2025年急性ST段抬高型心肌梗死合理用藥培訓(xùn)考試試題含答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)入院，心電圖提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。擬診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），無溶栓禁忌。首選的溶栓藥物是：A.尿激酶B.鏈激酶C.阿替普酶D.瑞替普酶答案：C解析：根據(jù)2023年《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，STEMI溶栓治療首選特異性纖溶酶原激活劑（如阿替普酶、瑞替普酶），其中阿替普酶為首選，因其血管再通率更高（TIMI3級血流率約50%-60%），且無抗原性，可重復(fù)使用。2.上述患者溶栓后90分鐘復(fù)查心電圖，ST段回落＜50%，胸痛未緩解，血壓85/50mmHg，心率110次/分。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇的治療是：A.靜脈注射去甲腎上腺素提升血壓B.急診冠狀動(dòng)脈造影（PCI）C.追加半量阿替普酶溶栓D.靜脈注射胺碘酮控制心率答案：B解析：溶栓后未再通（ST段回落＜50%、持續(xù)胸痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）屬于溶栓失敗，需立即行補(bǔ)救性PCI，以盡快實(shí)現(xiàn)心肌再灌注。3.患者溶栓后需聯(lián)合抗血小板治療，若患者無替格瑞洛禁忌（如哮喘、心動(dòng)過緩），首選的P2Y12受體抑制劑是：A.氯吡格雷（75mgqd）B.替格瑞洛（90mgbid）C.普拉格雷（10mgqd）D.坎格瑞洛（靜脈注射）答案：B解析：指南推薦，無禁忌證的STEMI患者（無論是否溶栓或PCI），P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mgbid），因其抗血小板療效優(yōu)于氯吡格雷，且降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。4.患者入院時(shí)血壓160/95mmHg，心率85次/分，無慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘及房室傳導(dǎo)阻滯。早期應(yīng)優(yōu)先使用的藥物是：A.美托洛爾（25mgbid）B.比索洛爾（5mgqd）C.卡托普利（6.25mgtid）D.硝酸甘油（5μg/min靜脈泵入）答案：A解析：無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)β受體阻滯劑（如美托洛爾），以降低心肌耗氧、減少室顫風(fēng)險(xiǎn)。早期口服或靜脈注射（如美托洛爾5mg靜脈注射，間隔5分鐘重復(fù)，共3次）可快速控制心率和血壓。5.患者溶栓后第3天，查肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值為正常上限的8倍，超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先啟動(dòng)的藥物是：A.螺內(nèi)酯（20mgqd）B.纈沙坦（40mgqd）C.地高辛（0.125mgqd）D.氫氯噻嗪（25mgqd）答案：B解析：STEMI后LVEF≤40%或合并心衰、糖尿病的患者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)ACEI（如卡托普利）或ARB（如纈沙坦），以改善心室重構(gòu)、降低死亡率。螺內(nèi)酯適用于LVEF≤35%且已使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑仍有癥狀的心衰患者。6.患者入院時(shí)總膽固醇（TC）5.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.9mmol/L。早期應(yīng)給予的他汀類藥物劑量是：A.阿托伐他汀10mgqnB.瑞舒伐他汀5mgqnC.阿托伐他汀40mgqnD.匹伐他汀2mgqn答案：C解析：STEMI患者需早期（24小時(shí)內(nèi)）啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療（如阿托伐他汀40-80mgqn或瑞舒伐他汀20mgqn），目標(biāo)LDL-C＜1.4mmol/L且降幅≥50%，以穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥反應(yīng)。