燒傷科救治規(guī)定一、燒傷科救治概述

燒傷科救治是指對燒傷患者進(jìn)行系統(tǒng)性、規(guī)范化的治療和護(hù)理，以最大程度地減輕患者痛苦、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)。燒傷救治工作必須遵循科學(xué)、及時、有效的原則，確保救治質(zhì)量和安全。本規(guī)定旨在明確燒傷科救治的基本流程、操作規(guī)范和注意事項，為臨床工作提供指導(dǎo)。

（一）燒傷科救治基本原則

1.迅速評估：接診后立即對患者進(jìn)行燒傷面積、深度、部位及全身情況的快速評估。

2.分診處理：根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度，將患者分為輕、中、重、危重等級，并采取相應(yīng)的救治措施。

3.綜合治療：結(jié)合燒傷創(chuàng)面處理、抗感染、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)等多學(xué)科手段，全面提升救治效果。

4.安全第一：在救治過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、用藥規(guī)范，確?；颊甙踩?/p>

（二）燒傷科救治流程

1.接診與評估

-（1）迅速了解燒傷原因、時間、環(huán)境等基本信息。

-（2）使用燒傷評估工具（如RuleofNines）計算燒傷面積，判斷燒傷深度（I度、淺II度、深I(lǐng)I度、III度）。

-（3）評估患者生命體征（心率、血壓、呼吸、體溫），檢查有無吸入性損傷、復(fù)合傷等。

2.緊急處理

-（1）創(chuàng)面處理：

-冷水沖洗：立即用流動冷水沖洗創(chuàng)面15-20分鐘，以降溫、減輕疼痛、減少組織損傷。

-清潔：用無菌紗布或棉球輕輕清除創(chuàng)面及周邊的污物、異物。

-保護(hù)：用無菌紗布或燒傷敷料覆蓋創(chuàng)面，防止感染。

-（2）生命支持：

-保持呼吸道通暢：對于有吸入性損傷的患者，及時清理口鼻分泌物，必要時行氣管插管。

-補(bǔ)液：根據(jù)燒傷面積和深度，計算補(bǔ)液量（成人一般每1%燒傷面積每公斤體重需補(bǔ)液1.5-2ml晶體液），快速建立靜脈通路。

-止痛：給予適量鎮(zhèn)痛藥物（如曲馬多、嗎啡），緩解患者疼痛。

3.后續(xù)治療

-（1）創(chuàng)面換藥：

-每日或隔日進(jìn)行創(chuàng)面換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥。

-使用合適的燒傷敷料（如銀離子敷料、泡沫敷料），促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

-（2）抗感染治療：

-根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感抗生素預(yù)防或治療感染。

-注意監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。

-（3）營養(yǎng)支持：

-燒傷患者處于高代謝狀態(tài)，需加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，可給予高蛋白、高能量飲食或腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持。

-（4）康復(fù)治療：

-積極進(jìn)行物理治療，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮。

-心理疏導(dǎo)：關(guān)注患者心理狀態(tài)，必要時提供心理支持。

二、燒傷科常見操作規(guī)范

（一）創(chuàng)面處理操作

1.準(zhǔn)備工作：

-準(zhǔn)備無菌操作臺，消毒雙手及周圍環(huán)境。

-準(zhǔn)備好所需物品：無菌紗布、消毒液（如碘伏）、燒傷敷料、清創(chuàng)工具等。

2.操作步驟：

-（1）清潔創(chuàng)面：用生理鹽水或消毒液沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織和異物。

