醫(yī)院感染控制及防護(hù)流程手冊前言醫(yī)院，作為守護(hù)生命健康的重要場所，其環(huán)境的特殊性決定了感染控制工作的極端重要性。有效的醫(yī)院感染控制不僅是保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)，也是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康、維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的關(guān)鍵舉措。本手冊旨在為醫(yī)院各科室、各崗位人員提供一套系統(tǒng)、實用、可操作的感染控制及防護(hù)流程指引，以期通過規(guī)范化的行為和精細(xì)化的管理，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險，共同構(gòu)筑一道堅實的安全屏障。第一章總則1.1目的與意義本手冊制定的目的在于規(guī)范醫(yī)院內(nèi)所有人員（包括醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修實習(xí)人員、保潔人員、陪護(hù)人員及患者等）的感染控制行為，明確各環(huán)節(jié)的防護(hù)要求，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體感染管理水平。1.2適用范圍本手冊適用于醫(yī)院所有臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門以及在院范圍內(nèi)活動的所有人員。1.3基本原則1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）以及破損皮膚和黏膜均視為具有潛在感染性，需采取相應(yīng)的防護(hù)措施。2.基于傳播途徑的預(yù)防原則：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑（如空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播），采取額外的針對性防護(hù)措施。3.全員參與原則：感染控制是全院每個人的責(zé)任，需要各部門、各層級人員的共同參與和嚴(yán)格執(zhí)行。4.持續(xù)改進(jìn)原則：定期對感染控制措施的落實情況進(jìn)行監(jiān)測、評估與反饋，根據(jù)實際情況不斷優(yōu)化流程，持續(xù)提升感染控制效果。第二章標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防核心措施2.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法，是感染控制的“第一道防線”。2.1.1手衛(wèi)生指征*接觸患者前。*進(jìn)行無菌操作前。*接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或其污染物品后。*接觸患者后。*接觸患者周圍環(huán)境后。2.1.2手衛(wèi)生方法*洗手：當(dāng)手部有肉眼可見的污染物時，使用肥皂（皂液）和流動水洗手。*衛(wèi)生手消毒：手部無肉眼可見污染物時，可使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。*外科手消毒：外科手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。2.1.3洗手與衛(wèi)生手消毒流程*洗手（六步洗手法）：1.掌心相對，手指并攏相互揉搓。2.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。4.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。5.一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。6.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。揉搓時間不少于15秒，流動水沖洗干凈，用一次性干手紙巾或干手器干手。*衛(wèi)生手消毒：取適量速干手消毒劑于掌心，按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，直至手部干燥。2.2個人防護(hù)用品（PPE）的選擇與使用個人防護(hù)用品是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的屏障。應(yīng)根據(jù)暴露風(fēng)險評估結(jié)果，正確選擇和佩戴合適的個人防護(hù)用品。2.2.1常用個人防護(hù)用品包括口罩（醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩）、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套、隔離衣、防護(hù)服、鞋套等。2.2.2選擇與使用原則*口罩：*一般診療活動，佩戴醫(yī)用外科口罩。*接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。*佩戴前檢查完整性，確保貼合面部，遮蓋口鼻和下巴，壓緊鼻夾。*護(hù)目鏡/防護(hù)面屏：在進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺、氣溶膠的操作時，或接觸疑似/確診呼吸道傳染病患者時，應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，防止體液、分泌物等濺入眼、口、鼻黏膜。*手套：*接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜或破損皮膚時佩戴。*進(jìn)行無菌操作、接觸清潔或無菌物品前佩戴。*戴手套不能替代手衛(wèi)生。不同患者之間或從污染部位到清潔部位操作時，應(yīng)更換手套并進(jìn)行手衛(wèi)生。*隔離衣/防護(hù)服：*接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者或其環(huán)境時，穿隔離衣。