醫(yī)院感染控制崗位操作流程匯編前言醫(yī)院感染控制（以下簡(jiǎn)稱“感控”）是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，亦是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志。感控工作貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程，涉及每一個(gè)與患者接觸的環(huán)節(jié)，更與每一位醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)行為緊密相連。本匯編旨在為醫(yī)院感控崗位人員提供一套系統(tǒng)、規(guī)范、可操作的工作指引，以期進(jìn)一步強(qiáng)化全員感控意識(shí)，細(xì)化感控措施，提升感控實(shí)踐能力，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，為患者提供更安全的醫(yī)療環(huán)境。本匯編內(nèi)容基于國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及國(guó)內(nèi)外最新感控實(shí)踐證據(jù)，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作特點(diǎn)編制而成。適用于醫(yī)院內(nèi)所有從事醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥劑、后勤保障等相關(guān)工作的人員，特別是感控專職人員與各科室感控兼職人員。希望各位同仁在日常工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行，并結(jié)合實(shí)際情況持續(xù)改進(jìn)，共同筑牢醫(yī)院感染防控的堅(jiān)實(shí)防線。第一章基礎(chǔ)預(yù)防措施1.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，是阻斷病原體傳播的第一道防線。1.1.1手衛(wèi)生指征在進(jìn)行以下操作前、操作后，均需執(zhí)行手衛(wèi)生：*直接接觸患者前后，無(wú)論是否戴手套。*接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。*穿脫隔離衣前后，摘手套后。*進(jìn)行無(wú)菌操作、處理清潔、無(wú)菌物品之前。*接觸患者周圍環(huán)境及物品后（如床欄、床頭柜、呼叫器、監(jiān)護(hù)儀等）。1.1.2手衛(wèi)生方法洗手（流動(dòng)水和皂液）：1.濕潤(rùn)雙手，取適量皂液（皂液應(yīng)置于一次性包裝或非手觸式容器內(nèi)）。2.掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓。3.手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。4.掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。5.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。6.一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。7.將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。8.必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。9.流動(dòng)水下徹底沖洗雙手。10.用一次性干手紙巾或干手器干燥雙手。衛(wèi)生手消毒（使用速干手消毒劑）：當(dāng)手部沒(méi)有肉眼可見污染時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，步驟同洗手揉搓步驟（1-7），直至消毒劑完全干燥。1.2個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的選擇與使用個(gè)人防護(hù)用品是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受感染性因子侵害的重要屏障，應(yīng)根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果選擇合適的防護(hù)用品。1.2.1常用PPE種類及適用場(chǎng)景*醫(yī)用外科口罩：接觸可能產(chǎn)生飛沫傳播的患者時(shí)，以及進(jìn)行有創(chuàng)操作等可能接觸血液、體液噴濺時(shí)佩戴。*醫(yī)用防護(hù)口罩：進(jìn)入疑似或確診經(jīng)空氣傳播疾病患者的隔離病房、進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)佩戴。*護(hù)目鏡/防護(hù)面罩：可能發(fā)生血液、體液、分泌物等噴濺至醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)佩戴。*手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、破損皮膚，以及進(jìn)行清潔消毒、處理醫(yī)療廢物等操作時(shí)佩戴。*隔離衣：接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者或患者周圍環(huán)境、污染物時(shí)穿著。*防護(hù)服：進(jìn)入疑似或確診經(jīng)空氣傳播疾病患者的隔離病房、進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的高危操作時(shí)穿著。1.2.2PPE穿脫順序穿戴順序（清潔區(qū)→潛在污染區(qū)/污染區(qū)）：一般順序?yàn)椋菏中l(wèi)生→戴帽子→戴醫(yī)用防護(hù)口罩→穿防護(hù)服/隔離衣→戴護(hù)目鏡/防護(hù)面罩→戴手套。脫摘順序（污染區(qū)→潛在污染區(qū)/清潔區(qū)）：應(yīng)遵循“由外而內(nèi)，由污染至清潔”的原則，具體順序需結(jié)合所用PPE類型及操作環(huán)境評(píng)估確定，核心是避免污染清潔部位。脫摘過(guò)程中每一步均需注意手衛(wèi)生，避免觸碰污染面。1.3呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀*所有進(jìn)入醫(yī)院的人員（包括患者、家屬、訪客及醫(yī)務(wù)人員）若有呼吸道癥狀，應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩。*咳嗽或打噴嚏時(shí)，用紙巾遮蓋口鼻，或用肘臂遮擋。*接觸呼吸道分泌物后立即執(zhí)行手衛(wèi)生。*鼓勵(lì)有呼吸道癥狀者與他人保持至少1米以上社交距離。1.4環(huán)境清潔與消毒*清潔與消毒應(yīng)遵循“先清潔，后消毒”的原則，對(duì)高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手、燈開關(guān)等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。