護理病例討論827糖尿病足糖尿病足病例討論病例介紹患者男性，65歲，因“發(fā)現血糖升高15年，右足破潰伴疼痛1個月”入院。患者15年前體檢發(fā)現血糖升高，診斷為2型糖尿病，平素口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，未規(guī)律監(jiān)測血糖。1個月前右足小趾不慎被鞋磨破，隨后出現局部紅腫、疼痛，自行涂抹碘伏處理，癥狀無緩解，且破潰處逐漸擴大，疼痛加劇，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史10年，血壓最高達180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認冠心病、腦血管病等其他慢性疾病史。個人史：吸煙30年，20支/日，已戒煙5年；少量飲酒。家族史：父母均患有2型糖尿病。體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓138/86mmHg。神志清楚，精神可。心肺聽診未見明顯異常。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無明顯水腫，右足小趾可見一約2.0cm×1.5cm大小的破潰創(chuàng)面，邊緣不整齊，有膿性分泌物，周圍皮膚紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。右足背動脈搏動減弱，左側足背動脈搏動正常。雙下肢淺感覺減退，以右側為著。輔助檢查實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞計數12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%。2.血糖：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L。3.糖化血紅蛋白：9.5%。4.肝腎功能：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮7.2mmol/L。5.血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。6.凝血功能：正常。7.血沉：35mm/h，C反應蛋白56mg/L。8.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。影像學檢查1.下肢血管超聲：右側下肢動脈內膜增厚，回聲增強，可見多發(fā)斑塊形成，管腔狹窄，最窄處內徑約為正常管腔的50%。2.足部X線：右足小趾骨質未見明顯破壞。診斷1.2型糖尿病2.糖尿病足（Wagner分級2級）3.高血壓病2級（很高危）4.高脂血癥治療過程控制血糖患者入院后給予胰島素強化治療，采用三短一長的胰島素治療方案，即三餐前皮下注射門冬胰島素，睡前皮下注射甘精胰島素。根據血糖監(jiān)測結果及時調整胰島素劑量，使血糖逐漸控制在理想范圍，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下?？垢腥局委煾鶕?chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結果，選用敏感抗生素頭孢呋辛鈉靜脈滴注，每日2次。同時加強創(chuàng)面換藥，用生理鹽水、過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，清除膿性分泌物及壞死組織，然后用碘伏消毒，外敷康復新液促進創(chuàng)面愈合。經過2周的抗感染治療，患者創(chuàng)面紅腫、疼痛減輕，膿性分泌物減少。改善下肢血液循環(huán)給予前列地爾注射液靜脈滴注，每日1次，以擴張血管、改善微循環(huán)；同時口服阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片調脂穩(wěn)定斑塊。營養(yǎng)神經治療給予甲鈷胺注射液肌肉注射，每日1次，以營養(yǎng)神經，改善神經功能。局部減壓指導患者避免右足負重，使用減壓鞋墊和支具，減少對破潰部位的壓力，促進創(chuàng)面愈合?？祻妥o理1.健康教育：向患者及家屬詳細講解糖尿病足的病因、危害、預防措施及治療方法，提高患者對疾病的認識和自我管理能力。指導患者正確的飲食、運動、血糖監(jiān)測及足部護理方法。2.足部護理：保持足部清潔干燥，每天用溫水洗腳，水溫不宜超過40℃，避免使用刺激性肥皂。洗腳后用柔軟的毛巾輕輕擦干，尤其是趾間。修剪指甲時不宜過短，避免損傷皮膚。選擇合適的鞋子和襪子，避免穿高跟鞋、尖頭鞋及過緊的襪子。3.運動指導：鼓勵患者適當進行運動，如散步、慢跑、太極拳等，但要避免過度勞累。運動時要選擇合適的運動場地和鞋子，防止足部受傷。病情變化及處理在治療過程中，患者右足創(chuàng)面逐漸縮小，疼痛減輕，但仍有少量滲液。復查下肢血管超聲提示右側下肢動脈狹窄較前無明顯改善。考慮患者下肢血管病變較重，單純藥物治療效果欠佳，遂請血管外科會診，建議行下肢血管介入治療。與患者及家屬充分溝通后，患者同意行介入治療。