2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫(kù)及答案：專項(xiàng)突破題庫(kù)解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪類藥品通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范疇？A.符合國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的藥品B.臨床必需、安全有效、價(jià)格合理，并經(jīng)過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市的藥品C.治療罕見病、嚴(yán)重慢性病等特殊疾病的藥品D.費(fèi)用高昂但療效顯著的進(jìn)口藥品2.張女士因工作需要長(zhǎng)期派駐外省，其在當(dāng)?shù)匕l(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的住院費(fèi)用，若要按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，通常需要辦理的手續(xù)是？A.僅需在其工作的單位申請(qǐng)報(bào)銷B.在當(dāng)?shù)剞k理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.回原籍參保地就醫(yī)，費(fèi)用由當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹑~承擔(dān)D.只能在當(dāng)?shù)厣绫＞诸I(lǐng)取一次性醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼3.李先生因急性闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)院急診就診，支付了門診費(fèi)用。根據(jù)規(guī)定，他可以享受的醫(yī)保報(bào)銷起付線是？A.同等級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用的10%B.同等級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用的30%C.本年度個(gè)人賬戶累計(jì)支付的最高限額D.同等級(jí)醫(yī)院普通門診費(fèi)用的70%4.某省2025年規(guī)定，二級(jí)甲等醫(yī)院的住院報(bào)銷比例為75%。這意味著，對(duì)于符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的住院費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠终荚撡M(fèi)用總額的？A.75%B.100%-25%C.75%-25%D.取決于具體病種和費(fèi)用類型5.醫(yī)保參保人員因特殊疾病需要使用目錄外的藥品或診療項(xiàng)目，通常需要經(jīng)過(guò)什么程序才能報(bào)銷？A.提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)厥鈱徟鶥.由參保人員自行決定是否使用C.只需在就醫(yī)時(shí)告知醫(yī)生即可D.由定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)情況自行決定6.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要來(lái)源是？A.參保人員本人工資的一定比例B.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分的劃撥C.政府財(cái)政補(bǔ)貼D.參保人員自愿繳納的費(fèi)用7.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的基本義務(wù)？A.遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定B.建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度C.對(duì)參保人員提供便捷的醫(yī)保服務(wù)D.自行制定并調(diào)整醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目目錄8.參保人員就醫(yī)時(shí)，通常需要向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示的醫(yī)保憑證是？A.社保證明書原件B.醫(yī)保電子憑證或社?？?卡折C.醫(yī)生診斷證明D.報(bào)銷費(fèi)用清單9.醫(yī)保報(bào)銷范圍中的“診療項(xiàng)目目錄”主要是指？A.掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.所有在醫(yī)院發(fā)生的治療行為C.僅限于藥品費(fèi)用D.醫(yī)療器械費(fèi)用10.對(duì)于因公出差期間發(fā)生的小額門診費(fèi)用，參保人員如果未進(jìn)行異地就醫(yī)備案，其報(bào)銷處理方式通常是？A.可以全額在個(gè)人賬戶中報(bào)銷B.不能享受任何醫(yī)保報(bào)銷C.只能報(bào)銷目錄內(nèi)的部分費(fèi)用D.需要全額墊付，事后回原籍報(bào)銷二、多項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇所有符合題意的選項(xiàng)）1.以下哪些情況可能導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用不能按比例報(bào)銷？A.就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)非醫(yī)保定點(diǎn)單位B.使用了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外的藥品C.就診時(shí)未出示有效的醫(yī)保憑證D.發(fā)生的費(fèi)用屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，但屬于個(gè)人自付部分E.因故意違法行為產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用2.醫(yī)?；鹜ǔ７譃槟膸撞糠?？A.個(gè)人賬戶資金B(yǎng).統(tǒng)籌基金C.財(cái)政補(bǔ)貼資金D.運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)用E.醫(yī)保利息收入3.參保人員在選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，通?？梢砸罁?jù)哪些因素？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)和等級(jí)B.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和項(xiàng)目的覆蓋范圍C.就近方便程度D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口碑和醫(yī)生技術(shù)水平E.是否提供優(yōu)惠價(jià)格4.醫(yī)保報(bào)銷流程中，參保人員通常需要準(zhǔn)備哪些材料？A.醫(yī)保電子憑證或社?？?卡折B.醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票C.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單D.出院小結(jié)或診斷證明E.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單5.關(guān)于醫(yī)保特殊門診待遇，以下說(shuō)法正確的有？A.通常需要參保人員先行墊付費(fèi)用B.需要憑醫(yī)生開具的處方和相關(guān)證明材料申請(qǐng)C.報(bào)銷比例可能低于普通門診D.僅限于少數(shù)幾種特定疾病E.部分特殊門診費(fèi)用可能納入統(tǒng)籌基金支付范圍6.醫(yī)保政策對(duì)異地就醫(yī)管理提出了要求，主要包括？A.參保人員需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)B.備案后可在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.醫(yī)保報(bào)銷比例可能低于參保地D.需要按規(guī)定選擇就醫(yī)醫(yī)院和醫(yī)生E.異地就醫(yī)費(fèi)用無(wú)需任何額外申請(qǐng)7.以下哪些屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付的范圍？A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用B.