演講人：日期:危重透析患者的處理流程目錄CATALOGUE01初步評(píng)估與準(zhǔn)備02血管通路管理03透析參數(shù)設(shè)置與啟動(dòng)04動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整05并發(fā)癥緊急處理06結(jié)束護(hù)理與隨訪PART01初步評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律及外周灌注情況，識(shí)別低血壓或高血壓危象，評(píng)估是否存在休克或心力衰竭等緊急狀態(tài)。呼吸功能評(píng)估觀察呼吸頻率、氧飽和度及是否存在呼吸困難，排查肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征或肺部感染等并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估檢查意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力，判斷是否出現(xiàn)尿毒癥腦病、電解質(zhì)紊亂或顱內(nèi)病變等神經(jīng)系統(tǒng)異常。體溫與代謝評(píng)估測(cè)量體溫并評(píng)估酸堿平衡及電解質(zhì)水平，警惕高鉀血癥、代謝性酸中毒或感染性發(fā)熱等危及生命的代謝紊亂。生命體征緊急評(píng)估詳細(xì)詢問(wèn)慢性腎臟病病因（如糖尿病腎病、高血壓腎病等）、合并癥（如心血管疾病、貧血）及近期用藥史（如利尿劑、降壓藥）。記錄既往透析模式（血液透析/腹膜透析）、頻率、抗凝方式及近期透析充分性指標(biāo)（如Kt/V值），排查透析不充分或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。確認(rèn)患者對(duì)透析器材質(zhì)、抗凝劑（如肝素）或造影劑的過(guò)敏史，避免治療過(guò)程中誘發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管等功能狀態(tài)，評(píng)估是否存在血栓、感染或狹窄等影響透析實(shí)施的血管通路問(wèn)題。病史與透析史回顧基礎(chǔ)疾病梳理透析方案分析過(guò)敏與不良反應(yīng)史血管通路評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)快速判定極高危指征識(shí)別針對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mmol/L）、急性肺水腫、尿毒癥心包炎或意識(shí)障礙患者，需立即啟動(dòng)緊急透析并同步搶救措施。01中高危分層標(biāo)準(zhǔn)對(duì)存在中度電解質(zhì)紊亂、容量負(fù)荷過(guò)重但生命體征穩(wěn)定者，需在2-4小時(shí)內(nèi)安排透析，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)病情變化。低?；颊吖芾韺?duì)無(wú)癥狀的輕度實(shí)驗(yàn)室異常（如血鉀5.5-6.0mmol/L）或慢性并發(fā)癥患者，可優(yōu)化藥物治療并擇期透析，避免過(guò)度干預(yù)。多學(xué)科協(xié)作需求根據(jù)患者合并癥復(fù)雜程度（如多器官衰竭、膿毒癥），協(xié)調(diào)腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科及心血管團(tuán)隊(duì)聯(lián)合制定個(gè)體化透析方案。020304PART02血管通路管理定期檢查內(nèi)瘺震顫、雜音及血流情況，通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)血管狹窄或血栓形成，確保通路通暢性。對(duì)于成熟不良的內(nèi)瘺，需及時(shí)干預(yù)如球囊擴(kuò)張或手術(shù)修復(fù)。通路類型檢查與維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）評(píng)估每日評(píng)估導(dǎo)管出口處有無(wú)紅腫、滲液或感染跡象，嚴(yán)格遵循沖管和封管流程，避免導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。長(zhǎng)期留置導(dǎo)管需定期更換敷料并監(jiān)測(cè)導(dǎo)管功能。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）護(hù)理關(guān)注人工血管搏動(dòng)、皮溫及有無(wú)腫脹，定期進(jìn)行影像學(xué)檢查（如超聲或造影）以排除假性動(dòng)脈瘤或狹窄，必要時(shí)行介入治療或手術(shù)修正。人工血管（AVG）監(jiān)測(cè)無(wú)菌操作規(guī)范執(zhí)行穿刺前消毒流程耗材一次性使用原則使用氯己定或碘伏進(jìn)行穿刺點(diǎn)及周圍皮膚消毒，范圍需覆蓋直徑10cm以上，待消毒劑完全干燥后再行穿刺，避免污染。手衛(wèi)生與防護(hù)裝備操作者需嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，佩戴無(wú)菌手套、口罩及帽子，接觸患者前后均需使用速干手消毒劑，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。透析管路、注射器、敷料等均為一次性使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用或共用，廢棄物品需按醫(yī)療廢物分類處理。