*進(jìn)行可能產(chǎn)生大量噴濺或氣溶膠的操作，或接觸疑似/確診經(jīng)空氣傳播疾病患者時，應(yīng)穿防護(hù)服。*穿脫時注意避免污染，遵循正確的穿脫順序。*鞋套：進(jìn)入特定高風(fēng)險區(qū)域（如負(fù)壓病房、隔離病房）或進(jìn)行可能有大量體液噴濺的操作時，可根據(jù)需要佩戴鞋套。2.2.3PPE的穿脫順序*穿戴順序：一般為手衛(wèi)生→醫(yī)用防護(hù)口罩→帽子→護(hù)目鏡/防護(hù)面屏→隔離衣/防護(hù)服→手套→鞋套（如需要）。*脫摘順序：應(yīng)遵循“先脫污染較重部分，后脫污染較輕部分”的原則，具體順序需結(jié)合所佩戴PPE的種類，核心是避免脫摘過程中自身污染。脫摘每一步后均需進(jìn)行手衛(wèi)生（或更換手套）。2.3呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀*醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動向患者及陪護(hù)人員宣傳呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀。*咳嗽或打噴嚏時，用紙巾遮蓋口鼻，或用手肘彎曲部遮擋。*用過的紙巾立即丟棄到有蓋的垃圾桶內(nèi)，并及時進(jìn)行手衛(wèi)生。*出現(xiàn)呼吸道癥狀時，應(yīng)佩戴口罩，避免傳染他人。2.4環(huán)境物體表面清潔與消毒*應(yīng)根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險等級，選擇適宜的清潔與消毒方法。*清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。*高頻接觸的物體表面（如床欄、床頭柜、門把手、呼叫器、燈開關(guān)等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。*遵循“清潔單元化”原則，即一個患者單元的清潔工具專用，或按區(qū)域分設(shè)。*使用合格的消毒產(chǎn)品，掌握正確的配制方法、使用濃度和作用時間。2.5醫(yī)療廢物管理*醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，置于符合規(guī)定的容器或包裝袋內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識。*感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不得混放。*醫(yī)療廢物包裝袋/容器應(yīng)完好無損，封口嚴(yán)密，防止?jié)B漏和遺撒。*轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物時應(yīng)使用專用轉(zhuǎn)運工具，轉(zhuǎn)運后對工具進(jìn)行清潔消毒。*醫(yī)療廢物的暫存、交由有資質(zhì)的單位處置等環(huán)節(jié)均需嚴(yán)格遵守國家及地方相關(guān)規(guī)定。2.6安全注射*嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。*使用合格的一次性使用醫(yī)療器械，嚴(yán)禁重復(fù)使用。*操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。*藥液現(xiàn)用現(xiàn)配，配置后及時使用。*注射時做到“一人一針一管一巾一消毒”。*規(guī)范處理使用后的針頭，禁止回套針帽，直接放入銳器盒。第三章基于傳播途徑的額外預(yù)防在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，針對不同傳播途徑的疾病，應(yīng)采取相應(yīng)的額外預(yù)防措施。3.1空氣傳播疾病的預(yù)防*患者應(yīng)安置在負(fù)壓隔離病房。*限制患者活動范圍，減少轉(zhuǎn)運。必須轉(zhuǎn)運時，患者應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩，醫(yī)務(wù)人員做好防護(hù)。*醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并進(jìn)行密閉性能檢查。*病房內(nèi)空氣應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的凈化消毒處理，保持良好通風(fēng)。3.2飛沫傳播疾病的預(yù)防*患者應(yīng)進(jìn)行單間隔離或同種病原體感染患者安置在同一房間。*減少患者轉(zhuǎn)運，必須轉(zhuǎn)運時，患者應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩。*醫(yī)務(wù)人員在與患者近距離接觸（一米以內(nèi)）時，應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩。進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，應(yīng)升級防護(hù)。*加強(qiáng)病房通風(fēng)。3.3接觸傳播疾病的預(yù)防*患者應(yīng)進(jìn)行單間隔離或同種病原體感染患者安置在同一房間。*限制探視人員。*醫(yī)務(wù)人員接觸患者或其環(huán)境、物品時，應(yīng)戴手套，穿隔離衣。*接觸患者前后及接觸不同患者之間，必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，并更換手套和隔離衣。*患者周圍環(huán)境的物體表面、醫(yī)療器械等應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒頻次。第四章重點部門與環(huán)節(jié)的感染控制4.1手術(shù)室感染控制*嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)人員準(zhǔn)入制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。