燒傷科嚴重病人護理分級規(guī)范一、概述

燒傷科嚴重病人護理分級規(guī)范旨在為燒傷面積大、深度深或伴有嚴重并發(fā)癥的病人提供系統(tǒng)化、精細化的護理服務(wù)，確?；颊甙踩?，促進康復(fù)。本規(guī)范基于病情嚴重程度，將病人分為不同等級，并對應(yīng)制定相應(yīng)的護理措施，以實現(xiàn)個體化、目標化的護理管理。

二、護理分級標準

根據(jù)燒傷面積、深度、伴隨傷情及生命體征等指標，將病人分為三個等級：特級護理、一級護理和二級護理。

（一）特級護理

適用于病情極其危重、燒傷面積>50%T且伴有深Ⅱ°以上燒傷、生命體征極不穩(wěn)定或伴有嚴重并發(fā)癥的病人。

1.病情監(jiān)測

(1)每15分鐘監(jiān)測生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）。

(2)觀察創(chuàng)面變化，包括滲出量、顏色、氣味及有無感染跡象。

(3)注意意識狀態(tài)及尿量變化。

2.創(chuàng)面護理

(1)每2小時更換敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥。

(2)使用無菌生理鹽水或?qū)Ｓ们鍧嵰哼M行創(chuàng)面沖洗。

(3)對深Ⅱ°以上燒傷創(chuàng)面進行紅外線照射或低頻電刺激，促進愈合。

3.飲食支持

(1)鼓勵高蛋白、高維生素飲食，每日補充>2000kcal熱量。

(2)對吞咽困難者采用鼻飼，每4小時喂食1次。

（二）一級護理

適用于燒傷面積>20%T且伴有深Ⅱ°燒傷、生命體征相對穩(wěn)定但仍有較重并發(fā)癥的病人。

1.病情監(jiān)測

(1)每4小時監(jiān)測生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）。

(2)每日評估創(chuàng)面情況，記錄滲出量及有無感染。

(3)觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染跡象。

2.創(chuàng)面護理

(1)每4小時更換敷料，保持創(chuàng)面清潔。

(2)對淺Ⅱ°燒傷創(chuàng)面可外涂抗菌敷料，深Ⅱ°創(chuàng)面避免過度摩擦。

3.飲食支持

(1)攝入高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，每日>1500kcal熱量。

(2)鼓勵少量多餐，避免過飽。

（三）二級護理

適用于燒傷面積≤20%T且為淺Ⅱ°燒傷、生命體征穩(wěn)定的病人。

1.病情監(jiān)測

(1)每日監(jiān)測生命體征及創(chuàng)面情況。

(2)觀察有無局部紅腫、疼痛加劇等異常。

2.創(chuàng)面護理

(1)每8小時更換敷料，保持創(chuàng)面干燥。

(2)對淺Ⅱ°創(chuàng)面可外涂保濕敷料，避免感染。

3.飲食支持

(1)攝入均衡飲食，每日>1000kcal熱量。

(2)避免辛辣刺激食物。

三、護理措施要點

（一）創(chuàng)面感染防控

1.保持創(chuàng)面清潔，使用無菌器械操作。

2.每日監(jiān)測體溫，發(fā)熱者遵醫(yī)囑使用抗生素。

3.對疑似感染創(chuàng)面進行細菌培養(yǎng)，調(diào)整治療方案。

（二）營養(yǎng)支持

1.根據(jù)燒傷面積計算每日所需熱量，嚴重者需腸外營養(yǎng)支持。

2.補充維生素及電解質(zhì)，防止脫水和電解質(zhì)紊亂。

3.對吞咽困難者采用鼻飼或胃造瘺。

（三）疼痛管理

1.使用VAS評分評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

2.采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如冷敷、放松訓(xùn)練等。

3.定時評估疼痛變化，必要時調(diào)整用藥方案。

（四）并發(fā)癥預(yù)防

1.定時翻身，預(yù)防壓瘡。

2.監(jiān)測血糖，預(yù)防應(yīng)激性糖尿病。

3.注意深靜脈血栓風(fēng)險，鼓勵肢體活動。

四、護理記錄與交接

（一）護理記錄

1.每日填寫護理記錄單，包括生命體征、創(chuàng)面情況、用藥及飲食情況。

2.對特級護理病人，需每小時記錄生命體征變化。

（二）交接流程

1.每班次進行床旁交接，重點說明病情變化及處理措施。

2.對特級護理病人，交接時需同步監(jiān)測生命體征。

3.記錄交接時間及護士簽名，確保責(zé)任明確。

四、護理記錄與交接（續(xù)）

（一）護理記錄

1.記錄內(nèi)容規(guī)范：

（1）基礎(chǔ)生命體征：每次測量后均需記錄心率（次/分鐘）、血壓（mmHg，收縮壓/舒張壓）、呼吸頻率（次/分鐘）、血氧飽和度（%），并注明測量時間。特級護理需特別注明是否穩(wěn)定，有無異常波動。