7.患者溶栓前已給予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，溶栓時(shí)需聯(lián)合抗凝治療。若患者無嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＞30mL/min），首選的抗凝藥物是：A.普通肝素（靜脈推注50U/kg，維持APTT50-70秒）B.依諾肝素（1mg/kg皮下注射，q12h）C.磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg皮下注射，qd）D.比伐盧定（靜脈推注0.75mg/kg，維持1.75mg/kg/h）答案：B解析：溶栓治療時(shí)，抗凝首選低分子肝素（如依諾肝素），劑量為1mg/kg皮下注射q12h（年齡＞75歲或肌酐清除率30-50mL/min時(shí)減量至0.75mg/kg），無需監(jiān)測，療效優(yōu)于普通肝素。8.患者溶栓后第2天出現(xiàn)黑便，糞潛血（+++），血紅蛋白（Hb）90g/L（入院時(shí)135g/L）。此時(shí)應(yīng)首先采取的措施是：A.靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑（PPI）B.暫停所有抗血小板藥物C.輸注紅細(xì)胞懸液D.評估出血風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整抗栓方案答案：D解析：STEMI患者溶栓后出血（如消化道出血）需評估出血嚴(yán)重程度（如Hb下降＞30g/L或需要輸血為嚴(yán)重出血）。若為嚴(yán)重出血，應(yīng)暫停替格瑞洛/阿司匹林，使用PPI治療，并考慮輸注血小板或凝血因子；若為輕度出血，可繼續(xù)抗血小板治療并加用PPI。9.患者合并2型糖尿病，長期口服二甲雙胍（0.5gtid）。STEMI急性期血糖控制目標(biāo)為：A.空腹血糖4.4-6.1mmol/L，餐后2小時(shí)＜7.8mmol/LB.空腹血糖6.1-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/LC.隨機(jī)血糖＜10.0mmol/LD.隨機(jī)血糖＜13.9mmol/L答案：B解析：STEMI合并糖尿病患者急性期血糖控制不宜過嚴(yán)（避免低血糖），目標(biāo)為空腹6.1-7.8mmol/L，餐后＜10.0mmol/L，首選胰島素靜脈輸注，穩(wěn)定后過渡到皮下注射或口服藥（如二甲雙胍無禁忌可繼續(xù)）。10.患者右室梗死（下壁STEMI合并右胸導(dǎo)聯(lián)V4RST段抬高），血壓80/50mmHg，心率100次/分，頸靜脈怒張。此時(shí)應(yīng)避免使用的藥物是：A.生理鹽水（快速補(bǔ)液500-1000mL）B.多巴胺（2-5μg/kg/min靜脈泵入）C.呋塞米（20mg靜脈注射）D.硝酸甘油（5μg/min靜脈泵入）答案：C、D解析：右室梗死需維持右室前負(fù)荷，應(yīng)避免使用利尿劑（如呋塞米）和硝酸酯類（如硝酸甘油），以免降低血容量加重低血壓。治療以擴(kuò)容（生理鹽水）為主，必要時(shí)使用正性肌力藥物（如多巴胺）。11.患者PCI術(shù)后1個(gè)月，規(guī)律服用阿司匹林（100mgqd）、替格瑞洛（90mgbid）、瑞舒伐他汀（20mgqn）、美托洛爾（25mgbid）、纈沙坦（80mgqd）。復(fù)查LDL-C1.2mmol/L，心率55次/分（無頭暈、黑矇）。此時(shí)應(yīng)調(diào)整的藥物是：A.停用替格瑞洛，換用氯吡格雷（75mgqd）B.減少美托洛爾劑量至12.5mgbidC.停用纈沙坦，換用螺內(nèi)酯（20mgqd）D.維持當(dāng)前方案答案：D解析：患者心率55次/分無不適，無需調(diào)整β受體阻滯劑劑量（目標(biāo)靜息心率55-60次/分）；LDL-C達(dá)標(biāo)（＜1.4mmol/L），他汀無需調(diào)整；替格瑞洛需維持至少12個(gè)月（無出血高風(fēng)險(xiǎn)）；纈沙坦用于LVEF降低患者需長期使用。12.患者STEMI后3天，突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，血壓180/100mmHg，雙肺滿布濕啰音，LVEF35%。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先使用的藥物是：A.