手術室耗材使用規(guī)定實施細則一、總則

為規(guī)范手術室耗材的使用管理，確保醫(yī)療質量與安全，提高資源利用效率，特制定本實施細則。本細則適用于所有手術室及相關輔助科室的耗材采購、領用、使用及處置全過程。

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二、耗材分類與標識

（一）耗材分類

1.按使用頻率分類

(1)高消耗類：如手術衣、手套、紗布等。

(2)中消耗類：如引流袋、棉球等。

(3)低消耗類：如筆、記錄單等。

2.按滅菌方式分類

(1)環(huán)氧乙烷滅菌類。

(2)高壓蒸汽滅菌類。

(3)過氧化氫等離子體滅菌類。

（二）耗材標識要求

1.所有耗材包裝需清晰標注：

-產品名稱、規(guī)格、批號。

-生產日期、有效期。

-滅菌標識（如滅菌日期、滅菌方式）。

2.外觀檢查：包裝是否完好，無破損、潮濕等情況。

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三、采購與入庫管理

（一）采購流程

1.需求計劃：各科室每月提交耗材需求清單，經護士長審核后報醫(yī)務科備案。

2.供應商選擇：通過招標或定點采購，優(yōu)先選擇資質齊全、質量穩(wěn)定的供應商。

3.到貨驗收：

-核對采購清單與到貨數(shù)量是否一致。

-檢查耗材包裝、效期及滅菌標識。

-異常情況及時退回并記錄。

（二）入庫管理

1.耗材入庫需登記：

-采購日期、數(shù)量、批號、供應商信息。

2.分區(qū)存放：按滅菌狀態(tài)、使用頻率分區(qū)，如“已滅菌區(qū)”“未滅菌區(qū)”。

3.先進先出原則：優(yōu)先使用近期生產批次的耗材。

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四、領用與使用規(guī)范

（一）領用流程

1.醫(yī)護人員憑領用單領取耗材，注明用途及數(shù)量。

2.領用單需雙人核對并簽字。

（二）使用規(guī)范

1.無菌操作：

-手術室人員需洗手、戴手套。

-滅菌耗材開封后4小時內使用完畢。

2.記錄要求：

-手術記錄中需注明耗材名稱、數(shù)量及使用人。

-特殊耗材（如植入物）需記錄型號、批號等信息。

3.一次性使用：

-嚴禁重復使用或轉借。

-使用后立即分類處理。

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五、廢棄物處置

（一）分類標準

1.可回收類：如未開封的耗材包裝袋。

2.醫(yī)療廢物：

-已使用的一次性手套、手術衣等。

-污染棉球、引流袋等。

3.感染性廢物：如接觸體液的耗材需雙層包裝。

（二）處置流程

1.醫(yī)療廢物暫存于專用黃色垃圾桶，每日封存。

2.由專業(yè)公司定期回收，并記錄處置時間、批次。

3.盛裝容器需標注“醫(yī)療廢物”字樣，并加鎖管理。

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六、監(jiān)督檢查

（一）內部檢查

1.每月由醫(yī)務科聯(lián)合護理部抽查耗材使用情況。

2.重點檢查：

-耗材庫存與記錄是否一致。

-滅菌耗材效期是否過期。

-廢棄物分類是否規(guī)范。

（二）問題處理

1.發(fā)現(xiàn)短缺或浪費需追責至責任科室。

2.異常情況（如耗材感染事件）需立即上報并調查。

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七、附則

1.本細則自發(fā)布之日起實施，原有規(guī)定同時廢止。

2.各科室需培訓相關人員，確保細則落實。

3.本細則由醫(yī)務科負責解釋。

四、領用與使用規(guī)范（續(xù)）

（一）領用流程（續(xù)）

1.緊急領用：

-若手術中突發(fā)耗材短缺，手術醫(yī)師需立即向護士長報告。

-護士長核實后，可臨時調配庫存或啟動應急采購程序（如聯(lián)系臨近手術室支援）。

-緊急領用需額外記錄原因及審批人簽字。

2.跨科室領用：

-其他科室需領用手術室專用耗材時，需提交專項申請，注明用途及數(shù)量。

-醫(yī)務科審批通過后方可領用，并記錄用途以備審計。

（二）使用規(guī)范（續(xù)）

1.無菌操作（續(xù)）：

