渠縣醫(yī)療救助申請書申請書一：

尊敬的渠縣醫(yī)療保障局領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我叫李明，性別男，漢族，現(xiàn)年45歲，戶籍所在地為渠縣三匯鎮(zhèn)光明社區(qū)，身份證號碼現(xiàn)因個人及家庭特殊情況，特向貴局提出醫(yī)療救助申請，懇請領(lǐng)導(dǎo)能夠體察我的實際困難，給予必要的幫助和支持。

一、申請內(nèi)容

本人因長期患病，身體狀況嚴(yán)重不佳，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)沉重，家庭經(jīng)濟來源微薄，已無法承擔(dān)高昂的醫(yī)療開支。根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，特申請醫(yī)療救助，以緩解家庭的經(jīng)濟壓力，保障本人的基本醫(yī)療需求。

二、申請原因

（一）個人健康狀況及醫(yī)療需求

本人自2018年起被確診患有慢性腎功能衰竭，目前處于尿毒癥早期階段，需要長期進(jìn)行血液透析治療。每周需進(jìn)行2-3次血液透析，每次費用約800元，每月的醫(yī)療費用高達(dá)3000元以上。此外，本人還患有高血壓、糖尿病等慢性疾病，需要長期服用藥物控制病情，每年藥物費用約2000元。由于病情復(fù)雜，醫(yī)療需求長期且持續(xù)，醫(yī)療費用開支巨大，已嚴(yán)重超出家庭經(jīng)濟承受能力。

（二）家庭經(jīng)濟狀況

本人家庭經(jīng)濟狀況十分困難。父母年事已高，已無勞動能力，主要依靠低保金生活。本人是家庭唯一的經(jīng)濟支柱，常年在外打零工，收入微薄且不穩(wěn)定。2022年，本人因意外事故導(dǎo)致右手骨折，無法繼續(xù)從事體力勞動，收入銳減。2023年，本人又因慢性病發(fā)作，多次住院治療，花光了家庭所有的積蓄。目前，家庭銀行賬戶余額僅剩3000元，且無其他財產(chǎn)可供變現(xiàn)。

（三）社會支持情況

本人曾向當(dāng)?shù)卮逦瘯暾堖^低保，但由于收入略高于低保標(biāo)準(zhǔn)，未能獲批。此外，本人也曾向當(dāng)?shù)卮壬茩C構(gòu)申請過醫(yī)療救助，但由于材料不齊全，未能獲得資助。目前，家庭經(jīng)濟已陷入絕境，無任何社會支持可以依賴。

（四）醫(yī)療救助的意義

醫(yī)療救助是政府為保障困難群眾基本醫(yī)療需求而設(shè)立的一項重要政策，對于改善困難群眾的生活狀況、維護社會和諧穩(wěn)定具有重要意義。本人作為醫(yī)療救助政策的受益對象，深知這一政策的重要性。通過醫(yī)療救助，能夠緩解家庭的經(jīng)濟壓力，讓本人能夠繼續(xù)接受治療，控制病情，提高生活質(zhì)量。同時，也能夠減輕本人的心理負(fù)擔(dān)，讓本人能夠更加安心地面對生活。

三、決心和要求

（一）決心

本人深知醫(yī)療救助來之不易，一定會珍惜這一機會，積極配合治療，控制病情，努力改善生活。同時，本人也會積極向周圍的人宣傳醫(yī)療救助政策，讓更多的人了解并受益于這一政策。

（二）要求

根據(jù)本人的實際情況，特向貴局提出以下具體要求：

1.懇請貴局能夠批準(zhǔn)本人的醫(yī)療救助申請，每月給予一定的醫(yī)療救助金，用于支付本人的醫(yī)療費用。

2.懇請貴局能夠根據(jù)本人的病情，給予一定的醫(yī)療費用減免，以減輕本人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.懇請貴局能夠幫助本人申請其他的社會救助政策，以進(jìn)一步改善家庭的經(jīng)濟狀況。

本人承諾，一定會按照貴局的要求，提供真實、準(zhǔn)確的信息，并積極配合貴局的審核工作。

四、結(jié)語

感謝貴局長期以來對困難群眾的關(guān)心和幫助，懇請領(lǐng)導(dǎo)能夠體察本人的實際困難，給予必要的幫助和支持。

此致

敬禮！

申請人：李明

2023年10月26日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：王強，性別：男，民族：漢族，出生日期：1985年3月15日，身份證號碼戶籍所在地：四川省達(dá)州市渠縣三匯鎮(zhèn)幸福路108號，現(xiàn)住址：渠縣三匯鎮(zhèn)向陽社區(qū)13組，聯(lián)系電話：138xxxxxxxx（注：此處為示例，實際申請時需填寫真實有效的聯(lián)系方式）。申請人文化程度：高中，婚姻狀況：已婚，家庭人口：4人（本人、配偶、兒子、父母），職業(yè)：務(wù)農(nóng)，家庭主要經(jīng)濟來源：務(wù)農(nóng)及配偶打零工，年人均收入約8000元人民幣。本人及家庭成員均無其他經(jīng)濟來源和財產(chǎn)。