在局部麻醉下行右側下肢動脈球囊擴張術及支架置入術，術后患者右足皮溫明顯升高，足背動脈搏動增強。繼續(xù)給予抗感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經等治療，創(chuàng)面愈合加快。討論糖尿病足的發(fā)病機制糖尿病足是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制復雜，主要與以下因素有關：1.神經病變：糖尿病患者長期高血糖可導致神經纖維發(fā)生變性、壞死，引起周圍神經病變。感覺神經受損可導致足部感覺減退或喪失，使患者對疼痛、溫度、壓力等感覺不敏感，容易發(fā)生外傷而不自知；運動神經受損可導致足部肌肉萎縮、畸形，影響足部的正常功能；自主神經受損可導致皮膚出汗減少，皮膚干燥、皸裂，容易發(fā)生感染。2.血管病變：糖尿病患者常伴有大血管和微血管病變。大血管病變主要表現為動脈粥樣硬化，導致下肢動脈狹窄或閉塞，引起下肢缺血。微血管病變主要表現為毛細血管基底膜增厚、管腔狹窄、血流緩慢，導致組織缺氧、營養(yǎng)物質供應不足，影響組織的修復和再生。3.感染：由于糖尿病患者機體免疫力低下，足部皮膚破損后容易發(fā)生感染。感染可加重局部組織的損傷，導致潰瘍擴大、加深，甚至引起骨髓炎、敗血癥等嚴重并發(fā)癥。4.其他因素：足部畸形、外傷、不合適的鞋子和襪子、吸煙等因素也可增加糖尿病足的發(fā)生風險。糖尿病足的評估1.全面的病史采集：詳細了解患者的糖尿病病史、血糖控制情況、既往足部病變史、吸煙史、飲酒史等。2.體格檢查：包括足部外觀、皮膚溫度、感覺、足背動脈搏動等檢查。觀察足部有無畸形、潰瘍、感染等病變，測量皮膚溫度，評估感覺功能（如輕觸覺、痛覺、溫度覺等），檢查足背動脈搏動情況，以判斷下肢血液循環(huán)狀況。3.實驗室檢查：包括血糖、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、血脂、凝血功能、血沉、C反應蛋白、創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)等檢查，以了解患者的血糖控制情況、感染情況及全身狀況。4.影像學檢查：下肢血管超聲、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等檢查可用于評估下肢血管病變的程度和范圍；足部X線、CT、磁共振成像（MRI）等檢查可用于判斷有無骨質破壞。糖尿病足的治療策略1.綜合治療：糖尿病足的治療需要多學科協(xié)作，包括內分泌科、血管外科、骨科、皮膚科、康復科等。治療方案應根據患者的具體情況制定，包括控制血糖、抗感染、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經、局部減壓、創(chuàng)面處理及康復護理等。2.血糖控制：嚴格控制血糖是治療糖尿病足的基礎。應根據患者的病情選擇合適的降糖藥物或胰島素治療，使血糖控制在理想范圍。3.抗感染治療：根據創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結果選用敏感抗生素，足量、足療程應用。同時加強創(chuàng)面換藥，清除壞死組織和膿性分泌物，促進創(chuàng)面愈合。4.改善血液循環(huán)：對于下肢血管病變較重的患者，可采用藥物治療（如前列地爾、阿司匹林、阿托伐他汀等）、介入治療（如球囊擴張術、支架置入術等）或外科手術治療（如血管旁路移植術等）改善下肢血液循環(huán)。5.營養(yǎng)神經治療：可選用甲鈷胺、維生素B??等藥物營養(yǎng)神經，改善神經功能。6.局部減壓：使用減壓鞋墊、支具等減少對破潰部位的壓力，促進創(chuàng)面愈合。7.創(chuàng)面處理：根據創(chuàng)面的情況選擇合適的創(chuàng)面處理方法，如清創(chuàng)、換藥、負壓吸引、生物敷料等。對于深部潰瘍或伴有骨髓炎的患者，可能需要手術治療。8.康復護理：健康教育、足部護理、運動指導等康復護理措施對于預防糖尿病足的復發(fā)和促進患者康復至關重要。本病例的經驗教訓1.早期診斷和治療的重要性：本病例患者糖尿病病史較長，血糖控制不佳，且有吸煙史等危險因素，但未定期進行足部檢查和評估，導致糖尿病足發(fā)生后才就診。因此，對于糖尿病患者應定期進行足部檢查，早期發(fā)現神經病變和血管病變，及時采取干預措施，預防糖尿病足的發(fā)生。2.多學科協(xié)作的必要性：糖尿病足的治療需要多學科協(xié)作，本病例在治療過程中請血管外科會診，及時進行介入治療，改善了下肢血液循環(huán)，促進了創(chuàng)面愈合。因此，醫(yī)院應建立多學科協(xié)作的糖尿病足治療團隊，提高糖尿病足的治療水平。3.患者教育和自我管理的重要性：患者對糖尿病足的認識不足，自我管理能力差，是導致病情加重的重要原因之一。在治療過程中，應加強對患者及家屬的健康教育，提高患者的自我管理能力，指導患者正確的飲食、運動、血糖監(jiān)測及足部護理方法，預防糖尿病足的復發(fā)。結論糖尿病足是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，其治療難度