ICU臨床血液凈化技術(shù)操作規(guī)范在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，血液凈化技術(shù)已成為救治多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒癥、急性腎損傷（AKI）等危重癥患者的重要手段。其操作的專業(yè)性、復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性，要求我們必須遵循嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)范，以確保治療安全有效。本規(guī)范旨在為ICU臨床血液凈化技術(shù)操作提供指導(dǎo)性意見。一、總則1.目的：規(guī)范ICU血液凈化技術(shù)操作流程，提高治療質(zhì)量，保障患者安全，減少并發(fā)癥。2.適用范圍：本規(guī)范適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU內(nèi)開展的各類血液凈化治療技術(shù)，包括但不限于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、間歇性血液透析（IHD）、血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、血漿吸附等。3.基本原則：*患者為本：一切操作以患者安全和治療效果為首要考慮。*循證實(shí)踐：治療方案的制定和調(diào)整應(yīng)基于當(dāng)前最佳臨床證據(jù)，并結(jié)合患者具體情況。*團(tuán)隊(duì)協(xié)作：需由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)技術(shù)人員共同完成，明確各自職責(zé)。*質(zhì)量控制：嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，定期進(jìn)行設(shè)備維護(hù)和人員培訓(xùn)，確保治療質(zhì)量。*知情同意：在實(shí)施血液凈化治療前，應(yīng)向患者或其授權(quán)家屬充分告知治療目的、方法、預(yù)期效益、潛在風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，征得同意并簽署知情同意書。二、操作前準(zhǔn)備與評(píng)估1.患者評(píng)估與適應(yīng)癥判斷：*主管醫(yī)師需全面評(píng)估患者病情，明確血液凈化治療的適應(yīng)癥、時(shí)機(jī)及預(yù)期目標(biāo)。*評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、血管條件、凝血功能、容量狀態(tài)、電解質(zhì)及酸堿平衡、基礎(chǔ)疾病等，以選擇合適的治療模式、血管通路、抗凝方式及治療劑量。*排除禁忌癥（如嚴(yán)重的無法控制的出血、顱內(nèi)出血急性期等，需結(jié)合具體治療模式判斷）。2.治療方案制定：*治療模式：根據(jù)患者病情需要選擇CRRT、IHD、HP、PE等。*治療劑量：如CRRT的置換液流量、IHD的透析時(shí)間和血流量等。*抗凝方案：根據(jù)患者凝血功能狀態(tài)、有無出血風(fēng)險(xiǎn)及治療模式選擇合適的抗凝劑（如普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸、阿加曲班等）或無抗凝方案。*血管通路：選擇臨時(shí)或長期血管通路，如中心靜脈導(dǎo)管（股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈）、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等。*置換液/透析液配方：根據(jù)患者電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。3.設(shè)備與耗材準(zhǔn)備：*設(shè)備檢查：確認(rèn)血液凈化設(shè)備（如CRRT機(jī)、透析機(jī)）功能完好，進(jìn)行開機(jī)自檢，確保各項(xiàng)參數(shù)正常。*耗材準(zhǔn)備：根據(jù)治療模式準(zhǔn)備相應(yīng)的血液管路、濾器/透析器/灌流器/血漿分離器、置換液/透析液、生理鹽水、抗凝劑、注射器、消毒用品等，檢查包裝是否完好、有效期是否符合要求。*藥品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好抗凝劑、急救藥品及可能需要的血管活性藥物等。4.血管通路建立與評(píng)估：*由有資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行血管通路的建立（如中心靜脈導(dǎo)管置入）。*置入后需確認(rèn)導(dǎo)管位置正確（如通過X線確認(rèn)），并評(píng)估導(dǎo)管血流量及功能。*嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。5.患者準(zhǔn)備：*向患者簡要解釋操作過程，緩解其緊張情緒，取得配合。*躁動(dòng)患者必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜。*清潔穿刺部位皮膚，協(xié)助患者取舒適體位。*連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）。6.人員準(zhǔn)備：*操作人員需熟悉所使用設(shè)備的性能及操作流程。*嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，佩戴口罩、帽子，必要時(shí)穿戴無菌手套、手術(shù)衣。三、操作流程（以CRRT為例，其他技術(shù)參照?qǐng)?zhí)行并結(jié)合其特點(diǎn)）1.開機(jī)與參數(shù)設(shè)置：*打開CRRT機(jī)電源，按照機(jī)器操作規(guī)程進(jìn)行自檢。*根據(jù)治療方案，在醫(yī)師指導(dǎo)下設(shè)置治療模式（如CVVH、CVVHD、CVVHDF）、血流量（Qb）、置換液流量（Qr）、透析液流量（Qd）、超濾率（UFR）、抗凝劑給藥方式及劑量、報(bào)警閾值等參數(shù)。2.安裝管路與濾器：*嚴(yán)格無菌操作，按照機(jī)器圖示安裝血液管路、濾器/透析器。注意區(qū)分動(dòng)脈端、靜脈端及置換液/透析液管路接口，確保連接正確、緊密，無扭曲、打折。