參保人員、醫(yī)療機構、藥品、診療項目等信息的統(tǒng)一管理。（）3.定點醫(yī)藥機構發(fā)生欺詐騙保行為，醫(yī)保信息系統(tǒng)可以自動識別并報警。（）4.參保人員發(fā)生的費用是否屬于醫(yī)保報銷范圍，主要依據(jù)其就醫(yī)時的身份（職工或居民）確定。（）5.醫(yī)保信息化平臺的系統(tǒng)管理員負責日常操作和業(yè)務辦理。（）三、填空題1.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員使用醫(yī)保目錄內的藥品，根據(jù)支付范圍不同，分為______、______和______三類。2.處理醫(yī)保費用報銷申請時，系統(tǒng)需核對申請人的______、就醫(yī)______、費用______等信息與申請材料是否一致。3.對于異地就醫(yī)費用，醫(yī)保信息系統(tǒng)通常需要核驗參保人員的______是否已按規(guī)定辦理備案手續(xù)。4.醫(yī)保信息化平臺通過生成各類______，為管理決策提供數(shù)據(jù)支持。5.在系統(tǒng)操作中，若遇到無法通過正常流程處理的特殊情況，操作人員應遵循______原則，及時上報。四、簡答題1.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)在實現(xiàn)參保人員身份認證方面可能采用的技術手段。2.闡述醫(yī)保費用結算流程中，系統(tǒng)進行費用審核的主要步驟和目的。3.簡述定點醫(yī)療機構在醫(yī)保信息化管理中需要履行的主要職責。4.解釋什么是“異地就醫(yī)直接結算”，并簡述其需要滿足的基本條件。五、案例分析題某參保職工張三，因工作需要前往外省短期居住，期間不幸感冒發(fā)燒，在當?shù)氐亩c醫(yī)院住院治療。治療期間使用了醫(yī)保目錄內的藥品和診療項目，并已按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)。出院時，醫(yī)院提供了費用結算清單。請結合醫(yī)保政策和信息化平臺操作流程，說明張三返回參保地后，其住院費用報銷大致需要經(jīng)歷哪些步驟？醫(yī)保信息系統(tǒng)在哪些環(huán)節(jié)會發(fā)揮重要作用？試卷答案一、選擇題1.C解析：醫(yī)保支付范圍是有限的，通常不包括未經(jīng)批準的、非必需的或超出標準的費用。選項C描述的費用屬于此類。2.B解析：參保登記管理模塊專門用于維護參保人員的基礎信息、狀態(tài)變化等，是醫(yī)保管理的基礎。其他選項功能側重不同。3.B解析：國家政策通常設定一個統(tǒng)一的基本報銷比例，參保人員異地就醫(yī)回參保地結算時，一般按此比例執(zhí)行，與在本地就醫(yī)待遇一致。4.C解析：自動校驗功能是系統(tǒng)根據(jù)預設規(guī)則自動核對輸入數(shù)據(jù)是否符合要求（如目錄、標準），是信息化平臺的核心控制功能之一。5.C解析：慢特病需要長期用藥，必須先由醫(yī)生確診并開具符合規(guī)定的處方，這是享受相關待遇的前提條件。二、判斷題1.錯解析：醫(yī)保個人賬戶資金主要用于支付小額、常見的醫(yī)療費用，通常限定在定點醫(yī)藥機構使用，不支持非定點機構。2.對解析：唯一標識碼是信息化管理的基礎，通過為參保人、機構、項目等分配唯一碼，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和精準管理。3.對解析：現(xiàn)代醫(yī)保信息系統(tǒng)通常內置智能審核規(guī)則，能識別部分異常交易模式（如相同藥品大量購買、分解住院等）并觸發(fā)預警。4.錯解析：報銷范圍不僅看身份，更關鍵的是看就醫(yī)行為是否發(fā)生在定點醫(yī)藥機構，以及發(fā)生的具體費用是否屬于醫(yī)保目錄范圍。5.錯解析：系統(tǒng)管理員主要負責系統(tǒng)維護、安全管理、權限設置等，日常業(yè)務辦理（如報銷審核）通常由醫(yī)保經(jīng)辦人員或醫(yī)生完成。三、填空題1.乙類、丙類、中藥類解析：這是醫(yī)保目錄內藥品通常劃分的三大類別，各有不同的報銷政策。2.身份信息、定點信息、申報金額解析：審核核心是確認申請人是誰、在哪里就醫(yī)、花了多少錢，這些信息必須與申請一致。3.異地就醫(yī)備案狀態(tài)解析：系統(tǒng)需要驗證備案狀態(tài)，確保參保人員在異地就醫(yī)時符合直接結算或按規(guī)報銷的條件。4.報表解析：系統(tǒng)通過生成各類統(tǒng)計報表，匯總分析費用、待遇、管理等情況，為決策提供依據(jù)。5.規(guī)范操作解析：遇到特殊情況應嚴格按照既定規(guī)程處理，不得擅自操作，確保業(yè)務合規(guī)。四、簡答題1.解析思路：首先說明身份認證的重要性，然后列舉技術手段。醫(yī)保信息系統(tǒng)通常采用身份證讀卡、人臉識別、指紋識別、電子憑證（如社?？ㄐ酒?、APP掃碼）等技術手段，在登記、就醫(yī)、結算等環(huán)節(jié)核驗參保人員真實身份，防止冒名頂替。2.解析思路：首先說明審核目的（控制成本、保障合規(guī)），然后分點闡述步驟。主要步驟包括：接收報銷申請數(shù)據(jù)->數(shù)據(jù)校驗（核對參保人、定點、目錄、限量等）->邏輯審核（如費用邏輯、天數(shù)邏輯）->比例計算（計算個人自付、統(tǒng)籌支付金額）->審核結果生成與反饋。審核目的是確保報銷費用真實、合規(guī)，合理控制醫(yī)?；鹬С觥?.解析思路：首先強調其服務與管理的雙重角色，然后分點說明職責。主要職責包括：嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為->接入并使用醫(yī)保信息系統(tǒng)，準確錄入費用信息->接受醫(yī)保部門監(jiān)管，配合檢查與審核->向參保人員解釋醫(yī)保政策和費用結算情況->參與醫(yī)保服務改進。定點醫(yī)療機構是醫(yī)保服務的第一線，承擔著重要管理責任。4.解析思路：首先定義概念（異地就醫(yī)直接結算），然后說明條件。異地就醫(yī)直接結算是指參保人員到參保地以外的定點醫(yī)藥機構就醫(yī)，由定點醫(yī)藥機構直接結算應由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，個人只需支付個人負擔部分?；緱l件通常包括：參保人員按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)（除非特定情形如急診）；就醫(yī)的定點醫(yī)藥機構已接入相關結算系統(tǒng)并開通直接結算服務；發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍。五、案例分析題解析思路：結合案例背景（職工、異地、住院、備案），按照報銷流程和系統(tǒng)作用進行闡述。張三返回參保地報銷大致步驟：第一步，準備材料（出院結算清單、費用發(fā)票、異地就醫(yī)備案證明等）->第二步，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或通過線上平臺提交報銷申請->第三步，醫(yī)保經(jīng)辦機構接收申請，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入、審核申請信息->第四步，系統(tǒng)根據(jù)張三的參保信息、備案情況、費用明細等，自動校驗是否符合報銷條件，計算應報銷和