毛花苷丙（0.4mg靜脈注射）B.呋塞米（40mg靜脈注射）C.嗎啡（3mg靜脈注射）D.硝普鈉（10μg/min靜脈泵入）答案：B解析：急性左心衰發(fā)作時(shí)，快速利尿（呋塞米）可迅速減少血容量，緩解肺水腫；硝普鈉（降壓）和嗎啡（鎮(zhèn)靜、降低耗氧）為輔助治療；洋地黃（毛花苷丙）適用于房顫伴快速心室率或收縮性心衰，但STEMI后24小時(shí)內(nèi)慎用（可能增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)）。13.患者對阿司匹林過敏（蕁麻疹），PCI術(shù)后抗血小板治療應(yīng)選擇：A.氯吡格雷（75mgqd）+替格瑞洛（90mgbid）B.替格瑞洛（90mgbid）+西洛他唑（100mgbid）C.氯吡格雷（75mgqd）+西洛他唑（100mgbid）D.替格瑞洛（90mgbid）單藥治療答案：B解析：阿司匹林過敏患者，DAPT方案為P2Y12受體抑制劑（如替格瑞洛）聯(lián)合西洛他唑（替代阿司匹林），療程至少12個(gè)月（無出血高風(fēng)險(xiǎn)）。14.患者STEMI后6個(gè)月，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影示左前降支支架內(nèi)再狹窄（70%），無胸痛癥狀，LDL-C1.3mmol/L。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先調(diào)整的治療是：A.行支架內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)B.加用依折麥布（10mgqd）C.換用阿托伐他?。?0mgqn）D.繼續(xù)當(dāng)前治療答案：D解析：無癥狀的支架內(nèi)再狹窄（＜70%或血流儲備分?jǐn)?shù)＞0.8）無需介入治療，應(yīng)強(qiáng)化藥物治療（已達(dá)標(biāo)），繼續(xù)原方案。15.患者STEMI合并慢性腎臟?。–KD3期，eGFR45mL/min），需調(diào)整劑量的藥物是：A.替格瑞洛B.依諾肝素C.瑞舒伐他汀D.美托洛爾答案：B解析：依諾肝素在eGFR＜50mL/min時(shí)需減量（0.75mg/kg皮下注射qd）；替格瑞洛、瑞舒伐他汀（eGFR＞30mL/min無需調(diào)整）、美托洛爾無需調(diào)整劑量。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.急性STEMI早期（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)）的關(guān)鍵治療包括：A.立即嚼服阿司匹林300mgB.盡快實(shí)現(xiàn)再灌注（PCI或溶栓）C.靜脈注射嗎啡緩解疼痛D.啟動(dòng)β受體阻滯劑（無禁忌）答案：A、B、D解析：嗎啡可緩解疼痛和焦慮，但非“關(guān)鍵治療”（部分指南不推薦常規(guī)使用，因可能延遲再灌注決策）；早期抗血小板、再灌注、β受體阻滯劑為核心。2.溶栓治療的絕對禁忌證包括：A.既往腦出血史B.6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中C.未控制的高血壓（＞180/110mmHg）D.活動(dòng)性消化性潰瘍答案：A、B解析：絕對禁忌證包括：①任何時(shí)間腦出血史；②6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；④活動(dòng)性出血；⑤未控制的嚴(yán)重高血壓（＞180/110mmHg為相對禁忌）。3.抗血小板治療的注意事項(xiàng)包括：A.替格瑞洛可引起呼吸困難，需評估是否為哮喘發(fā)作B.氯吡格雷需經(jīng)CYP2C19代謝，慢代謝型患者療效降低C.所有患者均需聯(lián)合阿司匹林+P2Y12受體抑制劑至少12個(gè)月D.出血高風(fēng)險(xiǎn)患者可縮短DAPT療程至6個(gè)月答案：A、B、D解析：C錯(cuò)誤，出血高風(fēng)險(xiǎn)患者（如HAS-BLED≥3分）可縮短DAPT至6個(gè)月，或換用氯吡格雷（出血風(fēng)險(xiǎn)較低）。4.抗凝治療的全程管理包括：A.溶栓患者需抗凝至PCI或出院（最長8天）B.PCI患者術(shù)中使用普通肝素（維持ACT250-300秒）C.合并房顫患者需長期口服抗凝藥（如利伐沙班）聯(lián)合DAPTD.