二、申請事項

本人王強，現(xiàn)因患有一種或多種重大疾病，導(dǎo)致個人及家庭經(jīng)濟陷入極度困難，無法承擔(dān)高昂的醫(yī)療費用。根據(jù)國家及地方相關(guān)醫(yī)療救助政策的規(guī)定，特向貴單位（渠縣醫(yī)療保障局）提出醫(yī)療救助申請，懇請貴單位能夠體察本人的實際情況，批準(zhǔn)本人的醫(yī)療救助申請，給予本人一定的醫(yī)療救助金，以解燃眉之急，幫助本人及家人渡過難關(guān)。

三、事實與理由

（一）病情概述及醫(yī)療費用情況

本人于2022年11月因突發(fā)疾病被送往渠縣人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷患有“1.慢性腎功能衰竭尿毒癥期；2.高血壓病3級（很高危組）；3.2型糖尿病”。在渠縣人民醫(yī)院住院治療期間，共花費醫(yī)療費用約人民幣15萬元整（詳見醫(yī)療費用清單）。出院后，本人需定期前往渠縣人民醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，每周2-3次，每次費用約800元，每年透析費用約12000元。此外，本人還需長期服用藥物控制血壓和血糖，每年藥物費用約3000元。目前，本人的病情仍然不穩(wěn)定，需要持續(xù)的醫(yī)療治療和護理，醫(yī)療費用開支巨大，已嚴(yán)重超出家庭經(jīng)濟承受能力。

（二）家庭經(jīng)濟狀況

本人家庭共有4口人，本人、配偶、兒子、父母。本人及配偶均務(wù)農(nóng)，家庭主要經(jīng)濟來源為務(wù)農(nóng)及配偶打零工，年人均收入約8000元人民幣。家庭年總收入約32000元，除去日常生活開支、兒子教育費用等必要支出后，年可支配收入不足10000元。2022年，本人因疾病住院治療，花費15萬元，已花光家庭所有積蓄，并欠下外債10萬元。目前，家庭銀行賬戶余額僅剩5000元，且無其他財產(chǎn)可供變現(xiàn)。父母年事已高，已無勞動能力，主要依靠低保金生活。兒子正在上小學(xué)，教育費用也是一筆不小的開支。家庭經(jīng)濟狀況極其困難，已無法承擔(dān)高昂的醫(yī)療費用。

（三）申請醫(yī)療救助的必要性和緊迫性

本人及家人均無任何醫(yī)療保險，本次疾病治療及后續(xù)治療費用全部由家庭自行承擔(dān)。家庭經(jīng)濟狀況本就十分困難，一場疾病徹底擊垮了家庭的經(jīng)濟基礎(chǔ)。目前，家庭已無力承擔(dān)后續(xù)的醫(yī)療費用，若不及時獲得醫(yī)療救助，本人的病情將無法得到有效控制，甚至可能危及生命。同時，家庭也將陷入更加困境，甚至可能無法維持基本生活。因此，申請醫(yī)療救助對于本人及家人來說，是當(dāng)前唯一可行的選擇，也是迫切需要的。

（四）社會支持情況

本人曾向村委會申請過臨時救助，但救助金額有限，無法滿足實際需求。此外，本人也曾向當(dāng)?shù)卮壬茩C構(gòu)申請過醫(yī)療救助，但由于材料不齊全，未能獲得資助。目前，家庭經(jīng)濟已陷入絕境，無任何社會支持可以依賴。

（五）對醫(yī)療救助政策的認(rèn)識和理解

醫(yī)療救助是政府為保障困難群眾基本醫(yī)療需求而設(shè)立的一項重要政策，是社會保障體系的重要組成部分。本人深知醫(yī)療救助政策的重大意義，它是困難群眾獲得基本醫(yī)療保障的重要途徑，也是維護社會公平正義的重要舉措。本人希望能夠通過醫(yī)療救助政策，獲得一定的幫助，減輕家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，讓本人能夠繼續(xù)接受治療，控制病情，提高生活質(zhì)量。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：王強