-（2）消毒創(chuàng)周：用碘伏棉球輕輕消毒創(chuàng)面周圍皮膚，避免消毒液進(jìn)入創(chuàng)面。

-（3）敷料覆蓋：根據(jù)創(chuàng)面大小和深度，選擇合適的燒傷敷料，確保創(chuàng)面完全覆蓋。

-（4）固定敷料：用繃帶適當(dāng)固定敷料，防止移位。

3.注意事項：

-（1）操作過程中避免二次損傷創(chuàng)面。

-（2）敷料需保持干燥，潮濕時及時更換。

-（3）記錄換藥時間、創(chuàng)面情況及患者反應(yīng)。

（二）補(bǔ)液治療操作

1.補(bǔ)液計算：

-成人燒傷補(bǔ)液量計算公式：補(bǔ)液總量=燒傷面積（%）×體重（kg）×補(bǔ)液系數(shù)（1.5-2ml）。

-例如：一個體重60kg的II度燒傷患者，燒傷面積30%，補(bǔ)液總量為60×30×1.5=27,000ml。

2.補(bǔ)液安排：

-傷后第一個24小時：晶體液占總量的2/3，膠體液占1/3。

-第二個24小時：晶體液和膠體液各占1/2。

-后續(xù)補(bǔ)液：根據(jù)患者尿量、心率、血壓等指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液速度和量。

3.注意事項：

-（1）快速建立靜脈通路，必要時行中心靜脈置管。

-（2）監(jiān)測每小時尿量（應(yīng)>30ml），防止液體過量。

-（3）注意電解質(zhì)平衡，及時補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)。

三、燒傷科并發(fā)癥預(yù)防與處理

（一）常見并發(fā)癥

1.感染：燒傷創(chuàng)面是細(xì)菌易定植部位，易引發(fā)感染，表現(xiàn)為創(chuàng)面紅腫、膿性分泌物、發(fā)熱等。

2.呼吸衰竭：吸入性損傷可導(dǎo)致氣道水腫、分泌物增多，引發(fā)呼吸衰竭。

3.多器官功能衰竭：嚴(yán)重?zé)齻颊咭壮霈F(xiàn)急性腎損傷、肺損傷、肝功能異常等多器官功能衰竭。

4.應(yīng)激性潰瘍：燒傷患者易發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便。

（二）預(yù)防措施

1.感染預(yù)防：

-嚴(yán)格無菌操作，減少創(chuàng)面暴露時間。

-定期進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，合理使用抗生素。

-加強(qiáng)病房通風(fēng)，保持空氣清潔。

2.呼吸功能維護(hù)：

-及時清理呼吸道分泌物，必要時行氣管插管或呼吸機(jī)輔助通氣。

-預(yù)防性使用霧化吸入藥物，保持氣道濕潤。

3.器官功能監(jiān)測：

-定期監(jiān)測血常規(guī)、腎功能、肝功能等指標(biāo)。

-對高危患者進(jìn)行早期干預(yù)，預(yù)防多器官功能衰竭。

4.消化道保護(hù)：

-預(yù)防性使用胃黏膜保護(hù)劑。

-監(jiān)測患者有無嘔血、黑便，及時處理上消化道出血。

（三）處理措施

1.感染處理：

-根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素用藥。

-持續(xù)換藥，清除壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.呼吸衰竭處理：

-加強(qiáng)氣道管理，必要時行機(jī)械通氣。

-使用糖皮質(zhì)激素減輕氣道炎癥。

3.多器官功能衰竭處理：

-呼吸支持：氣管插管、呼吸機(jī)。

-腎功能支持：血液透析。

-肝功能支持：保肝藥物、營養(yǎng)支持。

4.應(yīng)激性潰瘍處理：

-藥物治療：使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑制胃酸分泌。

-止血治療：對于活動性出血，需進(jìn)行內(nèi)鏡下止血或手術(shù)干預(yù)。

四、燒傷科出院標(biāo)準(zhǔn)與康復(fù)指導(dǎo)

（一）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.創(chuàng)面愈合：所有燒傷創(chuàng)面基本愈合，或僅剩少量小面積慢性創(chuàng)面。

2.全身情況穩(wěn)定：生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.營養(yǎng)狀況改善：體重穩(wěn)定增長，無營養(yǎng)不良跡象。