腎功能不全患者需調(diào)整低分子肝素劑量答案：A、B、C、D解析：所有選項(xiàng)均符合指南推薦，合并房顫的STEMI患者需“三聯(lián)抗栓”（華法林/NOAC+阿司匹林+P2Y12抑制劑），但出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)可減為“雙聯(lián)”（NOAC+P2Y12抑制劑）。5.STEMI出院后二級預(yù)防的藥物包括：A.阿司匹林（100mgqd）B.他汀（高強(qiáng)度，LDL-C＜1.4mmol/L）C.β受體阻滯劑（目標(biāo)心率55-60次/分）D.ACEI/ARB（LVEF≤40%或合并糖尿病）答案：A、B、C、D解析：所有選項(xiàng)均為二級預(yù)防核心藥物，需長期使用（無禁忌）。6.β受體阻滯劑在STEMI中的禁忌證包括：A.心率＜50次/分B.二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（無起搏器）C.收縮壓＜90mmHgD.嚴(yán)重COPD（FEV1＜1L）答案：A、B、C、D解析：β受體阻滯劑禁忌證包括嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘/嚴(yán)重COPD（非選擇性β受體阻滯劑）。7.ACEI在STEMI中的獲益人群包括：A.LVEF降低（≤40%）B.合并糖尿病C.前壁心肌梗死D.所有STEMI患者（無禁忌）答案：A、B、C、D解析：指南推薦，無禁忌的STEMI患者均應(yīng)使用ACEI（尤其LVEF降低、糖尿病、前壁梗死患者），以改善預(yù)后。8.他汀類藥物早期強(qiáng)化治療的依據(jù)包括：A.減少斑塊內(nèi)炎癥，穩(wěn)定斑塊B.改善內(nèi)皮功能，促進(jìn)血管再通C.降低急性期死亡率和再梗死風(fēng)險(xiǎn)D.LDL-C降幅越大，臨床獲益越顯著答案：A、B、C、D解析：多項(xiàng)研究（如MIRACL）證實(shí)，STEMI早期強(qiáng)化他汀治療可快速降低LDL-C，減少心血管事件。9.硝酸酯類藥物的使用注意事項(xiàng)包括：A.下壁STEMI合并右室梗死時(shí)禁用B.收縮壓＜90mmHg時(shí)慎用C.長期使用需避免耐藥（每日空白期8-12小時(shí)）D.與西地那非聯(lián)用可導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓答案：A、B、C、D解析：所有選項(xiàng)均正確，硝酸酯類通過擴(kuò)張靜脈降低前負(fù)荷，右室梗死需維持前負(fù)荷，故禁用。10.右室梗死的特殊處理包括：A.快速補(bǔ)液（生理鹽水500-1000mL）B.避免使用利尿劑和硝酸酯類C.必要時(shí)使用正性肌力藥物（如多巴胺）D.優(yōu)先選擇PCI而非溶栓答案：A、B、C、D解析：右室梗死因依賴前負(fù)荷，需擴(kuò)容；溶栓可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故優(yōu)先PCI（若可快速實(shí)施）。三、簡答題（每題5分，共50分）1.簡述STEMI抗血小板治療的“雙靶點(diǎn)”策略及常用方案。答案：雙靶點(diǎn)策略指同時(shí)抑制血小板的環(huán)氧化酶（COX）和P2Y12受體，以全面阻斷血小板活化。常用方案：①阿司匹林（負(fù)荷300mg，維持100mgqd）+替格瑞洛（負(fù)荷180mg，維持90mgbid）；②阿司匹林+氯吡格雷（負(fù)荷300-600mg，維持75mgqd，適用于替格瑞洛禁忌或出血高風(fēng)險(xiǎn)患者）；③阿司匹林過敏者，可用西洛他唑替代阿司匹林，聯(lián)合替格瑞洛/氯吡格雷。2.溶栓治療的時(shí)間窗及關(guān)鍵療效評估指標(biāo)是什么？答案：時(shí)間窗：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)（最佳3小時(shí)內(nèi)），若發(fā)病12-24小時(shí)仍有持續(xù)胸痛或ST段抬高，仍可考慮溶栓。療效評估指標(biāo)：①90分鐘ST段回落≥50%；②胸痛2小時(shí)內(nèi)顯著緩解；③心肌酶（CK-MB）峰值提前至14小時(shí)內(nèi)；④出現(xiàn)再灌注心律失常（如加速性室性自主心律）。3.β受體阻滯劑在STEMI中的應(yīng)用原則是什么？答案：①無禁忌證（如嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，早期口服或靜脈注射（如美托洛爾5mg靜脈注射，間隔5分鐘重復(fù)，共3次，后口服維持）；②目標(biāo)靜息心率55-60次/分，收縮壓≥90mmHg；③LVEF降低患者需長期使用，緩慢滴定至最大耐受劑量；④急性期慎用大劑量（避免抑制心肌收縮），心衰急性期（如肺水腫）需待穩(wěn)定后啟動(dòng)。