第1篇一、總則第一條為加強開顱手術記錄的管理，確保手術記錄的準確、完整、及時，提高手術質(zhì)量，保障患者安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，結合本醫(yī)院實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本院所有開展開顱手術的科室及參與手術的醫(yī)務人員。第三條開顱手術記錄是手術過程中的重要資料，具有法律效力，應予以嚴格管理。二、開顱手術記錄的規(guī)范要求第四條開顱手術記錄應包括以下內(nèi)容：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號、就診科室、診斷等；2.手術基本信息：手術名稱、手術日期、手術時間、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等；3.手術過程記錄：術前準備、麻醉方式、手術步驟、術中情況、術后處理等；4.手術并發(fā)癥及處理：術中出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施；5.手術效果評價：術后恢復情況、療效評價等；6.手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士的簽名。第五條開顱手術記錄應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，文字表達準確、簡潔、清晰。第六條開顱手術記錄應真實、客觀、完整，不得偽造、篡改。第七條開顱手術記錄應按照規(guī)定格式填寫，不得隨意涂改、刪除。第八條開顱手術記錄的書寫應遵循以下原則：1.術前準備充分，了解患者病情，制定合理的手術方案；2.術中操作規(guī)范，注意無菌操作，確保手術安全；3.術后觀察細致，及時處理并發(fā)癥，保障患者康復。三、開顱手術記錄的管理職責第九條醫(yī)院設立手術記錄管理辦公室，負責開顱手術記錄的統(tǒng)一管理。第十條手術記錄管理辦公室的主要職責：1.制定開顱手術記錄管理制度，并組織實施；2.對開顱手術記錄的填寫、保存、歸檔等工作進行監(jiān)督、檢查；3.對違反開顱手術記錄管理制度的科室和個人進行通報批評，并采取相應措施；4.定期對開顱手術記錄進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理提供依據(jù)。第十一條手術科室的職責：1.嚴格執(zhí)行開顱手術記錄管理制度，確保手術記錄的準確、完整、及時；2.對手術記錄的填寫、保存、歸檔等工作進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；3.對手術記錄的書寫質(zhì)量進行評估，對存在的問題進行培訓和指導；4.對手術記錄的歸檔、保存等工作進行管理，確保檔案完整、安全。第十二條醫(yī)務人員的職責：1.嚴格按照開顱手術記錄規(guī)范要求填寫手術記錄；2.術中認真觀察病情，及時記錄手術過程；3.術后對手術記錄進行核對，確保記錄的準確性；4.對手術記錄的保存、歸檔等工作進行配合。四、開顱手術記錄的保存與歸檔第十三條開顱手術記錄的保存期限為永久。第十四條開顱手術記錄的保存方式：1.電子保存：將手術記錄錄入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)安全、完整；2.紙質(zhì)保存：將手術記錄打印成紙質(zhì)文件，按照規(guī)定格式裝訂成冊。第十五條開顱手術記錄的歸檔：1.手術科室應定期將手術記錄歸檔至醫(yī)院檔案室；2.檔案室應按照規(guī)定對手術記錄進行分類、整理、歸檔，確保檔案完整、安全。五、獎懲措施第十六條對嚴格執(zhí)行開顱手術記錄管理制度，手術記錄填寫規(guī)范、完整的科室和個人，給予表彰和獎勵。第十七條對違反開顱手術記錄管理制度的科室和個人，給予通報批評，并視情節(jié)輕重給予相應的處罰。六、附則第十八條本制度由醫(yī)院醫(yī)務科負責解釋。第十九條本制度自發(fā)布之日起施行。七、補充說明1.本制度未盡事宜，按照國家有關法律法規(guī)和醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行；2.本制度如有與國家法律法規(guī)和醫(yī)院相關規(guī)定不一致之處，以國家法律法規(guī)和醫(yī)院相關規(guī)定為準。第2篇第一章總則第一條為加強開顱手術的規(guī)范化管理，確保手術安全，提高手術質(zhì)量，保障患者權益，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關法律法規(guī)，結合本醫(yī)療機構實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)療機構所有開展開顱手術的科室和人員。第三條開顱手術記錄是醫(yī)療活動的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。第四條本醫(yī)療機構應建立健全開顱手術記錄管理制度，確保手術記錄的及時、準確、完整。