勞動(dòng)工傷仲裁申請書申請書一：

尊敬的勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：

在現(xiàn)代社會(huì)，勞動(dòng)者的權(quán)益保護(hù)已成為構(gòu)建和諧勞動(dòng)關(guān)系、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定的重要議題。作為一名長期在生產(chǎn)一線工作的勞動(dòng)者，我深切體會(huì)到勞動(dòng)權(quán)利的保障不僅關(guān)乎個(gè)人生計(jì)，更關(guān)乎社會(huì)公平與正義的實(shí)現(xiàn)。基于此，我鄭重向貴委員會(huì)提交勞動(dòng)工傷仲裁申請書，懇請依法公正裁決，維護(hù)我的合法權(quán)益。

###一、申請內(nèi)容

本人現(xiàn)申請就因工傷事故所引發(fā)的勞動(dòng)爭議，向貴委員會(huì)提起仲裁。具體訴求如下：

1.**確認(rèn)工傷事實(shí)**：請求貴委員會(huì)依法認(rèn)定本人于XX年XX月XX日在XX公司XX崗位工作中所遭受的傷害為工傷。

2.**追索工傷賠償**：要求用人單位XX公司依法支付本人一次性傷殘補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、停工留薪期工資等全部工傷待遇。

3.**解決勞動(dòng)關(guān)系**：鑒于用人單位在事故發(fā)生后未依法履行工傷申報(bào)義務(wù)，且存在未足額支付賠償金的行為，請求貴委員會(huì)責(zé)令其糾正違法行為，并依法解除勞動(dòng)關(guān)系，并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

###二、申請?jiān)?/p>

####1.事故經(jīng)過及傷害情況

XX年XX月XX日，本人作為XX公司XX部門的員工，在執(zhí)行工作任務(wù)過程中，因XX原因（例如：設(shè)備故障、高空作業(yè)失穩(wěn)、突發(fā)意外等）不幸發(fā)生意外事故，導(dǎo)致XX部位受傷（具體傷情包括但不限于骨折、內(nèi)臟損傷、神經(jīng)壓迫等）。事故發(fā)生后，本人立即被送往XX醫(yī)院接受治療，經(jīng)診斷確認(rèn)構(gòu)成XX等級(jí)傷殘（如有）。

事故發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場同事及企業(yè)方均有見證，且留存有相關(guān)醫(yī)療記錄、監(jiān)控錄像等證據(jù)材料。然而，用人單位在事故發(fā)生后未及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)工傷，也未主動(dòng)采取救治措施，甚至試圖以私了方式逃避責(zé)任，導(dǎo)致本人合法權(quán)益受損。

####2.法律依據(jù)及政策支持

根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，勞動(dòng)者在因工作原因遭受事故傷害時(shí)，有權(quán)享受工傷待遇。用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。若用人單位未按規(guī)定申請，由職工或者其近親屬、工會(huì)在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi)提出申請。

本案中，XX公司作為用人單位，未依法履行工傷申報(bào)義務(wù)，且在賠償談判中態(tài)度消極，甚至存在拖延行為。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請……”用人單位的違法行為已構(gòu)成對(duì)勞動(dòng)者權(quán)益的侵害。

####3.對(duì)申請事項(xiàng)的認(rèn)識(shí)

勞動(dòng)工傷不僅是個(gè)人身體的傷害，更是對(duì)勞動(dòng)者職業(yè)生涯的嚴(yán)重影響。長久的治療與康復(fù)期間，本人無法正常工作，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)急劇增加，且心理壓力巨大。若不能獲得及時(shí)有效的賠償，不僅個(gè)人生活陷入困境，甚至可能因醫(yī)療費(fèi)用無著而被迫放棄治療，造成終身遺憾。

因此，本次申請并非單純追求經(jīng)濟(jì)利益，而是希望通過法律途徑維護(hù)自身合法權(quán)益，同時(shí)促使用人單位增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)，規(guī)范用工行為。這不僅是對(duì)我個(gè)人權(quán)益的保障，也是對(duì)全社會(huì)勞動(dòng)者的警示與支持。

###三、決心和要求

####1.決心與態(tài)度

在本次仲裁過程中，本人將積極配合貴委員會(huì)的取證工作，如實(shí)提供相關(guān)證據(jù)材料，并堅(jiān)決維護(hù)自身合法權(quán)益。無論仲裁結(jié)果如何，本人都將依法理性維權(quán)，絕不采取過激行為，以和平、合法的方式解決問題。

同時(shí)，本人也將以此次事件為契機(jī)，進(jìn)一步學(xué)習(xí)勞動(dòng)法律法規(guī)，提升自我保護(hù)意識(shí)，為構(gòu)建更加完善的勞動(dòng)權(quán)益保障體系貢獻(xiàn)力量。