4.患者及家屬掌握基本護(hù)理知識：能夠自行進(jìn)行簡單創(chuàng)面護(hù)理。

（二）康復(fù)指導(dǎo)

1.創(chuàng)面護(hù)理：

-保持創(chuàng)面清潔干燥，避免搔抓。

-按醫(yī)囑進(jìn)行藥物涂抹或敷料更換。

2.功能鍛煉：

-早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。

-恢復(fù)期進(jìn)行肌力訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

3.心理調(diào)適：

-保持積極心態(tài)，避免過度焦慮。

-必要時尋求心理咨詢或支持。

4.隨訪安排：

-出院后定期復(fù)查，監(jiān)測創(chuàng)面愈合情況。

-出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。

五、燒傷科應(yīng)急準(zhǔn)備

（一）應(yīng)急設(shè)備與物資

1.急救設(shè)備：

-氧氣瓶、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等。

-無菌操作臺、清創(chuàng)設(shè)備、負(fù)壓吸引裝置。

2.急救物資：

-無菌紗布、繃帶、燒傷敷料、消毒液。

-鎮(zhèn)痛藥物、抗生素、補(bǔ)液藥品。

-心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、氣管插管用具等。

（二）應(yīng)急預(yù)案

1.批量燒傷事件：

-迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，協(xié)調(diào)人員、物資和床位。

-分批接診，優(yōu)先救治危重患者。

2.特殊燒傷事件：

-化學(xué)燒傷：立即脫去污染衣物，用大量清水沖洗創(chuàng)面。

-電燒傷：先斷電，再處理創(chuàng)面，注意心肺復(fù)蘇。

3.院內(nèi)轉(zhuǎn)運：

-對于危重患者，需多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，確保轉(zhuǎn)運過程安全。

-轉(zhuǎn)運前做好充分準(zhǔn)備，攜帶必要的急救設(shè)備和藥品。

（三）人員培訓(xùn)

1.定期培訓(xùn)：對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行燒傷救治知識和技能培訓(xùn)。

2.模擬演練：定期組織批量燒傷、特殊燒傷等應(yīng)急演練，提高處置能力。

3.考核評估：定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核，確保掌握基本操作和應(yīng)急流程。

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三、燒傷科并發(fā)癥預(yù)防與處理（續(xù)）

（二）預(yù)防措施（續(xù)）

1.感染預(yù)防（續(xù)）

創(chuàng)面管理細(xì)化：

（1）早期清創(chuàng)：傷后6-12小時內(nèi)是清創(chuàng)的最佳時機(jī)。徹底清除燒傷區(qū)域內(nèi)及周邊的焦痂、壞死組織和異物，包括小顆粒狀異物、纖維殘留等，減少細(xì)菌載量。清創(chuàng)應(yīng)深入至健康組織，但避免過度損傷。

（2）分層處理：對于深I(lǐng)I度燒傷，應(yīng)將壞死表皮層徹底清除，暴露下方紅白相間的真皮層，促進(jìn)其再上皮化。III度燒傷創(chuàng)面則需根據(jù)情況進(jìn)行焦痂切開減張或早期手術(shù)清創(chuàng)。

（3）敷料選擇：根據(jù)創(chuàng)面類型（如肉芽創(chuàng)面、焦痂創(chuàng)面、上皮島狀創(chuàng)面）選擇合適的敷料。例如，銀離子敷料具有良好的廣譜抗菌作用，適用于感染風(fēng)險較高的創(chuàng)面；泡沫敷料具有優(yōu)異的吸收能力，適用于滲出較多的肉芽創(chuàng)面；生物膠水可用于小面積淺II度燒傷，促進(jìn)上皮封閉。

（4）敷料更換頻率：一般燒傷創(chuàng)面建議每日或隔日更換敷料，但具體頻率需根據(jù)創(chuàng)面滲出情況、敷料類型和患者活動情況調(diào)整。若敷料被污染、浸透或松脫，應(yīng)立即更換。