-開包裝前準備：

(1)手術室環(huán)境需清潔，溫度、濕度符合要求。

(2)操作者需穿戴無菌手術衣、戴無菌手套，并使用酒精消毒雙手。

-開包裝注意事項：

(1)確認包裝完整性，無破損、潮濕或變形。

(2)使用無菌鑷子或無菌手套接觸內部物品，避免污染。

(3)開封后的包裝需在規(guī)定時間內使用，如手術衣4小時、手套3小時。

2.記錄要求（續(xù)）：

-電子記錄系統(tǒng)：

(1)現(xiàn)代手術室可使用電子病歷系統(tǒng)，實時錄入耗材使用信息（如手術名稱、耗材型號、數(shù)量、使用人）。

(2)系統(tǒng)自動生成報表，便于統(tǒng)計與審計。

-特殊情況記錄：

(1)若耗材包裝在術中破損，需在手術記錄中注明時間、原因及處理方式（如更換包裝、記錄批號）。

(2)對于植入式耗材（如人工關節(jié)），需詳細記錄制造商、批次號、滅菌方式等信息，并留存患者檔案。

3.一次性使用（續(xù)）：

-使用后處理：

(1)耗材需立即放入指定分類容器，避免交叉污染。

(2)手術臺上的剩余耗材（如紗布、棉球）需統(tǒng)一收集，不得復用。

-特殊耗材管理：

(1)醫(yī)用膠帶、縫合針等需檢查是否完好，損壞品不得再次使用。

(2)檢查記錄需由手術醫(yī)師與巡回護士共同確認并簽字。

五、廢棄物處置（續(xù)）

（一）分類標準（續(xù)）

1.感染性廢物（續(xù)）：

-具體品類：

-一次性手套、口罩、防護面屏。

-接觸血液或體液的棉球、紗布。

-使用后的手術器械（未經滅菌）。

-包裝要求：

(1)使用防滲漏的黃色垃圾袋，封口前噴灑消毒劑。

(2)袋體上需清晰標注“感染性廢物”及產生科室、日期。

2.損傷性廢物（新增）：

-具體品類：

-穿刺針、手術刀、解剖刀。

-安瓿瓶、玻璃試管。

-處理方式：

(1)收集于防刺穿的藍色專用容器。

(2)定期由有資質的回收公司處理，確保安全。

（二）處置流程（續(xù)）

1.臨時存放：

-醫(yī)療廢物需存放于手術室專用暫存間，面積不小于5平方米，配備通風、防滲漏設施。

-廢物暫存時間不超過48小時，每日登記進出情況。

2.交接記錄：

-回收公司上門時，雙方需核對廢物種類、數(shù)量，并在交接單上簽字確認。

-手術室保留簽字憑證至少3年，以備追溯。

3.意外事件處理：

-若發(fā)生耗材污染事件（如針頭刺傷），需立即啟動應急預案：

(1)受傷者立即清洗傷口，并報告護士長。

(2)根據(jù)污染類型（血液、體液）評估風險，必要時進行檢測。

(3)污染區(qū)域需使用消毒劑全面消毒，并記錄處理過程。

六、監(jiān)督檢查（續(xù)）

（一）內部檢查（續(xù)）

1.季度審計：

-醫(yī)務科聯(lián)合質控科每季度開展耗材使用審計，重點檢查：

-領用單與實際使用量的匹配度。

-廢棄物分類的準確性（抽查30%以上廢物袋）。

-耗材庫存周轉率（理想值：30-45天）。

2.專項檢查：

-每半年對高值耗材（如麻醉設備、監(jiān)護儀配件）進行專項盤點，確保賬實相符。

（二）問題處理（續(xù)）

1.浪費追責：

-若發(fā)現(xiàn)科室因管理不善導致耗材嚴重浪費（如超過平均使用量20%），需分析原因并整改：

(1)超出部分需由科室承擔額外采購費用。

(2)嚴重者取消該科室下一季度部分耗材預算。

2.感染事件調查：

-若因耗材使用不當引發(fā)感染事件，需成立專項調查組，流程如下：

(1)立即暫停相關耗材使用，調取監(jiān)控及記錄。

(2)分析污染環(huán)節(jié)（如包裝破損、操作不規(guī)范），制定改進措施。

(3)調查結果通報全院，并納入科室績效考核。

七、附則（續(xù)）

1.培訓與考核：

-新員工入職需接受耗材管理培訓，考核合格后方可上崗。

-每年組織復訓，內容更新頻率不超過18個月。

2.版本更新：

-本細則每年修訂一次，重大變更需發(fā)布補充說明。

-所有科室需收藏最新版細則，并確保相關人員知曉。

3.解釋權：

-本細則由醫(yī)務科與護理部共同負責解釋，如有疑問可聯(lián)系醫(yī)務科王主任（分機號：8253）。

一、總則

為規(guī)范手術室耗材的使用管理，確保醫(yī)療質量與安全，提高資源利用效率，特制定本實施細則。本細則適用于所有手術室及相關輔助科室的耗材采購、領用、使用及處置全過程。