4.簡述STEMI抗凝治療的全程管理要點(diǎn)。答案：①溶栓患者：聯(lián)用低分子肝素（如依諾肝素1mg/kg皮下q12h，年齡＞75歲或eGFR30-50mL/min時(shí)0.75mg/kgq12h）至PCI或出院（最長8天）；②直接PCI患者：術(shù)中使用普通肝素（70-100U/kg，維持ACT250-300秒）或比伐盧定（0.75mg/kg靜脈推注+1.75mg/kg/h維持）；③術(shù)后抗凝：若未聯(lián)用P2Y12抑制劑，需繼續(xù)抗凝至出院；④合并房顫/靜脈血栓患者：長期口服抗凝藥（如利伐沙班15mgqd），與DAPT聯(lián)用需評估出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED≥3分時(shí)減為雙聯(lián)）。5.他汀類藥物早期強(qiáng)化治療的循證依據(jù)及目標(biāo)值是什么？答案：依據(jù)：MIRACL研究顯示，STEMI患者發(fā)病24-96小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)阿托伐他汀80mgqn，可降低16周內(nèi)主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；強(qiáng)化他汀可快速降低LDL-C，減輕炎癥（如C反應(yīng)蛋白），穩(wěn)定斑塊。目標(biāo)值：LDL-C＜1.4mmol/L且較基線降幅≥50%（極高?；颊撸?.ACEI/ARB在STEMI中的使用時(shí)機(jī)和目標(biāo)劑量是什么？答案：使用時(shí)機(jī)：無禁忌（如低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，早期從小劑量開始（如卡托普利6.25mgtid，纈沙坦40mgqd）。目標(biāo)劑量：逐步滴定至指南推薦劑量（如卡托普利50mgtid，纈沙坦160mgqd），以改善心室重構(gòu)，降低心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)。7.硝酸酯類藥物在STEMI中的作用機(jī)制及使用注意事項(xiàng)有哪些？答案：機(jī)制：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈（緩解痙攣）、擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）和動(dòng)脈（降低后負(fù)荷），減少心肌耗氧，改善缺血。注意事項(xiàng)：①下壁STEMI合并右室梗死、收縮壓＜90mmHg、嚴(yán)重心動(dòng)過緩/過速時(shí)禁用；②長期使用需每日給予8-12小時(shí)空白期（如白天用藥，夜間停用）以避免耐藥；③避免與西地那非等PDE5抑制劑聯(lián)用（可致嚴(yán)重低血壓）；④靜脈給藥需監(jiān)測血壓和心率。8.右室梗死的特殊用藥原則是什么？答案：①避免使用利尿劑（如呋塞米）和硝酸酯類（如硝酸甘油），以免降低前負(fù)荷；②優(yōu)先快速擴(kuò)容（生理鹽水500-1000mL），維持右室前負(fù)荷；③低血壓經(jīng)擴(kuò)容無效時(shí)，使用正性肌力藥物（如多巴胺2-5μg/kg/min）；④β受體阻滯劑需謹(jǐn)慎（可能抑制代償性心動(dòng)過速），除非心率＞100次/分且無低血壓；⑤ACEI/ARB在血壓穩(wěn)定后啟動(dòng)（避免進(jìn)一步降低前負(fù)荷）。9.氯吡格雷抵抗的定義及處理策略是什么？答案：定義：服用氯吡格雷（75mgqd）后，血小板聚集率（如VerifyNow檢測）≥46%（或花生四烯酸誘導(dǎo)的聚集率未顯著抑制），提示抗血小板療效不足，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。處理策略：①換用替格瑞洛（更強(qiáng)效）或普拉格雷（需排除高出血風(fēng)險(xiǎn)）；②加用西洛他唑（增加抗血小板效果）；③檢測CYP2C19基因型（慢代謝型患者優(yōu)先換用替格瑞洛）；④確保阿司匹林劑量（100mgqd）和依從性。10.STEMI合并糖尿病患者的用藥調(diào)整要點(diǎn)有哪些？