章鳳20150830DVT的預(yù)防及護(hù)理1內(nèi)容綱要：2下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosisofthelowerextremity,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。主要由于血栓形成、腫瘤壓迫、靜脈腔內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)、炎癥、瘢痕攣縮以及其他原因阻塞血管，導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引起肢體或臟器淤血腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、皮膚溫度增高等臨床表現(xiàn)。一.DVT的疾病概述：3全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見（左下肢為50%，右下肢和雙下肢為50%）。其中肢體遠(yuǎn)端發(fā)病率相對(duì)近端要高4DVT三大危險(xiǎn)因素：5

DVT分期：急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)亞急性期：指發(fā)病第8天～30天（1個(gè)月）慢性期：發(fā)病30天以后其中早期，包括急性期和亞急性期6下肢深靜脈血栓的類型：①周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成，Homans(+)是手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。②中央型：髂-股靜脈血栓形成，左側(cè)肢體多見③混合型：無(wú)論髂-股靜脈血栓形成逆行擴(kuò)散，還是小腿肌肉靜脈叢血栓形成順行擴(kuò)展，只要累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)，均為混合型，是臨床最常見類型。7

股白腫：是由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。8股青腫：為急性深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類型。起病急驟，患肢疼痛、腫脹廣泛、皮膚緊繃發(fā)亮、可呈青紫、起泡、皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈波動(dòng)明顯減弱或消失。全身反應(yīng)明顯，體溫增高，由于大量體液迅速滲入患肢，可出現(xiàn)休克，晚期發(fā)生靜脈性壞疽。9輔助檢查：10

二、DVT的預(yù)防首先要正確評(píng)估病人哪些人有發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)的程度如何？11Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：12風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估：13141、基本預(yù)防：抬高患肢：下肢術(shù)后、長(zhǎng)期臥床患者，患肢宜高于心臟平面20～30CM，以促進(jìn)血液回流，防止靜脈淤血；并可降低下肢靜脈壓。從而減輕水腫與疼痛，避免在膝下墊硬枕，過(guò)度屈髖、穿緊身衣物而影響靜脈回流。15早期功能鍛煉：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，盡早下床，行主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)a股四頭肌等長(zhǎng)收縮：50-100次/每組，根據(jù)病人情況3-4組/d或5-10組/d，雙下肢同做。b足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)、用力最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝環(huán)繞30次/分。c如果病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。16保護(hù)血管:輸液盡量選擇上肢靜脈,避免下肢輸液。尤其是左側(cè)。盡可能用靜脈留置針輸液,避免重復(fù)穿刺和抽血,以減輕對(duì)血管壁的損傷。17飲食護(hù)理:

指導(dǎo)患者注意平衡膳食,增強(qiáng)抵抗力。多選擇清淡低脂食品,多食維生素含量較高的新鮮蔬菜和水果,多飲水,保持大便通暢。

建議患者改善生活方式,如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂。18預(yù)防感染:指導(dǎo)患者注意皮膚清潔衛(wèi)生,避免呼吸道感染。嚴(yán)格杜絕醫(yī)源性感染,嚴(yán)格無(wú)菌操作。有開放性傷口或其他潛在感染的,及時(shí)應(yīng)用抗生素。192、物理預(yù)防：空氣壓力波循環(huán)治療下肢智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀（MOTOmed)抗血栓彈力襪足底靜脈泵20空氣波壓力循環(huán)治療裝置：

其主要是多腔體充氣氣囊依次進(jìn)行波浪式充氣、膨脹、放氣，具有方向性、漸進(jìn)性，累積的“擠出作用”促進(jìn)淤積的靜脈血和淋巴液的回流。利于腫脹肢體靜脈回流，促進(jìn)愈合。防止肌肉萎縮。21抗血栓彈力襪：是一種具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟功能的產(chǎn)品。在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減。壓力的這種遞減變化可促使下肢靜脈血回流,有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力使靜脈功能不全的臨床癥狀得到明顯的改善22足底靜脈泵：通過(guò)脈沖氣體在極短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度，消除了血栓形成的三大誘因之一—血液淤滯，達(dá)到預(yù)防深靜脈血栓目的。233、藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑正確使用抗凝、溶栓的藥物，主要有：2425