緊急通路建立方案臨時(shí)導(dǎo)管置入指征對(duì)于急性腎功能衰竭或內(nèi)瘺失功患者，優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入雙腔導(dǎo)管，超聲引導(dǎo)下操作可提高成功率并減少并發(fā)癥（如氣胸或血腫）。并發(fā)癥應(yīng)急處理若穿刺后出現(xiàn)大出血或血腫，立即壓迫止血并評(píng)估血紅蛋白水平，必要時(shí)輸血或外科干預(yù)；導(dǎo)管異位需通過(guò)影像學(xué)確認(rèn)并調(diào)整位置。床旁超聲輔助定位在資源允許情況下，使用便攜式超聲設(shè)備實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，精準(zhǔn)識(shí)別血管走行及深度，尤其適用于肥胖或解剖變異患者。PART03透析參數(shù)設(shè)置與啟動(dòng)血流速與透析液配置溫度與流量調(diào)節(jié)透析液溫度應(yīng)維持在36.5-37.5℃，流量通常設(shè)置為500-800ml/min，以平衡溶質(zhì)清除效率與患者耐受性。透析液成分定制依據(jù)患者電解質(zhì)水平（如鉀、鈣、碳酸氫鹽）調(diào)整透析液配方，高鉀血癥患者需選用低鉀透析液，酸中毒患者需提高碳酸氫鹽濃度。血流速優(yōu)化根據(jù)患者血管通路條件及心血管穩(wěn)定性，初始血流速建議控制在150-250ml/min，逐步調(diào)整至目標(biāo)值，避免因過(guò)高流速導(dǎo)致低血壓或血管通路并發(fā)癥?？鼓桨?jìng)€(gè)性化調(diào)整肝素劑量滴定對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)患者，首劑肝素可給予20-50IU/kg，維持劑量5-10IU/kg/h，定期監(jiān)測(cè)APTT或ACT值調(diào)整用量。局部枸櫞酸抗凝適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，通過(guò)枸櫞酸螯合鈣離子抑制凝血，需同步補(bǔ)充鈣劑并監(jiān)測(cè)離子鈣濃度，避免低鈣血癥。無(wú)抗凝策略對(duì)活動(dòng)性出血或術(shù)后患者，可采用高血流速（>300ml/min）聯(lián)合生理鹽水沖洗，每30分鐘沖洗一次管路以減少凝血風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)溶質(zhì)清除評(píng)估每15分鐘記錄血壓、心率，警惕透析中低血壓，必要時(shí)采用可調(diào)鈉或超濾曲線模式穩(wěn)定血容量。監(jiān)測(cè)尿素下降率（URR）或Kt/V值，確保單次透析URR≥65%或Kt/V≥1.2，優(yōu)化毒素清除效果。起始監(jiān)測(cè)指標(biāo)設(shè)定電解質(zhì)與酸堿平衡透析前后檢測(cè)血鉀、鈉、鈣及血?dú)夥治?，及時(shí)糾正失衡，預(yù)防心律失?；虼x異常。凝血狀態(tài)觀察定期檢查管路及透析器凝血分級(jí)，調(diào)整抗凝方案，避免因凝血導(dǎo)致治療中斷或血液丟失。PART04動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整多系統(tǒng)聯(lián)合監(jiān)測(cè)定期觀察患者意識(shí)水平、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力，警惕透析失衡綜合征或高鉀血癥導(dǎo)致的神經(jīng)功能異常。神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)評(píng)估內(nèi)環(huán)境指標(biāo)動(dòng)態(tài)分析每小時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣）、酸堿平衡（pH、HCO??）及血糖水平，預(yù)防透析相關(guān)低血糖或電解質(zhì)紊亂。通過(guò)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓等設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心率、呼吸、血壓及氧合狀態(tài)，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）數(shù)據(jù)評(píng)估循環(huán)穩(wěn)定性。生命體征持續(xù)追蹤通過(guò)在線清除率監(jiān)測(cè)（OCM）技術(shù)動(dòng)態(tài)計(jì)算溶質(zhì)清除效率，確保單次透析充分性達(dá)標(biāo)（Kt/V≥1.2）。透析效率實(shí)時(shí)評(píng)估尿素清除率（Kt/V）計(jì)算根據(jù)患者血管通路條件調(diào)整血泵速度（200-400mL/min），同步匹配透析液流量（500-800mL/min）以提升毒素清除率。血流量與透析液流量?jī)?yōu)化采用β?-微球蛋白或胱抑素C作為標(biāo)志物，評(píng)估高通量透析器對(duì)中、大分子尿毒癥毒素的濾過(guò)效果。中分子物質(zhì)清除監(jiān)測(cè)參數(shù)即時(shí)修正策略超濾率階梯式調(diào)整根據(jù)患者容量狀態(tài)（如肺水腫或低血壓）分階段調(diào)整超濾目標(biāo)，初始階段控制在5-10mL/kg/h，后期逐步遞減至2-5mL/kg/h?？