第二章開顱手術記錄內(nèi)容第五條開顱手術記錄應包括以下內(nèi)容：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號、床號、診斷等。2.術前準備：術前檢查結果、術前談話記錄、知情同意書簽字等。3.手術時間：手術開始和結束時間。4.手術部位和方式：手術部位、手術入路、手術方式等。5.手術過程：手術步驟、手術技巧、術中出現(xiàn)的問題及處理措施等。6.術中用藥：術中使用的藥物名稱、劑量、用法等。7.術中輸血：輸血量、血型、輸血原因等。8.術后處理：術后觀察、護理措施、用藥情況等。9.術后并發(fā)癥：術后出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施等。10.手術總結：手術效果、術后恢復情況、術后隨訪等。第三章開顱手術記錄管理第六條術前準備1.手術醫(yī)師應詳細詢問病史，進行全面體格檢查，了解患者的病情，確定手術方案。2.術前應充分告知患者手術風險、手術效果、術后注意事項等，并簽署知情同意書。3.術前應做好各項檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等。第七條手術過程1.手術醫(yī)師應嚴格按照手術操作規(guī)范進行手術，確保手術安全。2.手術過程中應詳細記錄手術步驟、手術技巧、術中出現(xiàn)的問題及處理措施等。3.術中用藥、輸血等應詳細記錄，確保用藥安全。第八條術后處理1.術后應密切觀察患者的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理術后并發(fā)癥。2.術后護理措施應詳細記錄，包括病情觀察、用藥情況、護理措施等。3.術后隨訪應詳細記錄，包括患者恢復情況、治療效果等。第九條開顱手術記錄的保存1.開顱手術記錄應保存于病歷中，并由專人負責管理。2.開顱手術記錄應保存期限不少于30年。第四章獎勵與處罰第十條對嚴格遵守本制度，手術記錄及時、準確、完整的醫(yī)師和護士，給予表揚和獎勵。第十一條對違反本制度，造成不良后果的醫(yī)師和護士，按照相關規(guī)定進行處理。第五章附則第十二條本制度由醫(yī)務科負責解釋。第十三條本制度自發(fā)布之日起施行。開顱手術記錄管理制度的實施，對于提高手術質(zhì)量、保障患者權益具有重要意義。各級醫(yī)師和護士應認真學習并嚴格執(zhí)行本制度，確保手術安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。第3篇第一章總則第一條為加強開顱手術的規(guī)范化管理，確保手術安全，提高手術質(zhì)量，保障患者生命安全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構手術麻醉質(zhì)量管理規(guī)范》等相關法律法規(guī)，結合本醫(yī)院實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本院所有開展開顱手術的科室及醫(yī)護人員。第三條開顱手術記錄管理應遵循以下原則：（一）科學性：記錄內(nèi)容應真實、準確、完整，符合醫(yī)學規(guī)范；（二）及時性：記錄應及時、完整，確保手術過程可追溯；（三）保密性：嚴格保護患者隱私，確保記錄安全；（四）連續(xù)性：記錄應連續(xù)、完整，反映手術全過程。第二章記錄內(nèi)容第四條開顱手術記錄應包括以下內(nèi)容：（一）患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號、入院日期、手術日期、診斷、主訴、既往史、家族史等；（二）術前評估：術前檢查結果、手術風險評估、麻醉風險評估、術前準備情況等；（三）手術過程記錄：1.手術名稱、手術方式、手術部位、手術時間、手術體位、手術切口等；2.手術操作步驟、手術器械使用情況、手術中遇到的問題及處理措施；3.手術并發(fā)癥及處理情況；4.手術結束時間、術中出血量、輸血量、輸氧量等；（四）術后處理：術后觀察、治療、護理措施、并發(fā)癥及處理情況、出院時間等；（五）術后隨訪：隨訪時間、隨訪結果等。第五條手術記錄應由主刀醫(yī)師負責填寫，其他手術人員、麻醉醫(yī)師、護士等應協(xié)助記錄。第三章記錄要求第六條手術記錄應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，文字表達準確、簡潔、流暢。第七條手術記錄應字跡工整，不得涂改、剪貼、挖補或覆蓋。第八條手術記錄應按照時間順序連續(xù)記錄，不得遺漏。第九條手術記錄應保持真實、客觀、完整，不得偽造、篡改。第十條手術記錄應由主刀醫(yī)師在手術結束后24小時內(nèi)完成。第四章管理與監(jiān)督第十一條醫(yī)院設立手術記錄管理小組，負責手術記錄的監(jiān)督、檢查和指導。第十二條手術記錄管理小組應定期對手術記錄進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。第十三條醫(yī)院應建立健全手術記錄管理制度，對違反規(guī)定的行為進行嚴肅處理。第十四條醫(yī)院應定期對手術記錄進行統(tǒng)計分析，為提高手術質(zhì)量提供依據(jù)。第五章患者隱私