*加強(qiáng)手術(shù)間空氣凈化與環(huán)境清潔消毒管理。*規(guī)范手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌流程。*合理使用抗菌藥物，遵循圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用原則。*加強(qiáng)手術(shù)患者皮膚準(zhǔn)備和手術(shù)部位感染的監(jiān)測。4.2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染控制*嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從性。*加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者的篩查與隔離管理。*呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點部位感染的預(yù)防與控制措施落實。*規(guī)范使用和管理各種侵入性診療操作器械。*加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒，特別是高頻接觸表面。4.3新生兒科/兒科感染控制*嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制人員流動。*加強(qiáng)手衛(wèi)生，對進(jìn)入人員進(jìn)行手衛(wèi)生指導(dǎo)和監(jiān)督。*新生兒暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備的清潔消毒與管理。*預(yù)防交叉感染，如奶瓶、奶嘴的消毒，工作人員的個人衛(wèi)生等。4.4檢驗科與實驗室感染控制*嚴(yán)格執(zhí)行實驗室生物安全管理規(guī)定。*對標(biāo)本的采集、運輸、處理等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范操作，防止泄漏和污染。*工作人員根據(jù)操作風(fēng)險佩戴相應(yīng)的防護(hù)用品。*實驗室內(nèi)廢棄物分類處理，符合生物安全要求。*定期進(jìn)行生物安全培訓(xùn)和演練。4.5內(nèi)鏡中心感染控制*嚴(yán)格遵循內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范。*內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒/滅菌應(yīng)符合要求，確保達(dá)到處理標(biāo)準(zhǔn)。*使用合格的清洗消毒設(shè)備和消毒劑。*加強(qiáng)操作人員的培訓(xùn)和考核。*做好清洗消毒質(zhì)量監(jiān)測與記錄。第五章職業(yè)暴露的預(yù)防與處理5.1職業(yè)暴露的預(yù)防*加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)意識教育和培訓(xùn)。*正確使用個人防護(hù)用品。*規(guī)范操作流程，避免不必要的銳器使用。*推廣使用具有安全防護(hù)裝置的醫(yī)療器械。*建立健全職業(yè)暴露報告與監(jiān)測系統(tǒng)。5.2職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理*針刺傷/銳器傷：立即從傷口近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水進(jìn)行沖洗，然后用消毒液（如碘伏）進(jìn)行消毒并包扎傷口。*皮膚黏膜暴露：立即用肥皂水和流動水沖洗污染的皮膚；如為黏膜暴露，應(yīng)用大量生理鹽水或流動水沖洗。*緊急報告：發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門報告，并填寫職業(yè)暴露報告表。*評估與處置：醫(yī)院感染管理部門或相關(guān)專業(yè)人員對暴露情況進(jìn)行評估，必要時指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)病原體檢測及預(yù)防性用藥，并進(jìn)行追蹤隨訪。第六章監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)6.1醫(yī)院感染監(jiān)測*開展全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等）。*定期收集、分析醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)或聚集性病例。*對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行反饋，為感染控制決策提供依據(jù)。6.2手衛(wèi)生監(jiān)測*定期開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測和手衛(wèi)生效果監(jiān)測。*分析手衛(wèi)生執(zhí)行不佳的原因，采取針對性改進(jìn)措施。6.3消毒滅菌效果監(jiān)測*對滅菌器、消毒設(shè)備的性能進(jìn)行定期監(jiān)測。*對消毒滅菌后的物品、環(huán)境表面、空氣等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測。6.4反饋與改進(jìn)*定期向各科室反饋感染控制監(jiān)測結(jié)果、存在問題及改進(jìn)建議。*針對存在的問題，制定整改措施，跟蹤落實情況。*通過PDCA等質(zhì)量管理工具，持續(xù)改進(jìn)感染控制工作質(zhì)量。第七章培訓(xùn)與教育*醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定全院感染控制培訓(xùn)計劃。*對新入職人員、進(jìn)修實習(xí)人員進(jìn)行崗前感染控制知識與技能培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。*定期對在崗人員進(jìn)行更新知識培訓(xùn)和技能操作演練。*針對重點部門、重點人群開展專項培訓(xùn)。*利用多種形式（如