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二、耗材分類與標識

（一）耗材分類

1.按使用頻率分類

(1)高消耗類：如手術衣、手套、紗布等。

(2)中消耗類：如引流袋、棉球等。

(3)低消耗類：如筆、記錄單等。

2.按滅菌方式分類

(1)環(huán)氧乙烷滅菌類。

(2)高壓蒸汽滅菌類。

(3)過氧化氫等離子體滅菌類。

（二）耗材標識要求

1.所有耗材包裝需清晰標注：

-產品名稱、規(guī)格、批號。

-生產日期、有效期。

-滅菌標識（如滅菌日期、滅菌方式）。

2.外觀檢查：包裝是否完好，無破損、潮濕等情況。

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三、采購與入庫管理

（一）采購流程

1.需求計劃：各科室每月提交耗材需求清單，經護士長審核后報醫(yī)務科備案。

2.供應商選擇：通過招標或定點采購，優(yōu)先選擇資質齊全、質量穩(wěn)定的供應商。

3.到貨驗收：

-核對采購清單與到貨數(shù)量是否一致。

-檢查耗材包裝、效期及滅菌標識。

-異常情況及時退回并記錄。

（二）入庫管理

1.耗材入庫需登記：

-采購日期、數(shù)量、批號、供應商信息。

2.分區(qū)存放：按滅菌狀態(tài)、使用頻率分區(qū)，如“已滅菌區(qū)”“未滅菌區(qū)”。

3.先進先出原則：優(yōu)先使用近期生產批次的耗材。

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四、領用與使用規(guī)范

（一）領用流程

1.醫(yī)護人員憑領用單領取耗材，注明用途及數(shù)量。

2.領用單需雙人核對并簽字。

（二）使用規(guī)范

1.無菌操作：

-手術室人員需洗手、戴手套。

-滅菌耗材開封后4小時內使用完畢。

2.記錄要求：

-手術記錄中需注明耗材名稱、數(shù)量及使用人。

-特殊耗材（如植入物）需記錄型號、批號等信息。

3.一次性使用：

-嚴禁重復使用或轉借。

-使用后立即分類處理。

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五、廢棄物處置

（一）分類標準

1.可回收類：如未開封的耗材包裝袋。

2.醫(yī)療廢物：

-已使用的一次性手套、手術衣等。

-污染棉球、引流袋等。

3.感染性廢物：如接觸體液的耗材需雙層包裝。

（二）處置流程

1.醫(yī)療廢物暫存于專用黃色垃圾桶，每日封存。

2.由專業(yè)公司定期回收，并記錄處置時間、批次。

3.盛裝容器需標注“醫(yī)療廢物”字樣，并加鎖管理。

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六、監(jiān)督檢查

（一）內部檢查

1.每月由醫(yī)務科聯(lián)合護理部抽查耗材使用情況。

2.重點檢查：

-耗材庫存與記錄是否一致。

-滅菌耗材效期是否過期。

-廢棄物分類是否規(guī)范。

（二）問題處理

1.發(fā)現(xiàn)短缺或浪費需追責至責任科室。

2.異常情況（如耗材感染事件）需立即上報并調查。

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七、附則