環(huán)境與接觸控制：

（1）病房消毒：保持燒傷病房清潔、通風(fēng)，定期進(jìn)行空氣和物體表面消毒（如使用紫外線燈照射、消毒液擦拭等）。

（2）人員衛(wèi)生：所有接觸患者的醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后徹底清潔雙手。

（3）訪客管理：限制非必要人員探視，探視者需洗手并佩戴口罩，避免接觸創(chuàng)面。

抗菌藥物策略：

（1）預(yù)防性應(yīng)用：僅在特定情況下（如大面積深度燒傷、合并吸入性損傷、免疫功能低下、清創(chuàng)不徹底等）短期預(yù)防性使用抗菌藥物。避免常規(guī)、長期使用。

（2）目標(biāo)導(dǎo)向治療：一旦創(chuàng)面或血培養(yǎng)檢出病原體，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物種類和劑量，實現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向治療。

（3）監(jiān)測調(diào)整：密切監(jiān)測患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)、創(chuàng)面分泌物性狀和培養(yǎng)結(jié)果，及時調(diào)整或停用抗菌藥物。

2.呼吸功能維護(hù)（續(xù)）

吸入性損傷評估細(xì)化：

（1）高危因素識別：對于火焰燒傷、吸入有毒氣體（如煙霧、化學(xué)蒸氣）的患者，高度懷疑吸入性損傷。注意詢問是否有嗆咳、聲音嘶啞、咽喉疼痛、呼吸困難等癥狀。

（2）客觀評估：通過體格檢查（如呼吸音異常、氣管移位）、血氣分析（低氧血癥、高碳酸血癥）、胸部影像學(xué)檢查（如X線、CT）等輔助診斷。

氣道管理具體措施：

（1）保持氣道通暢：鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽，定時幫助排痰。對于意識不清或咳嗽無力患者，可使用吸痰器吸除呼吸道分泌物。

（2）濕化與霧化：使用生理鹽水或霧化吸入藥物（如祛痰藥、支氣管擴(kuò)張劑）保持氣道濕潤，稀釋痰液，易于咳出。

（3）氧療：根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果，給予不同濃度的氧氣吸入。鼻導(dǎo)管、面罩是常用方法，嚴(yán)重者需高流量鼻導(dǎo)管或無創(chuàng)正壓通氣（NIV）。

（4）氣管插管與機(jī)械通氣：對于呼吸衰竭、氧療效果不佳的患者，應(yīng)及時行氣管插管，并使用呼吸機(jī)輔助通氣。需設(shè)定合適的呼吸參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、平臺壓等），并密切監(jiān)測肺力學(xué)變化。

3.多器官功能衰竭（續(xù)）

早期預(yù)警指標(biāo)監(jiān)測：

（1）腎功能：每日監(jiān)測尿量、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）水平。尿量持續(xù)<0.5ml/(kg·h)或進(jìn)行性上升，伴血Cr升高，提示急性腎損傷（AKI）。

（2）肺功能：監(jiān)測血氣分析指標(biāo)，尤其是動脈氧分壓（PaO2）和肺動脈楔壓（PAWP，若已插管測壓）。持續(xù)低氧血癥或肺水腫加重，提示急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

（3）肝功能：監(jiān)測血膽紅素、白蛋白等指標(biāo)。進(jìn)行性升高或下降，提示肝功能損害。

（4）凝血功能：監(jiān)測血常規(guī)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等。異常易提示彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

（5）心血管功能：監(jiān)測心率、血壓、心電圖。持續(xù)低血壓、心動過速、心律失常，提示心功能不全或休克。

預(yù)防性干預(yù)措施：

（1）維持循環(huán)穩(wěn)定：確保充足液體復(fù)蘇，但避免液體過載。使用血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素）維持適當(dāng)血壓。中心靜脈置管監(jiān)測血流動力學(xué)。