（2）創(chuàng)面情況：詳細記錄創(chuàng)面大?。娣e估計，可用手掌、硬幣等作參照）、深度（淺Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°區(qū)分記錄）、顏色、滲出液性質(zhì)（清亮、渾濁、血性、膿性）、滲出量（少、中、多，或用量杯測量ml數(shù)）、有無水皰、焦痂情況（范圍、厚度、顏色）、有無感染跡象（如膿液、異味、周圍紅腫熱痛加劇、皮溫升高）。需對主要創(chuàng)面進行編號或定位描述（如“左上肢前臂”、“右側(cè)足背”）。記錄換藥前后情況對比。

（3）疼痛評估：定時使用疼痛視覺模擬評分法（VAS）或數(shù)字評分法（NRS）評估病人疼痛程度，并記錄具體評分及疼痛性質(zhì)（如銳痛、鈍痛）、部位、誘因、緩解因素。同時記錄所采取鎮(zhèn)痛措施及效果。

（4）營養(yǎng)與水化：記錄每日出入量（精確測量飲水、輸液、尿液量，估算嘔吐量、糞便量）。記錄飲食種類、量、進食/鼻飼時間及病人耐受情況。記錄腸外營養(yǎng)的種類、量及輸注情況。

（5）用藥情況：準確記錄所有藥物名稱、劑量、用法、頻次、給藥時間及病人反應(yīng)。特別注明抗生素、止痛藥、營養(yǎng)藥物的使用情況。

（6）治療與護理操作：記錄各項操作，如翻身拍背、紅外線照射、霧化吸入、導(dǎo)尿、鼻飼、創(chuàng)面換藥等的時間、操作者、操作過程簡述及病人反應(yīng)。

（7）病情變化與處理：詳細記錄病人出現(xiàn)的任何新發(fā)癥狀、體征變化（如體溫升高、呼吸困難、意識改變、創(chuàng)面感染征象等），以及采取的應(yīng)對措施及效果。

（8）病人及家屬情況：記錄病人情緒狀態(tài)、配合程度及家屬對病情、治療的了解程度和配合情況，以及提供的相關(guān)心理支持或健康宣教內(nèi)容。

2.記錄要求：

（1）字跡工整、清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語準確規(guī)范。

（2）記錄及時，一般治療、護理操作后立即記錄，病情變化隨時記錄。

（3）數(shù)據(jù)準確，避免估計偏差。

（4）客觀反映病情和護理過程。

（5）交接班記錄需簡明扼要，突出重點。

（二）交接流程

1.交接時間與地點：

（1）班次交接：白班-白班、夜班-夜班、白班-夜班、夜班-白班，均在指定交接區(qū)域（如治療車旁、病人床旁）進行。

（2）危重病人或特殊情況交接：需進行床旁交接，必要時多護士參與，并通知主管醫(yī)生。

（3）交接頻率：一般班次每班交接一次，病情不穩(wěn)定或特級護理病人增加交接頻率（如每2小時或根據(jù)醫(yī)囑）。

2.交接人員與職責(zé)：

（1）交班護士：負責(zé)整理記錄，準備交班內(nèi)容，主導(dǎo)交接過程。

（2）接班護士：負責(zé)聽取交班，參與床旁評估，提問確認，確認無誤后簽收交班記錄。

（3）護士長或帶教老師：必要時參與監(jiān)督或指導(dǎo)交接。

3.交接內(nèi)容要點（遵循“SBAR”溝通模式）：

（1）Situation（情況）：簡述病人姓名、住院號、當(dāng)前主要病情和接收到的醫(yī)囑。

（2）Background（背景）：介紹病人基本病史、入院原因、主要診斷、當(dāng)前治療和護理重點。

（3）Assessment（評估）：報告最新的生命體征、創(chuàng)面情況、疼痛評分、營養(yǎng)水化狀況、有無新的癥狀體征或并發(fā)癥跡象。展示關(guān)鍵記錄或檢查結(jié)果（如創(chuàng)面照片，需確保合規(guī)）。

（4）Requirements（要求）：說明需要接班護士特別注意的事項、存在的問題或潛在風(fēng)險、需協(xié)調(diào)解決的問題（如醫(yī)囑待執(zhí)行、特殊檢查準備）、需要繼續(xù)觀察的病情變化。

特殊強調(diào)項目：

病人身份確認（核對姓名、床號）。

特級護理病人的生命體征最新數(shù)值及動態(tài)變化。

創(chuàng)面有無感染擴撒、病情惡化的跡象。

靜脈通路、導(dǎo)尿管、鼻飼管等管道是否通暢，有無紅腫、滲出，固定是否妥當(dāng)。

用藥情況，特別是時間、劑量、有無不良反應(yīng)。

病人及家屬的情緒狀態(tài)及主要需求。

遵醫(yī)囑需要執(zhí)行的臨時治療或護理措施。

4.交接方法與確認：

（1）口頭交接：交班護士按順序、重點進行口頭匯報。

（2）床旁評估：接班護士在床旁對病人進行實際評估，包括生命體征測量、創(chuàng)面查看、皮膚檢查、管道評估、與病人互動等，核實口頭信息。

（3）查閱記錄：交接雙方共同查閱護理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單