（單位蓋章：若為單位申請，需在此處加蓋單位公章）

2023年10月26日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的渠縣醫(yī)療保障局領(lǐng)導(dǎo)：

二、申請事項與理由

（一）申請事項

本人，王華，身份證號碼現(xiàn)居住于渠縣三匯鎮(zhèn)和平社區(qū)7組。現(xiàn)因本人長期患有嚴(yán)重疾病，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)沉重，家庭經(jīng)濟困難，特向貴局提出醫(yī)療救助申請，懇請領(lǐng)導(dǎo)能夠體察本人的實際困難，依照國家及地方相關(guān)醫(yī)療救助政策，給予本人一次性或定期醫(yī)療救助金，以緩解家庭經(jīng)濟壓力，幫助本人繼續(xù)接受治療，維持基本生活。

（二）申請理由

1.疾病情況及治療情況

本人自2017年起，被確診患有“1型糖尿病合并腎病”。近年來，病情逐漸加重，發(fā)展為“終末期腎病”，目前需要進(jìn)行規(guī)律性血液透析治療。自2020年至今，本人每周需在渠縣人民醫(yī)院進(jìn)行2次血液透析治療，每次治療費用約800元，每月醫(yī)療費用在1600元至2000元之間。此外，本人還需長期服用多種藥物以控制血糖和血壓，如胰島素、二甲雙胍、厄貝沙坦等，每年藥物費用約5000元。由于病情需要，本人還需定期到縣醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，如腎功能、血糖、血壓等，每年檢查費用約2000元。上述醫(yī)療費用合計每年需支出約3.3萬元，這對于本就經(jīng)濟困難的家庭來說，無疑是一筆巨大的開銷。

本人在渠縣人民醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療已超過3年，期間病情時有反復(fù)，曾因急性腎衰竭住院治療15天，花費醫(yī)療費用約2萬元。出院后，病情穩(wěn)定后繼續(xù)進(jìn)行血液透析治療。目前，本人的透析治療情況良好，但醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)依然沉重。

2.家庭經(jīng)濟狀況

本人家中共有4口人，包括本人、配偶、兒子（現(xiàn)年10歲，正在上小學(xué)）和年邁的母親（現(xiàn)年68歲，患有高血壓和關(guān)節(jié)炎，基本喪失勞動能力）。本人及配偶均務(wù)農(nóng)，家庭主要經(jīng)濟來源為農(nóng)業(yè)種植和養(yǎng)殖，年收入約2萬元。家庭年支出主要包括：農(nóng)業(yè)種植成本、日常生活開支、兒子教育費用、母親醫(yī)藥費以及本人的醫(yī)療費用。其中，本人的醫(yī)療費用已占家庭年總支出的近50%。2022年，由于本人疾病治療，家庭支出較大，年支出約3萬元，已超出年收入，家庭負(fù)債約1萬元。2023年，家庭經(jīng)濟狀況未有改善，本人在渠縣人民醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療的花費仍在持續(xù)。目前，家庭銀行賬戶余額僅剩3000元，且無其他財產(chǎn)可供變現(xiàn)。家庭經(jīng)濟狀況極其困難，已無力承擔(dān)高額的醫(yī)療費用。

3.家庭成員健康狀況

配偶長期從事體力勞動，身體較為虛弱，患有慢性腰肌勞損，每年醫(yī)藥費約1000元。兒子身體健康，但教育費用是一筆不小的開支。母親年邁，患有高血壓和關(guān)節(jié)炎，需要長期服用藥物，每年醫(yī)藥費約2000元。本人作為家庭唯一的經(jīng)濟支柱，需要承擔(dān)全家的經(jīng)濟壓力和醫(yī)療費用，家庭負(fù)擔(dān)沉重。

4.社會支持情況

本人在渠縣三匯鎮(zhèn)和平社區(qū)村委會曾申請過低保，但由于家庭年收入略高于低保標(biāo)準(zhǔn)，未能獲批。此外，本人也曾向當(dāng)?shù)卮壬茩C構(gòu)申請過醫(yī)療救助，但由于材料不齊全，未能獲得資助。目前，家庭經(jīng)濟已陷入絕境，無任何社會支持可以依賴。

5.對醫(yī)療救助政策的認(rèn)識

本人深知醫(yī)療救助政策對于困難群眾的重要性，它是保障困難群眾基本醫(yī)療需求、維護社會和諧穩(wěn)定的重要舉措。本人希望能夠通過醫(yī)療救助政策，獲得一定的幫助，減輕家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，讓本人能夠繼續(xù)接受治療，控制病