1.本細則自發(fā)布之日起實施，原有規(guī)定同時廢止。

2.各科室需培訓相關人員，確保細則落實。

3.本細則由醫(yī)務科負責解釋。

四、領用與使用規(guī)范（續(xù)）

（一）領用流程（續(xù)）

1.緊急領用：

-若手術中突發(fā)耗材短缺，手術醫(yī)師需立即向護士長報告。

-護士長核實后，可臨時調配庫存或啟動應急采購程序（如聯(lián)系臨近手術室支援）。

-緊急領用需額外記錄原因及審批人簽字。

2.跨科室領用：

-其他科室需領用手術室專用耗材時，需提交專項申請，注明用途及數(shù)量。

-醫(yī)務科審批通過后方可領用，并記錄用途以備審計。

（二）使用規(guī)范（續(xù)）

1.無菌操作（續(xù)）：

-開包裝前準備：

(1)手術室環(huán)境需清潔，溫度、濕度符合要求。

(2)操作者需穿戴無菌手術衣、戴無菌手套，并使用酒精消毒雙手。

-開包裝注意事項：

(1)確認包裝完整性，無破損、潮濕或變形。

(2)使用無菌鑷子或無菌手套接觸內部物品，避免污染。

(3)開封后的包裝需在規(guī)定時間內使用，如手術衣4小時、手套3小時。

2.記錄要求（續(xù)）：

-電子記錄系統(tǒng)：

(1)現(xiàn)代手術室可使用電子病歷系統(tǒng)，實時錄入耗材使用信息（如手術名稱、耗材型號、數(shù)量、使用人）。

(2)系統(tǒng)自動生成報表，便于統(tǒng)計與審計。

-特殊情況記錄：

(1)若耗材包裝在術中破損，需在手術記錄中注明時間、原因及處理方式（如更換包裝、記錄批號）。

(2)對于植入式耗材（如人工關節(jié)），需詳細記錄制造商、批次號、滅菌方式等信息，并留存患者檔案。

3.一次性使用（續(xù)）：

-使用后處理：

(1)耗材需立即放入指定分類容器，避免交叉污染。

(2)手術臺上的剩余耗材（如紗布、棉球）需統(tǒng)一收集，不得復用。

-特殊耗材管理：

(1)醫(yī)用膠帶、縫合針等需檢查是否完好，損壞品不得再次使用。

(2)檢查記錄需由手術醫(yī)師與巡回護士共同確認并簽字。

五、廢棄物處置（續(xù)）

（一）分類標準（續(xù)）

1.感染性廢物（續(xù)）：

-具體品類：

-一次性手套、口罩、防護面屏。

-接觸血液或體液的棉球、紗布。

-使用后的手術器械（未經滅菌）。

-包裝要求：

(1)使用防滲漏的黃色垃圾袋，封口前噴灑消毒劑。

(2)袋體上需清晰標注“感染性廢物”及產生科室、日期。

2.損傷性廢物（新增）：

-具體品類：

-穿刺針、手術刀、解剖刀。

-安瓿瓶、玻璃試管。

-處理方式：

(1)收集于防刺穿的藍色專用容器。

(2)定期由有資質的回收公司處理，確保安全。

（二）處置流程（續(xù)）

1.臨時存放：

-醫(yī)療廢物需存放于手術室專用暫存間，面積不小于5平方米，配備通風、防滲漏設施。

-廢物暫存時間不超過48小時，每日登記進出情況。

2.交接記錄：

-回收公司上門時，雙方需核對廢物種類、數(shù)量，并在交接單上簽字確認。

-手術室保留簽字憑證至少3年，以備追溯。

3.意外事件處理：

-若發(fā)生耗材污染事件（如針頭刺傷），需立即啟動應急預案：

(1)受傷者立即清洗傷口，并報告護士長。

(2)根據(jù)污染類型（血液、體液）評估風險，必要時進行檢測。

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