鼓桨?jìng)€(gè)體化針對(duì)出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，采用局部枸櫞酸抗凝（RCA）替代肝素，維持濾器凝血時(shí)間（ACT）在120-150秒。溫度與鈉濃度調(diào)節(jié)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者啟用等溫透析（37℃）及可調(diào)鈉模式（初始145mmol/L，末期降至138mmol/L），減少低血壓發(fā)生率。PART05并發(fā)癥緊急處理低血壓干預(yù)措施立即暫停超濾并降低血流速01快速評(píng)估患者血壓下降程度，暫停超濾以減少體液丟失，同時(shí)降低透析機(jī)血流速至100-150ml/min，避免循環(huán)負(fù)荷進(jìn)一步惡化?？焖傺a(bǔ)充生理鹽水或高滲溶液02通過(guò)靜脈通路輸注100-200ml生理鹽水或50ml高滲葡萄糖溶液，提升血容量并改善組織灌注，必要時(shí)可重復(fù)給藥。調(diào)整體位與吸氧支持03將患者置于頭低腳高位（Trendelenburg體位），增加回心血量，同時(shí)給予高流量氧氣（5-10L/min）以糾正可能的組織缺氧。評(píng)估藥物影響與病因排查04檢查患者是否服用降壓藥物或存在內(nèi)出血、感染等潛在病因，針對(duì)性調(diào)整透析方案或啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。心律失常應(yīng)急處置立即終止透析并啟動(dòng)心電監(jiān)護(hù)若出現(xiàn)室顫、室速等惡性心律失常，立即停止透析治療，連接心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心律變化，準(zhǔn)備除顫設(shè)備。01根據(jù)心律失常類型給藥針對(duì)快速性心律失常（如房顫）可靜脈推注胺碘酮150mg，緩慢性心律失常（如竇性停搏）則需阿托品0.5-1mg靜注，必要時(shí)啟動(dòng)臨時(shí)起搏。02糾正電解質(zhì)紊亂快速檢測(cè)血鉀、血鈣水平，高鉀血癥時(shí)給予葡萄糖酸鈣10ml靜注及胰島素-葡萄糖療法，低鉀血癥則需緩慢補(bǔ)鉀至3.5mmol/L以上。03排查透析液成分異常檢查透析液溫度、鈉濃度及酸堿平衡是否達(dá)標(biāo)，避免因透析液配方錯(cuò)誤誘發(fā)心律失常。04出血控制與預(yù)防局部壓迫與止血材料應(yīng)用針對(duì)穿刺點(diǎn)或手術(shù)創(chuàng)面出血，采用無(wú)菌紗布加壓包扎至少20分鐘，必要時(shí)使用明膠海綿或凝血酶局部止血。調(diào)整抗凝方案對(duì)于高危出血患者，改用無(wú)肝素透析或區(qū)域性枸櫞酸抗凝，減少全身抗凝劑用量，并監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）維持在150-200秒。輸注血液制品若出現(xiàn)活動(dòng)性大出血（如消化道出血），立即輸注新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）或血小板懸液，維持血紅蛋白>70g/L。預(yù)防性措施優(yōu)化透析前評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)（如近期手術(shù)、抗血小板藥物使用），避免股靜脈穿刺，優(yōu)先選擇內(nèi)瘺或人工血管通路。PART06結(jié)束護(hù)理與隨訪終止標(biāo)準(zhǔn)與安全過(guò)渡生命體征穩(wěn)定患者需達(dá)到血壓、心率、血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)持續(xù)穩(wěn)定，確保無(wú)急性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，方可終止透析治療。確認(rèn)血鉀、血鈉、血鈣及酸堿狀態(tài)恢復(fù)正常范圍，避免因失衡導(dǎo)致后續(xù)心血管或神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題。制定由透析室轉(zhuǎn)至普通病房或居家的過(guò)渡計(jì)劃，包括24小時(shí)內(nèi)生命體征監(jiān)測(cè)頻率及緊急聯(lián)系人機(jī)制。指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別低血壓、高鉀血癥等緊急癥狀，并提供應(yīng)急處理流程手冊(cè)。電解質(zhì)與酸堿平衡過(guò)渡期監(jiān)測(cè)方案家屬與患者教育結(jié)合體重變化、肺部聽(tīng)診及影像學(xué)檢查，判斷是否存在液體潴留或脫水，優(yōu)化干體重管理策略。容量負(fù)荷分析檢測(cè)血紅蛋白、血清白蛋白及微量元素水平，針對(duì)性補(bǔ)充鐵劑、EPO或調(diào)整膳食方案。營(yíng)養(yǎng)與貧血狀態(tài)01020304通過(guò)尿量、肌酐清除率等指標(biāo)評(píng)估殘余腎功能，為調(diào)整后續(xù)透析頻率或藥物劑量提供依據(jù)。殘余腎功能檢測(cè)采用標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)估患者焦慮、抑郁傾向，必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理醫(yī)生或社會(huì)工作者介入。心理與社會(huì)支持患者狀態(tài)后透析評(píng)估出院