####2.具體要求

基于上述事實(shí)與理由，本人向貴委員會(huì)提出以下具體要求：

-**依法認(rèn)定工傷**：請求貴委員會(huì)全面審查事故經(jīng)過及相關(guān)證據(jù)，依法認(rèn)定本人所受傷害為工傷，并出具工傷認(rèn)定決定書。

-**足額支付賠償金**：要求用人單位XX公司按照《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)地方規(guī)定，足額支付本人以下賠償項(xiàng)目：

-一次性傷殘補(bǔ)助金（依據(jù)傷殘等級(jí)確定）；

-醫(yī)療費(fèi)（包括住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等）；

-住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；

-停工留薪期工資（按本人原工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）；

-傷殘津貼（如適用）；

-一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（如適用）。

-**解除勞動(dòng)關(guān)系并支付補(bǔ)償**：鑒于用人單位存在違法行為，請求貴委員會(huì)責(zé)令其依法解除與本人的勞動(dòng)關(guān)系，并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金（按本人工作年限及月工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）。

-**承擔(dān)仲裁費(fèi)用**：請求用人單位承擔(dān)本次仲裁過程中產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括鑒定費(fèi)、律師費(fèi)等。

本人相信，在貴委員會(huì)的公正裁決下，我的合法權(quán)益必將得到有效保障。

###四、結(jié)尾

懇請貴委員會(huì)認(rèn)真審查本人的申請材料，依法公正裁決，維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。本人將嚴(yán)格遵守仲裁程序，并期待貴委員會(huì)的及時(shí)回復(fù)。

此致

敬禮

###落款

申請人：XXX（需蓋章）

XXXX年XX月XX日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人：張偉

性別：男

出生日期：XXXX年XX月XX日

身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住址：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號(hào)

聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX

工作單位：XX建設(shè)有限公司

職務(wù)：鋼筋工

入職日期：XXXX年XX月XX日

勞動(dòng)合同期限：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日

社保繳納單位：XX建設(shè)有限公司

社保繳納地：XX市XX區(qū)

被申請人：XX建設(shè)有限公司

地址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)

法定代表人：李明

聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX

二、申請事項(xiàng)

申請人因在被告處工作期間遭受工傷，與被告就工傷認(rèn)定、工傷待遇支付及勞動(dòng)爭議等問題協(xié)商未果，特根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會(huì)提出仲裁申請，請求依法裁決如下：

1.請求依法認(rèn)定申請人于XXXX年XX月XX日在被告處工作時(shí)遭受的傷害為工傷。

2.請求判令被告支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（如適用）。

3.請求判令被告支付申請人停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等工傷待遇。

4.請求判令被告支付申請人解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

5.請求判令被告承擔(dān)本次仲裁費(fèi)用。

三、事實(shí)與理由

（一）事實(shí)部分

XXXX年XX月XX日，申請人受聘于被告XX建設(shè)有限公司，擔(dān)任鋼筋工，雙方簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同，并依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)。工作期間，申請人每日負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場的鋼筋綁扎、搬運(yùn)等工作。

XXXX年XX月XX日，申請人t?i[具體工作地點(diǎn)，例如：XX市XX區(qū)XX小區(qū)X號(hào)樓施工現(xiàn)場]進(jìn)行鋼筋綁扎作業(yè)時(shí)，因[具體事故原因，例如：腳手架突然坍塌、高處墜落、被移動(dòng)的機(jī)械撞擊等]，不幸受傷。事故發(fā)生后，申請人立即被送往現(xiàn)場急救，并因傷勢較重，被送往XX醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。經(jīng)診斷，申請人診斷為[具體傷情，例如：左脛骨骨折、腰部椎間盤突出并壓迫神經(jīng)、右手?jǐn)嘀傅萞，被評(píng)定為[傷殘等級(jí)，例如：十級(jí)傷殘、九級(jí)傷殘等]。

事故發(fā)生后，被告方初期表示會(huì)積極處理，并墊付了部分醫(yī)療費(fèi)用。但隨著治療進(jìn)程的推進(jìn)，被告方態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，以各種理由推諉、拒絕支付后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用及工傷待遇，甚至拒絕辦理工傷認(rèn)定手續(xù)。申請人多次與被告方溝通協(xié)商，但均無果而終。為維護(hù)自身合法權(quán)益，申請人向貴委員會(huì)提出仲裁申請。

（二）理由部分

1.依法認(rèn)定工傷的理由

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條之規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

本案中，申請人系在被告處工作期間，因[再次簡述事故原因，強(qiáng)調(diào)與工作相關(guān)性]，遭受了[具體傷情]的傷害。該事故發(fā)生在工作時(shí)間及工作場所內(nèi)，系因工作原因直接導(dǎo)致，完全符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。被告方以[被告方提出的理由，例如：申請人自身操作不規(guī)范、事故系個(gè)人原因?qū)е碌萞為由拒絕認(rèn)定工傷，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。