答案：①抗血小板：無需調(diào)整，但需注意糖尿病患者更易發(fā)生氯吡格雷抵抗，優(yōu)先選擇替格瑞洛；②降糖：急性期首選胰島素（靜脈或皮下），目標(biāo)空腹6.1-7.8mmol/L，餐后＜10.0mmol/L；穩(wěn)定后可聯(lián)用二甲雙胍（eGFR＞30mL/min）、SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈，可降低心衰風(fēng)險(xiǎn)）；③ACEI/ARB：優(yōu)先使用（改善糖尿病腎病和心室重構(gòu)）；④他?。簭?qiáng)化治療（LDL-C＜1.4mmol/L），因糖尿病為極高危因素；⑤β受體阻滯劑：選擇選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾），避免掩蓋低血糖癥狀。四、案例分析題（每題20分，共40分）案例1患者男性，58歲，因“持續(xù)胸痛3小時(shí)”入院。既往有高血壓病史10年（血壓控制140/90mmHg），2型糖尿病5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L）。入院時(shí)查體：BP150/95mmHg，HR95次/分，律齊，雙肺呼吸音清，無濕啰音。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問題：1.該患者的診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）2.首選的再灌注治療方式是什么？為什么？（5分）3.請列出急性期（24小時(shí)內(nèi)）的用藥方案（包括藥物、劑量、給藥方式）。（5分）4.若患者溶栓后90分鐘出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏（10次/分），無血流動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)如何處理？（5分）答案：1.診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁+右室梗死）。依據(jù)：①持續(xù)胸痛＞30分鐘；②心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（下壁），V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（右室梗死）；③肌鈣蛋白升高（超過正常上限99百分位）。2.首選再灌注方式：優(yōu)先選擇直接PCI（若能在120分鐘內(nèi)完成）。因右室梗死患者溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)較高（尤其合并糖尿?。襊CI可更精準(zhǔn)評估右冠病變，改善血流。若無法及時(shí)PCI（如轉(zhuǎn)診時(shí)間＞120分鐘），則選擇溶栓（阿替普酶）。3.急性期用藥方案：①抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（負(fù)荷），后100mgqd；替格瑞洛180mg口服（負(fù)荷），后90mgbid；②抗凝：依諾肝素1mg/kg皮下注射（患者體重假設(shè)70kg，即70mg），q12h（注意患者eGFR若＞50mL/min無需減量）；③β受體阻滯劑：美托洛爾25mg口服（若心率＞90次/分，可先靜脈注射5mg，觀察5分鐘后重復(fù)，共3次，后口服維持）；④硝酸酯類：暫不使用（因右室梗死需維持前負(fù)荷，硝酸酯類可能降低血壓）；⑤他汀：瑞舒伐他汀20mgqn（或阿托伐他汀40mgqn）；⑥降糖：胰島素皮下注射（如門冬胰島素30，根據(jù)血糖調(diào)整），目標(biāo)空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L；⑦降壓：暫無需額外降壓（BP150/95mmHg可接受），若β受體阻滯劑控制后仍高，可加用ACEI（如卡托普利6.25mgtid，監(jiān)測血壓）。4.溶栓后頻發(fā)室性早搏處理：①無需緊急抗心律失常藥物（再灌注性心律失常多為良性）；②密切監(jiān)測心電圖（排除室速/室顫）；③糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂，查血?dú)夥治觯?；④若室早持續(xù)或惡化（如RonT現(xiàn)象），可靜脈注射胺碘酮150mg（10分鐘內(nèi)），后維持1mg/min；⑤確保心肌再灌注（若ST段未回落，考慮補(bǔ)救性PCI）。案例2患者女性，62歲，因“胸痛4小時(shí)，意識喪失1分鐘”由120送入院。既往無明確病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病。入院時(shí)查體：BP70