*根據(jù)環(huán)境表面的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和污染程度選擇合適的清潔劑和消毒劑。*清潔工具（抹布、地巾等）應(yīng)分區(qū)使用，用后及時(shí)清洗消毒，干燥存放。*遵循消毒劑的使用說(shuō)明，確保有效濃度、作用時(shí)間及使用方法正確。1.5醫(yī)療廢物管理*醫(yī)療廢物分類收集，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》執(zhí)行，不得混放。*感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物應(yīng)分別置于符合規(guī)定的專用包裝物或容器內(nèi)。*醫(yī)療廢物容器應(yīng)具有防滲漏、防銳器穿透功能，標(biāo)識(shí)清晰。*醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中防止泄漏和流失，轉(zhuǎn)運(yùn)后對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)工具進(jìn)行清潔消毒。第二章隔離與預(yù)防2.1隔離的基本原則*在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播）和特定病原體的特點(diǎn)，采取相應(yīng)的額外預(yù)防措施。*應(yīng)在患者入院時(shí)或接診時(shí)進(jìn)行傳染病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)疑似或確診傳染病患者，應(yīng)盡早采取隔離措施，并做好標(biāo)識(shí)。2.2不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防2.2.1接觸傳播的預(yù)防（如多重耐藥菌感染、腸道感染等）*患者安置：盡量單間隔離，條件不允許時(shí)可將同類感染患者安置在同一房間，床間距≥1米。*限制探視人員。*進(jìn)入病室應(yīng)穿隔離衣，接觸患者或其周圍環(huán)境后應(yīng)立即更換手套并執(zhí)行手衛(wèi)生。*患者周圍物品、環(huán)境表面應(yīng)每日清潔消毒，患者出院或轉(zhuǎn)科后進(jìn)行終末消毒。2.2.2飛沫傳播的預(yù)防（如流感、流腦等）*患者安置：?jiǎn)伍g隔離或同種疾病患者同居一室。*限制患者活動(dòng)范圍，病情允許時(shí)患者應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩。*醫(yī)務(wù)人員與患者近距離（≤1米）接觸時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩，并執(zhí)行手衛(wèi)生。*加強(qiáng)通風(fēng)。2.2.3空氣傳播的預(yù)防（如肺結(jié)核、麻疹、水痘等）*患者安置：應(yīng)安置在負(fù)壓隔離病房。無(wú)條件時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制患者活動(dòng)，并確保房間通風(fēng)良好。*醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)，必須佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并進(jìn)行密合性檢查，必要時(shí)佩戴護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、穿防護(hù)服。*患者出院或轉(zhuǎn)科后，病室需進(jìn)行終末消毒，通風(fēng)換氣。2.4隔離標(biāo)識(shí)管理*嚴(yán)格執(zhí)行隔離標(biāo)識(shí)制度，在患者床旁、病歷夾等顯著位置放置相應(yīng)顏色的隔離標(biāo)識(shí)（如接觸隔離為藍(lán)色，飛沫隔離為粉色，空氣隔離為黃色）。*標(biāo)識(shí)應(yīng)清晰、醒目，便于識(shí)別。第三章重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制3.1手術(shù)室感染控制*嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)人員準(zhǔn)入制度及著裝要求。*手術(shù)間空氣凈化與環(huán)境清潔消毒應(yīng)符合規(guī)范，連臺(tái)手術(shù)之間應(yīng)進(jìn)行清潔消毒。*手術(shù)器械與物品的清洗、包裝、滅菌應(yīng)嚴(yán)格遵循流程，確保無(wú)菌。*手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)手術(shù)人員的無(wú)菌觀念。*合理使用抗菌藥物，遵循術(shù)前30分鐘-2小時(shí)（剖宮產(chǎn)為夾住臍帶后）預(yù)防性使用抗菌藥物的原則。3.2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染控制*嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從性。*加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染患者的監(jiān)測(cè)與隔離管理。*呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防措施應(yīng)落實(shí)到位。*加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒，特別是高頻接觸表面的清潔消毒。*限制不必要的探視，規(guī)范探視人員管理。3.3消毒供應(yīng)中心（CSSD）感染控制*應(yīng)按照“去污區(qū)→檢查包裝及滅菌區(qū)→無(wú)菌物品存放區(qū)”的流程布局，各區(qū)之間應(yīng)有實(shí)際屏障。*嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌流程，每一步驟均應(yīng)有質(zhì)量控制和記錄。*滅菌設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)、物理監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)，確保滅菌效果。*無(wú)菌物品的存放應(yīng)符合要求，遵循先進(jìn)先出原則。3.4醫(yī)療廢物管理（具體內(nèi)容可參見本匯編第一章1.5節(jié)，此處可強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)部門醫(yī)療廢物分類收集的特殊性和規(guī)范性要求）3.5重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制*導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防：嚴(yán)格掌握置管指征，選擇合適的置管部位，無(wú)菌技術(shù)操作，定期評(píng)估拔管指征，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)與監(jiān)測(cè)。