醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制技術(shù)規(guī)范手冊(cè)前言醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制（以下簡(jiǎn)稱“感控”）是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心基石，亦是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平與專業(yè)素養(yǎng)的重要標(biāo)尺。在當(dāng)前復(fù)雜多變的醫(yī)療環(huán)境下，新發(fā)、再發(fā)感染性疾病不斷涌現(xiàn)，多重耐藥菌問題日益嚴(yán)峻，感控工作的復(fù)雜性與挑戰(zhàn)性與日俱增。本手冊(cè)旨在為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套系統(tǒng)、實(shí)用、可操作的感控技術(shù)規(guī)范指引，以期幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建科學(xué)有效的感控體系，最大限度降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康與安全。本手冊(cè)的制定，基于當(dāng)前最新的國(guó)內(nèi)外感控指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。它并非一成不變的教條，而是強(qiáng)調(diào)在遵循核心原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)與實(shí)際情況進(jìn)行靈活應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)。感控工作沒有旁觀者，它需要全體醫(yī)務(wù)人員的高度重視、積極參與和共同堅(jiān)守。第一章組織管理與責(zé)任體系1.1感控組織架構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全感控管理委員會(huì)（或領(lǐng)導(dǎo)小組），由機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任委員，成員應(yīng)包括醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥學(xué)、院感、后勤、設(shè)備等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)骨干。委員會(huì)下設(shè)感控管理部門（或?qū)Ｂ毟锌厝藛T），負(fù)責(zé)感控日常工作的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、監(jiān)督與評(píng)估。各臨床科室應(yīng)設(shè)立感控小組，由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控兼職醫(yī)師、護(hù)士組成，落實(shí)本科室的感控具體工作。1.2職責(zé)與分工*醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人：為感控工作的第一責(zé)任人，對(duì)本機(jī)構(gòu)感控工作負(fù)總責(zé)，保障感控資源投入，協(xié)調(diào)解決感控工作中的重大問題。*感控管理委員會(huì)：負(fù)責(zé)審定感控規(guī)劃、制度和標(biāo)準(zhǔn)，審議感控工作中的重大事項(xiàng)，監(jiān)督感控制度的落實(shí)。*感控管理部門/專職人員：負(fù)責(zé)擬定感控工作計(jì)劃和相關(guān)制度；開展全員感控知識(shí)與技能培訓(xùn)；進(jìn)行感染監(jiān)測(cè)與暴發(fā)調(diào)查處理；對(duì)臨床感控工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)與質(zhì)量監(jiān)督；收集、分析和反饋感控?cái)?shù)據(jù)；開展感控科研與教學(xué)。*臨床科室感控小組：組織本科室人員學(xué)習(xí)感控制度與知識(shí)；執(zhí)行各項(xiàng)感控措施；開展本科室感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)；及時(shí)上報(bào)感染病例和暴發(fā)事件；參與本科室感控質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。*全體醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格執(zhí)行感控制度和操作規(guī)程，落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施，主動(dòng)參與感控培訓(xùn)與監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)感控隱患及時(shí)報(bào)告。1.3多部門協(xié)作機(jī)制感控工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要多部門緊密協(xié)作。應(yīng)建立常態(tài)化的多部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開聯(lián)席會(huì)議，針對(duì)感控工作中的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，共同研究解決方案，形成工作合力。例如，醫(yī)療部門負(fù)責(zé)合理使用抗菌藥物，護(hù)理部門負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作中的感控措施，檢驗(yàn)部門負(fù)責(zé)及時(shí)準(zhǔn)確提供病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，后勤部門負(fù)責(zé)環(huán)境清潔消毒與醫(yī)療廢物管理等。第二章風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)預(yù)警2.1基線調(diào)查與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展感染風(fēng)險(xiǎn)基線調(diào)查，全面識(shí)別各科室、各環(huán)節(jié)存在的感染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，包括患者因素、診療操作、環(huán)境因素、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、抗菌藥物使用情況等。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別應(yīng)具有前瞻性和動(dòng)態(tài)性，關(guān)注新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展可能帶來的新風(fēng)險(xiǎn)。