*預(yù)沖液通常為生理鹽水，可根據(jù)需要加入肝素（對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)謹(jǐn)慎或使用無肝素預(yù)沖）。*啟動(dòng)預(yù)沖程序，使預(yù)沖液充滿整個(gè)體外循環(huán)管路和濾器/透析器，排盡管道內(nèi)氣泡。預(yù)沖過程中注意觀察濾器有無破損、滲漏。預(yù)沖量應(yīng)足夠，確保充分排氣和濕化膜面積。3.連接患者與建立體外循環(huán)：*再次核對(duì)患者信息，確認(rèn)血管通路通暢。*協(xié)助醫(yī)師/護(hù)士消毒血管通路導(dǎo)管接口。*按照“動(dòng)脈端→機(jī)器→靜脈端”的順序，將患者血管通路與體外循環(huán)管路連接。連接前務(wù)必確保管路內(nèi)充滿預(yù)沖液，無氣泡。*啟動(dòng)血泵，初始血流量宜低（如____ml/min），密切觀察患者生命體征及機(jī)器運(yùn)行情況，逐步調(diào)整至目標(biāo)血流量。*連接置換液/透析液管路，根據(jù)醫(yī)囑啟動(dòng)置換液/透析液輸注。*啟動(dòng)抗凝劑輸注（如采用），密切監(jiān)測(cè)抗凝效果及有無出血傾向。4.治療中監(jiān)測(cè)與調(diào)整：*生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、有無不適主訴。*機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測(cè)：密切觀察機(jī)器各項(xiàng)參數(shù)（Qb、Qr、Qd、UFR、跨膜壓（TMP）、濾器壓、靜脈壓等）是否在正常范圍，及時(shí)處理各種報(bào)警。*體外循環(huán)監(jiān)測(cè)：觀察管路內(nèi)血液顏色、有無凝血傾向（如管路內(nèi)出現(xiàn)血凝塊、濾器顏色變深、跨膜壓進(jìn)行性升高）。*抗凝效果監(jiān)測(cè)：根據(jù)所用抗凝劑類型，定期監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或抗Xa因子活性等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝劑劑量。*容量監(jiān)測(cè)與管理：密切監(jiān)測(cè)患者出入量平衡，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、尿量、中心靜脈壓（CVP）等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整超濾率，避免容量波動(dòng)過大。*電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、腎功能等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整置換液/透析液配方及治療參數(shù)。*并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：密切觀察有無出血、血栓、感染、空氣栓塞、濾器功能障礙、電解質(zhì)紊亂、低血壓、過敏反應(yīng)等并發(fā)癥，并及時(shí)處理。5.治療結(jié)束與下機(jī)流程：*當(dāng)達(dá)到預(yù)設(shè)治療時(shí)間或治療目標(biāo)時(shí)，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備結(jié)束治療。*逐步降低血流量，停止置換液/透析液輸注，停止抗凝劑輸注（根據(jù)抗凝劑種類考慮中和或等待其自然代謝）。*用生理鹽水回血，將體外循環(huán)管路內(nèi)的血液緩慢回輸至患者體內(nèi)?；匮^程中密切觀察患者生命體征，防止容量負(fù)荷過重。*回血完畢，關(guān)閉血泵，斷開與患者血管通路的連接。*妥善處理血管通路導(dǎo)管，進(jìn)行封管，無菌敷料覆蓋。*關(guān)閉機(jī)器電源，按照醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置使用過的管路、濾器等耗材。*清潔消毒機(jī)器表面。四、治療記錄與文書1.治療記錄：詳細(xì)記錄治療開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、治療模式、各項(xiàng)治療參數(shù)（血流量、置換液/透析液流量、超濾量等）、抗凝方案及劑量、出入量、生命體征變化、患者主訴、并發(fā)癥發(fā)生及處理情況、治療過程中實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。2.護(hù)理記錄：記錄與血液凈化治療相關(guān)的護(hù)理操作，如血管通路護(hù)理、病情觀察、報(bào)警處理等。3.耗材登記：記錄所使用的一次性耗材名稱、規(guī)格、批號(hào)、有效期等信息。五、注意事項(xiàng)與警示1.嚴(yán)格無菌操作：貫穿于操作全過程，是預(yù)防感染的關(guān)鍵。2.嚴(yán)防空氣栓塞：預(yù)沖充分排氣，治療中密切觀察管路有無氣泡，確保靜脈壺液面在安全范圍。3.預(yù)防凝血：合理選擇和使用抗凝劑，密切監(jiān)測(cè)凝血功能，避免管路和濾器凝血。一旦發(fā)現(xiàn)凝血傾向，及時(shí)處理或更換濾器/管路。4.避免容量波動(dòng)過大：根據(jù)患者耐受性調(diào)整超濾率，防止低血壓或容量負(fù)荷過重。5.密切觀察報(bào)警：及時(shí)分析報(bào)警原因并妥善處理，切勿隨意關(guān)閉報(bào)警。常見報(bào)警原因包括：血流量不足、靜脈壓異常、跨膜壓過高/過低、空氣報(bào)警、漏血報(bào)警等。6.藥物與血液凈化的相互作用：許多藥物可通過血液凈化清除，需注意調(diào)整藥物劑量和給藥時(shí)間。7.血管通路維護(hù)：妥善固定導(dǎo)管，保持通暢，防止導(dǎo)管打折、脫出、感染。治療結(jié)束后按規(guī)范封管。8.設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)：定期對(duì)血液凈化設(shè)備進(jìn)行清潔、消毒和維護(hù)，確保設(shè)備處于良好運(yùn)行狀態(tài)。9.應(yīng)急預(yù)案：制定并演練常見并發(fā)癥（如大出血、嚴(yán)重過敏反應(yīng)、空氣栓塞、心跳驟停等）的應(yīng)急預(yù)案。六、附則1.本規(guī)范為指導(dǎo)性文件，各單位可結(jié)合自身實(shí)際情況制定具體實(shí)施細(xì)則。2.操作人