2.依法支付工傷待遇的理由

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十五條至第四十五條之規(guī)定，職工因工致傷、致殘，應(yīng)當(dāng)享受相應(yīng)的工傷待遇，包括醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。本案中，申請人遭受工傷后，已支付了[具體醫(yī)療費(fèi)用金額]，但后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用、停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等，被告方均拒絕支付。該行為嚴(yán)重違反了《工傷保險(xiǎn)條例》的強(qiáng)制性規(guī)定，侵害了申請人的合法權(quán)益。

3.依法解除勞動(dòng)關(guān)系的理由

根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十七條之規(guī)定，勞動(dòng)者提前三十日以書面形式通知用人單位，可以解除勞動(dòng)合同。勞動(dòng)者在試用期內(nèi)提前三日通知用人單位，可以解除勞動(dòng)合同。本案中，由于被告方長期拖欠工傷待遇，且拒絕履行法定義務(wù)，導(dǎo)致申請人的工作生活受到嚴(yán)重影響，為維護(hù)自身合法權(quán)益，申請人不得不提出解除勞動(dòng)合同。根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十六條之規(guī)定，用人單位未按照勞動(dòng)合同約定提供勞動(dòng)保護(hù)或者勞動(dòng)條件，勞動(dòng)者解除勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

4.依法承擔(dān)仲裁費(fèi)用的理由

根據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第五十八條規(guī)定，勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)在仲裁過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)事人的申請和案件情況，收取仲裁費(fèi)用。本案中，被告方拒絕履行法定義務(wù)，侵害了申請人的合法權(quán)益，導(dǎo)致申請人不得不通過仲裁程序維護(hù)自身權(quán)益，因此，被告方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次仲裁費(fèi)用。

四、落款

此致

XX市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

申請人：張偉（需蓋章）

XXXX年XX月XX日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)：

二、申請事項(xiàng)與理由

申請人：王芳，女，漢族，XXXX年XX月XX日出生，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX小區(qū)X號(hào)樓X單元XXX室，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX。

被申請人：XX物流有限公司，住所地：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)，法定代表人：趙強(qiáng)，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX。

申請事項(xiàng)：

1.請求仲裁委員會(huì)依法認(rèn)定申請人于XXXX年XX月XX日在被申請人處工作期間所遭受的傷害為工傷。

2.請求仲裁委員會(huì)依法判令被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（如適用）。

3.請求仲裁委員會(huì)依法判令被申請人支付申請人停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等工傷待遇。

4.請求仲裁委員會(huì)依法判令被申請人支付申請人解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

5.請求仲裁委員會(huì)依法判令被申請人承擔(dān)本次仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

1.申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系及事故經(jīng)過

申請人于XXXX年XX月XX日被被申請人錄用，擔(dān)任駕駛員崗位，雙方簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同，并依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)。工作期間，申請人每日負(fù)責(zé)被申請人車輛的駕駛?cè)蝿?wù)，工作地點(diǎn)遍布XX市及周邊地區(qū)。

XXXX年XX月XX日，申請人駕駛被申請人車牌號(hào)為XX的貨車，從XX市前往XX市執(zhí)行運(yùn)輸任務(wù)。當(dāng)日上午，在行駛至XX省XX市XX區(qū)XX路段時(shí)，因前方車輛突然急剎，申請人為避免碰撞，采取緊急制動(dòng)措施，導(dǎo)致車輛發(fā)生側(cè)滑，申請人本人被甩出駕駛室，造成左腿骨折、腰部軟挫傷等傷害。事故發(fā)生后，申請人立即被送往XX醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)診斷，診斷為左脛骨粉碎性骨折、腰部肌肉挫傷。住院期間，申請人通過被申請人的同事了解到，被申請人已向相關(guān)部門提交了工傷認(rèn)定申請。

2.被申請人未依法履行工傷認(rèn)定及待遇支付義務(wù)

事故發(fā)生后，被申請人初期表示會(huì)積極處理，并墊付了部分醫(yī)療費(fèi)用。但隨著治療時(shí)間的延長，被申請人開始推諉、拒絕支付后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用及工傷待遇。申請人多次與被申請人負(fù)責(zé)人趙強(qiáng)溝通，但趙強(qiáng)以各種理由拒絕解決，甚至聲稱“公司不認(rèn)工傷”，并要求申請人自行解決醫(yī)療費(fèi)用。申請人多次撥打12333咨詢熱線，也得到了相關(guān)工作人員的指導(dǎo)，得知用人單位應(yīng)當(dāng)依法履行工傷認(rèn)定及待遇支付義務(wù)，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。

3.申請人依法享有工傷待遇

根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》第七十條、第七十一條之規(guī)定，職工享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇，用人單位和職工必須依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。職工因工傷殘或者患職業(yè)病，享受醫(yī)療救治、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和職業(yè)培訓(xùn)等權(quán)利。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條之規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

本案中，申請人系在執(zhí)行運(yùn)輸任務(wù)期間，因前方車輛突然急剎，采取緊急制動(dòng)措施時(shí)受到事故傷害，完全符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