（2）保護(hù)肺功能：避免高容量通氣，合理使用肺保護(hù)性通氣策略（若需機(jī)械通氣）。保持呼吸道濕化，預(yù)防肺不張。

（3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：盡早（傷后24-48小時內(nèi)）使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑）。

（4）營養(yǎng)支持：早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)（若胃腸道功能允許），必要時過渡到腸外營養(yǎng)，保證充足能量和蛋白質(zhì)攝入，支持器官功能恢復(fù)。

（5）血糖控制：燒傷患者易發(fā)生高血糖，應(yīng)監(jiān)測血糖，將血糖控制在合理范圍（如8-10mmol/L），以減少并發(fā)癥。

4.應(yīng)激性潰瘍（續(xù)）

風(fēng)險評估：

（1）高危因素：嚴(yán)重?zé)齻娣e>40%TBSA）、III度燒傷、休克、高齡、合并其他器官損傷、使用糖皮質(zhì)激素或NSAIDs藥物等。

監(jiān)測方法：

（1）癥狀觀察：密切詢問患者有無上腹部不適、疼痛、惡心、嘔吐（特別是咖啡樣嘔吐物）。

（2）大便檢查：常規(guī)或隱血試驗，檢測有無消化道出血。

（3）胃鏡檢查：是診斷應(yīng)激性潰瘍的金標(biāo)準(zhǔn)，可直視病灶，并決定是否需要內(nèi)鏡下止血。

預(yù)防措施強(qiáng)化：

（1）раннее使用PPI：如前所述，盡早開始使用PPI。

抑酸藥物：對于高?；颊?，可聯(lián)合使用H2受體拮抗劑（如西咪替丁）。

治療措施：

（1）藥物治療：繼續(xù)使用PPI或H2受體拮抗劑。根據(jù)出血量，考慮使用生長抑素及其類似物（如奧曲肽）減少胃酸分泌和門脈血流。

（2）補(bǔ)液與輸血：針對失血進(jìn)行液體和血液制品補(bǔ)充。

（3）內(nèi)鏡下止血：對于有活動性出血或少量持續(xù)出血，可在胃鏡下行電凝、鈦夾鉗夾、注射止血藥物等治療。

（4）手術(shù)治療：對于出血量大、內(nèi)科治療無效或出現(xiàn)穿孔、梗阻等并發(fā)癥者，需緊急手術(shù)治療。

（三）處理措施（續(xù)）

1.感染處理（續(xù)）

膿毒癥管理：

（1）快速識別與評估：依據(jù)Sepsis-3診斷標(biāo)準(zhǔn)，快速判斷患者是否存在膿毒癥（感染+組織灌注不足/炎癥反應(yīng)失控）。評估病情嚴(yán)重程度（如SOFA評分）。

（2）及時抗菌治療：一旦確診或高度懷疑膿毒癥，立即（ideallywithin1小時）經(jīng)驗性使用廣譜抗菌藥物，覆蓋可能的病原體（需考慮燒傷病房常見菌種和耐藥情況）。根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

（3）液體復(fù)蘇：對于感染性休克，在抗菌治療同時，積極液體復(fù)蘇以恢復(fù)循環(huán)灌注。

（4）血管活性藥物：對于液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓的休克患者，使用血管活性藥物支持循環(huán)。

（5）器官功能支持：根據(jù)受損器官情況，提供相應(yīng)的支持治療（如呼吸機(jī)、血液透析、床旁血液濾過等）。

（6）源控制：徹底清除感染源是關(guān)鍵，可能需要再次手術(shù)清創(chuàng)。

2.呼吸衰竭處理（續(xù)）

ARDS管理：

（1）肺保護(hù)性通氣策略：ARDS網(wǎng)絡(luò)（ARDSNet）推薦的低潮氣量（6ml/kgPBW）、平臺壓<30