三、DVT的治療：1、非手術(shù)治療：（1）一般處理：臥床休息，抬高患肢，衣著寬松，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑以減輕肢體腫脹，癥狀緩解后可下床活動(dòng)。聯(lián)合用彈力襪或用彈力繃帶，促進(jìn)靜脈回流。必要時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染。（2）溶栓療法：適用于病情不超過(guò)72小時(shí)者。常用的藥有尿激酶。主要作用是將體內(nèi)的纖溶酶原激活為纖溶酶。后者可水解血栓內(nèi)的纖維蛋白而達(dá)到溶栓目的。維持7~10天26（3）抗凝療法：適用于范圍較小的血栓。通過(guò)肝素和豆素類抗凝劑預(yù)防血栓繁衍和再生，促進(jìn)血栓消融。一般以肝素開始，然后使用香豆素衍化物，如華法林。至病人恢復(fù)正常生活約2個(gè)月。（4）祛聚療法：包括右旋糖酐、阿司匹林和丹參等，能擴(kuò)充血容量，稀釋血液，降低粘稠度，又能防止血小板凝聚。常作為輔助療法。272、手術(shù)治療：適用于急性期的病人，尤其是股青腫和股白腫，在發(fā)病3天內(nèi)取栓最好。特別適合下肢深靜脈尤其是髂股靜脈血栓形成不超過(guò)48小時(shí)者。283、介入治療：包括腔靜脈濾器植入、經(jīng)靜脈順流或逆流溶栓、經(jīng)動(dòng)脈留管順流溶栓、血栓消融術(shù)、球囊擴(kuò)張和支架植入等。下腔靜脈濾器植入術(shù)：腔靜腔靜脈過(guò)濾器多達(dá)10余種，分永久性和臨時(shí)性濾器，可以根據(jù)患者具體情況選擇。29腔靜脈濾器植入目的是阻攔和捕捉源于下肢的游離血栓3031當(dāng)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)變小，病人抗凝療效果滿意或度過(guò)了肺栓塞形成的危險(xiǎn)期，可考慮取出臨時(shí)性濾器，一般在10-15天后取出32

三、DVT的護(hù)理：1、心理護(hù)理：講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除病人的恐懼與焦慮情緒。2、體位：急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息10~14天。床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過(guò)大，患肢禁止按摩和熱敷，以防血栓脫落。抬高患肢：患肢宜高于心臟平面20~30CM，以促進(jìn)血液回流，防止靜脈淤血；并可降低下肢靜脈壓。從而減輕水腫與疼痛。333、病情的觀察：

（1)觀察患肢皮膚的溫度、色澤、感覺和疼痛的部位程度以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。(2）測(cè)量肢體周徑：下肢腫脹是最主要的或者是惟一的體征，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹，腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定。每日定時(shí)定部位測(cè)量肢體周經(jīng)，一般選擇膝關(guān)節(jié)上下10cm處測(cè)量并記錄。嚴(yán)密觀察肢體有無(wú)股青腫和股白腫出現(xiàn)，一旦發(fā)生，應(yīng)立即做好手術(shù)前準(zhǔn)備。34

4.術(shù)后護(hù)理：（1）麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)。（2）體位：抬高患肢300，膝關(guān)節(jié)微曲，穿刺處予彈力繃帶加壓包扎24h，穿刺肢體制動(dòng)12h?？尚凶惚成烨\(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng)，以免再次血栓形成。（3）病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，觀察穿刺處有無(wú)滲出及血腫形成及肢體腫脹消退情況。觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚顏色、光澤、感覺和動(dòng)脈搏強(qiáng)度以判斷術(shù)后血管通暢程度。

35（4）藥物護(hù)理:①抗凝療法②溶栓療法③祛聚療法

在治療期間要觀察病人有無(wú)出血現(xiàn)象，如皮下散在出血點(diǎn)或血尿、黑便等。如出血是抗凝劑過(guò)量所致，應(yīng)暫時(shí)停藥或減藥，必要時(shí)給予魚精蛋白拮抗或注射維生素K1，每周監(jiān)測(cè)凝血功能。365、疼痛護(hù)理：急性期絕對(duì)臥床，抬高患肢，促進(jìn)靜脈血回流，遵醫(yī)囑使用利尿劑和激素，必要時(shí)使用止痛劑，以減輕疼痛。6、飲食護(hù)理：進(jìn)食粗纖維、低脂飲食，保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流。37

7、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

（1）出血：觀察有無(wú)全身出血傾向和切口滲血情況。（2）血栓再形成：繼續(xù)抗凝藥物治療，教會(huì)病人使用彈力繃帶和彈力襪，一般使用三個(gè)月以上。早期下床活動(dòng)，加強(qiáng)功能鍛煉，教會(huì)病人用力行足背伸屈旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每日數(shù)十次，每次3－5分鐘。38（3）肺動(dòng)脈栓塞：是下肢DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%,如病人出現(xiàn)胸痛，呼吸困難，血壓下降等異常情況，可能有PE發(fā)生，應(yīng)立即處理?yè)尵?，平臥，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻身，給予高濃度吸氧，配合醫(yī)生搶救。39健康教育：講解DVT的病因及后果，以及引起DVT的危險(xiǎn)