醫(yī)院三級查房督查記錄模板——持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的實(shí)踐工具一、督查基本信息項(xiàng)目內(nèi)容------------------------------------------------------------------------------------------**督查日期**____年____月____日**督查時(shí)間**上午/下午____:____至____:____**督查科室**____________科**督查病區(qū)/區(qū)域**____________病區(qū)(如：內(nèi)科一病區(qū)、外科ICU等)**督查對象**本次三級查房團(tuán)隊(duì)(住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師)**督查人**____________(職稱/職務(wù)：_________)**陪同人員**____________(科室主任/護(hù)士長/質(zhì)控員，如有)二、查房整體概況與評價(jià)（簡要描述本次查房的流程完整性、團(tuán)隊(duì)協(xié)作氛圍、患者參與度及整體規(guī)范性，例如：“本次查房流程基本規(guī)范，主治醫(yī)師對住院醫(yī)師指導(dǎo)到位，但主任醫(yī)師對疑難病例的深度剖析略有不足”。）三、分層次督查記錄與反饋（一）住院醫(yī)師查房情況督查**督查要點(diǎn)****督查發(fā)現(xiàn)（具體事例/亮點(diǎn)與不足）****改進(jìn)建議**---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.**患者病情掌握**（如：對3床患者病史復(fù)述完整，但遺漏近期體重變化；對5床輔助檢查結(jié)果解讀準(zhǔn)確）（如：建議加強(qiáng)對患者動(dòng)態(tài)病情細(xì)節(jié)的追蹤與記錄，確保信息更新及時(shí)）2.**診斷與鑒別診斷**（如：初步診斷思路清晰，但鑒別診斷未結(jié)合最新檢查結(jié)果展開）（如：需強(qiáng)化鑒別診斷的系統(tǒng)性，鼓勵(lì)結(jié)合文獻(xiàn)與病例特點(diǎn)進(jìn)行分析）3.**治療計(jì)劃與執(zhí)行**（如：治療方案符合指南推薦，但對藥物不良反應(yīng)的觀察計(jì)劃未明確）（如：建議在治療計(jì)劃中細(xì)化不良反應(yīng)監(jiān)測指標(biāo)及處理預(yù)案）4.**病情溝通與人文關(guān)懷**（如：與患者溝通時(shí)語言通俗易懂，但未主動(dòng)詢問患者心理狀態(tài)）（如：加強(qiáng)對患者心理需求的關(guān)注，提升共情能力與溝通技巧）5.**病歷書寫規(guī)范性**（如：病程記錄及時(shí)，但查體體征描述欠具體，缺乏對比性數(shù)據(jù)）（如：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，確保查體記錄的客觀性與連續(xù)性）（二）主治醫(yī)師查房情況督查**督查要點(diǎn)****督查發(fā)現(xiàn)（具體事例/亮點(diǎn)與不足）****改進(jìn)建議**---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.**對住院醫(yī)師指導(dǎo)**（如：針對2床患者，有效糾正了住院醫(yī)師對診斷依據(jù)的疏漏，并引導(dǎo)其拓展思路）（如：建議增加對低年資醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練的針對性，可采用提問式教學(xué)）2.**診療方案優(yōu)化**（如：對7床術(shù)后患者調(diào)整抗生素使用方案合理，但未說明調(diào)整依據(jù)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果）（如：決策過程中需明確引用客觀依據(jù)，強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)思維的體現(xiàn)）3.**疑難/危重病例處理**（如：對10床危重患者的搶救預(yù)案準(zhǔn)備充分，但多學(xué)科協(xié)作（MDT）啟動(dòng)時(shí)機(jī)判斷偏保守）（如：建議明確MDT啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，提升團(tuán)隊(duì)對危重患者早期干預(yù)的敏感性）4.**教學(xué)意識與方法**（如：查房中主動(dòng)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師提問，但未給予充分思考時(shí)間即直接告知答案）（如：教學(xué)互動(dòng)中可采用“引導(dǎo)式提問”，鼓勵(lì)學(xué)生自主思考后再點(diǎn)評）（三）主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師查房情況督查**督查要點(diǎn)****督查發(fā)現(xiàn)（具體事例/亮點(diǎn)與不足）****改進(jìn)建議**---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.**宏觀診療決策**（如：對12床疑難病例的診斷方向把握準(zhǔn)確，提出的基因檢測建議具有前瞻性）（如：可進(jìn)一步結(jié)合科室技術(shù)條件，細(xì)化檢測結(jié)果的后續(xù)處理流程）2.**團(tuán)隊(duì)技術(shù)指導(dǎo)與質(zhì)控**（如：指出科室近期3例術(shù)后并發(fā)癥的共性問題，但未明確整改責(zé)任人與時(shí)限）（如：建議建立問題臺賬，落實(shí)“發(fā)現(xiàn)-反饋-整改-追蹤”閉環(huán)管理機(jī)制）3.**學(xué)科前沿與臨床結(jié)合**（如：引用最新指南解讀治療方案，但未結(jié)合患者個(gè)體差異討論方案調(diào)整空間）（如：鼓勵(lì)在循證基礎(chǔ)上強(qiáng)化個(gè)體化治療思維，平衡指南推薦與患者實(shí)際需求）4.**醫(yī)患溝通示范作用**（如：與8床患者家屬溝通病情時(shí)邏輯清晰，但對治療風(fēng)險(xiǎn)的告知方式略顯生硬）（如：建議采用“共情+數(shù)據(jù)”的溝通模式，提升家屬對治療方案的理解與配合度）四、其他需關(guān)注問題（記錄與查房相關(guān)的科室管理、院感防控、醫(yī)療文書、教學(xué)培訓(xùn)等非直接診療環(huán)節(jié)問題，例如：“查房時(shí)發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行不規(guī)范；示教室教學(xué)資料更新滯后”。）五、本次督查主要亮點(diǎn)總結(jié)（提煉1-2項(xiàng)可推廣的經(jīng)驗(yàn)，如：“住院醫(yī)師對患者健康教育覆蓋率達(dá)100%，形式多樣；團(tuán)隊(duì)對突發(fā)病情變化的應(yīng)急響應(yīng)迅速”。）六、本次督查主要問題與改進(jìn)方向（聚焦核心問題，明確優(yōu)先級，如：“1.住院醫(yī)師病歷書寫細(xì)節(jié)需加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)；2.主任醫(yī)師需提升對查房教學(xué)的系統(tǒng)性設(shè)計(jì)”。）七、科室反饋與整改計(jì)劃科室負(fù)責(zé)人簽字：____________日期：____年____月____日（由科室填寫整改措施、責(zé)任人及完成時(shí)限，例如：“10月前完成住院醫(yī)師病歷書寫專項(xiàng)培訓(xùn)，由李主任負(fù)責(zé)；每月開展1次主任醫(yī)師教學(xué)查房示范”。）八、后續(xù)追蹤與驗(yàn)證（督查人記錄下次復(fù)查時(shí)間及驗(yàn)證結(jié)果，確保整改閉環(huán)，例如：“1個(gè)月后復(fù)查，病歷書寫規(guī)范性顯著提升，但教學(xué)查房示范仍需持續(xù)優(yōu)化”。）【使用說明與注意事項(xiàng)】1.客觀具體：避免“尚可”“一般”等模糊表述，需結(jié)合實(shí)例描述，數(shù)據(jù)優(yōu)先（如“對3例患者查體遺漏神經(jīng)系統(tǒng)體征”而非“查體不仔細(xì)”）。2.突出重點(diǎn)：聚焦核心制度落實(shí)與患者安全相關(guān)問題，兼顧