*導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防：嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，無(wú)菌導(dǎo)尿技術(shù)，保持尿液引流通暢，集尿袋低于膀胱水平，定期評(píng)估拔管指征。*呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防：抬高床頭30°-45°（無(wú)禁忌證時(shí)），口腔護(hù)理，嚴(yán)格手衛(wèi)生，呼吸機(jī)管路管理，及時(shí)吸痰，評(píng)估脫機(jī)指征。第四章消毒與滅菌技術(shù)操作4.1物理消毒滅菌方法*壓力蒸汽滅菌：適用于耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械和物品。嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保滅菌溫度、壓力和時(shí)間達(dá)到要求。*干熱滅菌：適用于耐高溫、不耐濕的物品。*紫外線消毒：主要用于空氣、物體表面的消毒。注意燈管的清潔、強(qiáng)度監(jiān)測(cè)及使用時(shí)間，避免直視紫外線光源。*微波消毒：適用于某些食品和非金屬器械的消毒。4.2化學(xué)消毒滅菌方法*高水平消毒劑：如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸、過(guò)氧化氫等，適用于對(duì)細(xì)菌芽孢有殺滅作用的場(chǎng)景。*中水平消毒劑：如碘伏、乙醇、雙鏈季銨鹽類等，適用于殺滅細(xì)菌繁殖體、真菌和多數(shù)病毒。*低水平消毒劑：如新潔爾滅等，適用于清潔物體表面的消毒。*使用化學(xué)消毒劑時(shí)，必須了解其性能、使用范圍、方法、注意事項(xiàng)及有效期，確保消毒效果和安全性。第五章醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告5.1醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)*各科室感控兼職人員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的主動(dòng)監(jiān)測(cè)與上報(bào)。*感控科專職人員對(duì)全院醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析、反饋，并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位感染進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。*醫(yī)院感染病例診斷應(yīng)依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。5.2多重耐藥菌監(jiān)測(cè)*對(duì)多重耐藥菌（如MRSA、VRE、CRE、CRAB等）感染或定植患者進(jìn)行主動(dòng)篩查與監(jiān)測(cè)。*發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植病例，應(yīng)立即啟動(dòng)接觸隔離措施，并上報(bào)感控科。*定期對(duì)多重耐藥菌的檢出率、耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為防控措施提供依據(jù)。5.3醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置*科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告感控科和科室主任、護(hù)士長(zhǎng)。*感控科接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)暴發(fā)后按規(guī)定時(shí)限向上級(jí)主管部門報(bào)告（如院感委員會(huì)、分管院長(zhǎng)，必要時(shí)向?qū)俚匦l(wèi)生健康行政部門報(bào)告）。*迅速采取控制措施，包括隔離患者、加強(qiáng)清潔消毒、追溯感染源、分析傳播途徑、完善防控措施等，防止事態(tài)擴(kuò)大。第六章職業(yè)暴露的預(yù)防與處理6.1職業(yè)暴露的預(yù)防*加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識(shí)。*規(guī)范操作流程，避免銳器傷。使用后的銳器應(yīng)立即放入防刺穿、防滲漏的銳器盒內(nèi)，并禁止雙手回套針帽。*根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)用品。6.2職業(yè)暴露后的處理流程*局部處理：*銳器傷：立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水沖洗，然后用碘伏或酒精消毒傷口。*皮膚黏膜暴露：用流動(dòng)水或生理鹽水徹底沖洗污染的皮膚或黏膜。*報(bào)告與登記：立即向科室負(fù)責(zé)人和感控科報(bào)告，并填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》。*評(píng)估與處置：感控科會(huì)同相關(guān)科室對(duì)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)咨詢相關(guān)專家，決定是否需要進(jìn)行預(yù)防性用藥、疫苗接種及后續(xù)的醫(yī)學(xué)觀察與隨訪。第七章員工健康與培訓(xùn)7.1醫(yī)務(wù)人員健康管理*建立醫(yī)務(wù)人員健康檔案，定期組織健康體檢。*對(duì)從事高風(fēng)險(xiǎn)崗位的醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)需要進(jìn)行特定病原體（如HBV、HCV、HIV等）的篩查。*按照國(guó)家規(guī)定為醫(yī)務(wù)人員提供免費(fèi)的疫苗接種服務(wù)（如乙肝疫苗、流感疫苗等）。7.2感控知識(shí)與技能培訓(xùn)*對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期的醫(yī)院感染控制知識(shí)與技能培訓(xùn)，新入職人員必須接受崗前感控培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。*培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括感控法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、PPE使用、隔離技術(shù)、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露處理等。*針對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群開展專項(xiàng)感控培訓(xùn)，注重培訓(xùn)效果的評(píng)估與反饋。附則*本匯編未盡事宜，應(yīng)參照國(guó)家及地方最新發(fā)布的醫(yī)院感染控制相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行。*各科室可根據(jù)本科室特點(diǎn)，在本匯編基礎(chǔ)上制定更細(xì)化的科室感