2.2目標(biāo)性監(jiān)測(cè)在全面監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房、血液透析中心等）、高風(fēng)險(xiǎn)人群（如免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等）和高風(fēng)險(xiǎn)操作（如手術(shù)、中心靜脈置管、呼吸機(jī)輔助通氣、導(dǎo)尿等）開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容應(yīng)包括感染率、感染部位、病原體分布及耐藥性、危險(xiǎn)因素等。2.3監(jiān)測(cè)方法與數(shù)據(jù)收集監(jiān)測(cè)方法可包括查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析、醫(yī)務(wù)人員操作觀察、環(huán)境學(xué)監(jiān)測(cè)、問卷調(diào)查等。數(shù)據(jù)收集應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)，建立專門的感控信息系統(tǒng)或數(shù)據(jù)庫(kù)，確保數(shù)據(jù)的可追溯性。鼓勵(lì)采用信息化手段提高監(jiān)測(cè)效率與質(zhì)量。2.4數(shù)據(jù)分析與反饋對(duì)收集到的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行匯總、分析，形成監(jiān)測(cè)報(bào)告。報(bào)告應(yīng)包括監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化趨勢(shì)、存在的問題、可能的原因分析及改進(jìn)建議。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，為感控決策提供依據(jù)，并指導(dǎo)臨床實(shí)踐的持續(xù)改進(jìn)。2.5預(yù)警與暴發(fā)處置建立感染暴發(fā)預(yù)警機(jī)制，當(dāng)發(fā)現(xiàn)感染病例數(shù)異常增高或出現(xiàn)聚集性病例時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)預(yù)警。感控部門應(yīng)迅速組織調(diào)查，明確是否為暴發(fā)，查找感染源、傳播途徑和易感人群，及時(shí)采取有效的控制措施，防止疫情擴(kuò)散。暴發(fā)處置應(yīng)遵循“邊調(diào)查、邊控制、邊救治”的原則。第三章基礎(chǔ)預(yù)防措施3.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并落實(shí)手衛(wèi)生制度，配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施（流動(dòng)水、洗手液、干手用品、速干手消毒劑等），并確保其便捷可得。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸血液體液后等情況下，必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳教育與培訓(xùn)，定期開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)與反饋，持續(xù)提高手衛(wèi)生執(zhí)行率。3.2個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的規(guī)范使用根據(jù)操作可能接觸到的感染風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴合適的個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保障PPE的充足供應(yīng)和質(zhì)量合格，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行PPE選擇與正確佩戴、脫摘方法的培訓(xùn)和演練，強(qiáng)調(diào)脫摘過程中的自我防護(hù)，避免交叉感染。3.3環(huán)境清潔與消毒制定并執(zhí)行環(huán)境清潔消毒制度，明確清潔消毒的范圍、頻次、方法和責(zé)任人。根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采取不同的清潔消毒策略。對(duì)高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手、呼叫器等）應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒頻次。選用合適的消毒劑，掌握正確的配制方法和使用濃度，確保消毒效果。定期進(jìn)行環(huán)境學(xué)監(jiān)測(cè)，評(píng)估清潔消毒效果。3.4醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照國(guó)家及地方相關(guān)法規(guī)要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、包裝、標(biāo)識(shí)、內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)、暫時(shí)貯存和交由有資質(zhì)的單位處置。醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室應(yīng)設(shè)有分類收集設(shè)施，并有清晰的標(biāo)識(shí)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握醫(yī)療廢物分類知識(shí)，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物處理全過程的管理與監(jiān)督。3.5織物與被服管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的織物與被服應(yīng)符合衛(wèi)生要求。根據(jù)污染程度進(jìn)行分類清洗、消毒或滅菌。感染性織物應(yīng)單獨(dú)收集、標(biāo)識(shí)，按照規(guī)定流程進(jìn)行處理。清洗消毒后的織物與被服應(yīng)干燥、清潔、無異味、無破損，并符合相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。第四章重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)感染控制4.1手術(shù)室感染控制手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，執(zhí)行相應(yīng)的準(zhǔn)入制度。手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)完善皮膚準(zhǔn)備，合理使用預(yù)防性抗菌藥物。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，包括外科手消毒、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套等。手術(shù)器械、物品必須達(dá)到滅菌水平。手術(shù)過程中保持手術(shù)間正壓通風(fēng)，控制人員流動(dòng)。術(shù)后對(duì)手術(shù)間進(jìn)行徹底清潔消毒。4.2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染控制ICU患者病情危重，免疫功能低下，是感染的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染患者的隔離與管理。呼吸機(jī)管路、吸痰管等應(yīng)一人一用一更換或消毒。對(duì)中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管等侵入性器械，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，每日評(píng)估留置必要性，盡早拔除。加強(qiáng)氣道護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；加強(qiáng)尿道口護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染；嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。4.3新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）感染控制新生兒，特別是早產(chǎn)兒，免疫功能尚未發(fā)育完善，極易發(fā)生感染。應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格的探視制度和手衛(wèi)生制度。工作人員進(jìn)入病室前應(yīng)更衣、換鞋、戴口罩帽子。暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備應(yīng)定期清潔消毒，患兒使用的奶具、水瓶等應(yīng)徹底清洗消毒。強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)，減少不必要的侵入性操作。4.4侵入性診療操作感染控制所有侵入性診療操作（如注射、穿刺、插管、手術(shù)等）均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。操作前應(yīng)評(píng)估患者感染風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的防護(hù)措施。操作所用的器械、敷料等必須無菌。皮膚消毒應(yīng)選用合適的消毒劑和消毒方法，確保消毒范圍和作用時(shí)間。操作過程中避免污染，操作后密切觀察患者有無感染征象。4.5抗菌藥物合理使用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，建立抗菌藥物分級(jí)管理制度。根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格控制預(yù)防性使用和聯(lián)合使用。加強(qiáng)抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，及時(shí)干預(yù)不合理用藥行為，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生與傳播。第五章教育、培訓(xùn)與持續(xù)改進(jìn)5.1全員培訓(xùn)與教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將感控知識(shí)與技能培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育和崗前培訓(xùn)的必修內(nèi)容。培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)包括所有醫(yī)務(wù)人員，以及實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、保潔人員、護(hù)工等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)不同崗位的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)和職責(zé)要求進(jìn)行差異化設(shè)計(jì)，注重實(shí)用性和操作性。培訓(xùn)方式可多樣化，如專題講座、操作演示、案例分析、情景模擬等。5.2考核與評(píng)估建立感控知識(shí)與技能考核制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果可與績(jī)效考核、職稱晉升等掛鉤。評(píng)估培訓(xùn)效果，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方法，確保培訓(xùn)質(zhì)量。5.3質(zhì)量指標(biāo)與過程管理設(shè)定明確的感控質(zhì)量指標(biāo)，如手衛(wèi)生依從率、多重耐藥菌隔離執(zhí)行率、醫(yī)療器械滅菌合格率、感染暴發(fā)事件數(shù)等。通過定期檢查、不定期抽查、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)等方式，對(duì)感控措施的落實(shí)情況進(jìn)行過程管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，督促整改。5.4不良事件上報(bào)與根因分析鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)感控相關(guān)不良事件（如職業(yè)暴露、感染暴發(fā)隱患等），對(duì)上報(bào)者予以保護(hù)，不追究非故意過失。對(duì)發(fā)生的不良事件，應(yīng)采用根本原因分析（RCA）等方法，深入查找系統(tǒng)層面存在的問題，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。5.5持續(xù)改進(jìn)機(jī)制感控工作是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)感控工作進(jìn)行全面評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、上級(jí)要求和學(xué)科發(fā)展，不斷更新感控制度和措施，優(yōu)化工作流程，持續(xù)提升感控管理水平。第六章執(zhí)行與監(jiān)督6.1制度落實(shí)與文化建設(shè)將感控制度融入日常醫(yī)療工作流程，使其成為醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。加強(qiáng)感控文化建設(shè)，營(yíng)造“人人都是感控實(shí)踐者”的良好氛圍，使感控意識(shí)深入人心。6.2監(jiān)督檢查與獎(jiǎng)懲機(jī)制感控管理部門及相關(guān)職能部門應(yīng)定期或不定期對(duì)各科室感控工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)感控工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反感控制度、導(dǎo)致不良后果或存在重大隱患的，應(yīng)予以通報(bào)批評(píng)，并視情節(jié)輕重追究相關(guān)人員責(zé)任。6.3多方參與與社會(huì)監(jiān)督鼓勵(lì)患者及家屬參與感控監(jiān)督，如提醒醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生。對(duì)患者及家屬提出的感控相關(guān)問題和建議，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)回應(yīng)和改進(jìn)。結(jié)語感控之路，道