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用C.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)療器械的費(fèi)用D.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人賬戶支付的部分E.為本人家庭成員購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的行為可能包括？A.掛名住院、虛假住院B.套取醫(yī)?；穑纸馐召M(fèi)C.使用falsified（偽造）的發(fā)票D.對(duì)參保人員解釋醫(yī)保政策不明確E.擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)9.醫(yī)保目錄通常分為幾個(gè)部分？A.甲類目錄B.乙類目錄C.丙類目錄D.丁類目錄E.戊類目錄10.參保人員因意外傷害就醫(yī)，若要符合醫(yī)保報(bào)銷條件，通常需要滿足哪些條件？A.意外傷害發(fā)生在參保期間B.意外傷害有明確的認(rèn)定或證明C.醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)保報(bào)銷范圍D.需要由指定醫(yī)院救治E.意外傷害是導(dǎo)致疾病發(fā)生的直接原因三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤）1.所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用都可以享受醫(yī)保報(bào)銷。（）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以全部用于支付住院費(fèi)用。（）3.參保人員可以在任何一家醫(yī)院辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案手續(xù)。（）4.使用乙類藥品或診療項(xiàng)目時(shí)，醫(yī)保會(huì)按全額費(fèi)用支付，無(wú)需參保人員自付。（）5.醫(yī)保政策規(guī)定，生育費(fèi)用可以按照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定支付相應(yīng)的費(fèi)用。（）6.參保人員年度累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定額度后，超出部分由醫(yī)?；鸢幢壤龍?bào)銷。（）7.定點(diǎn)零售藥店是指與醫(yī)保部門簽訂協(xié)議，可以為參保人員提供醫(yī)保相關(guān)服務(wù)的零售藥店。（）8.醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用就是參保人員需要自付的全部費(fèi)用。（）9.醫(yī)保報(bào)銷起付線是指參保人員需要個(gè)人承擔(dān)的最低費(fèi)用限額。（）10.醫(yī)保政策每年都可能進(jìn)行調(diào)整，參保人員需要關(guān)注最新的政策變化。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程的主要步驟。2.什么是醫(yī)保目錄？其作用是什么？3.請(qǐng)說(shuō)明什么是醫(yī)保異地就醫(yī)備案，及其主要的意義。4.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金與統(tǒng)籌基金資金有何區(qū)別？5.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，參保人員應(yīng)注意哪些與醫(yī)保相關(guān)的事項(xiàng)？五、案例分析題李女士是某市職工醫(yī)保參保人員。2025年3月，她因急性腸胃炎在市第一人民醫(yī)院（醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)甲等醫(yī)院）急診就診，產(chǎn)生了門診費(fèi)用共計(jì)3000元。該醫(yī)院使用的藥品中，有2000元屬于醫(yī)保甲類目錄，500元屬于乙類目錄，500元屬于丙類目錄。根據(jù)當(dāng)?shù)?025年醫(yī)保政策，三級(jí)甲等醫(yī)院普通門診起付線為當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?%（假設(shè)為1600元），門診報(bào)銷比例為60%，乙類藥品需自付10%。李女士的個(gè)人賬戶有1000元余額。請(qǐng)根據(jù)以上信息，分析：1.李女士此次急診門診費(fèi)用中，哪些部分可以享受醫(yī)保報(bào)銷？哪些部分需要自付？2.醫(yī)保統(tǒng)籌基金將支付多少費(fèi)用？李女士個(gè)人賬戶需要支付多少費(fèi)用？李女士需要現(xiàn)金支付多少費(fèi)用？---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.B3.D4.A5.A6.A7.D8.B9.A10.D二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,E2.A,B3.A,B,C,D4.A,B,C,D,E5.A,B,C,E6.A,B,C,D7.A,B,C,D8.A,B,C9.A,B10.A,B,C,E三、判斷題1.×2.×3.×4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.√四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程的主要步驟。答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程的主要步驟通常包括：①就醫(yī)時(shí)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示醫(yī)保憑證；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)范收費(fèi)，并區(qū)分目錄內(nèi)外及自付、共付費(fèi)用；③產(chǎn)生符合報(bào)銷條件的費(fèi)用后，按規(guī)定收集整理報(bào)銷所需材料；④將相關(guān)材料提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)指定渠道進(jìn)行申報(bào)；⑤醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷材料，核定報(bào)銷金額；⑥醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付審核通過(guò)的費(fèi)用給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或直接結(jié)算給參保人員（如住院）；⑦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供費(fèi)用結(jié)算清單。2.什么是醫(yī)保目錄？其作用是什么？答：醫(yī)保目錄是指由醫(yī)療保障部門制定并公布，列明納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)目錄。其作用是：①明確醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，是判斷醫(yī)療費(fèi)用是否屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇的依據(jù)；②控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置；③保障參保人員獲得基本醫(yī)療服務(wù)的公平性。3.請(qǐng)說(shuō)明什么是醫(yī)保異地就醫(yī)備案，及其主要的意義。答：醫(yī)保異地就醫(yī)備案是指參保人員因工作、學(xué)習(xí)、探親、居住等原因需要到參保地以外的地區(qū)就醫(yī)時(shí)，按照規(guī)定事先向其參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理的手續(xù)。主要意義在于：①使參保人員能夠在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，避免因地域限制而無(wú)法及時(shí)獲得必要的醫(yī)療服務(wù)；②是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系跨區(qū)域順暢轉(zhuǎn)移接續(xù)和就醫(yī)結(jié)算的重要環(huán)節(jié)，方便了參保人員。4.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金與統(tǒng)籌基金資金有何區(qū)別？答：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金與統(tǒng)籌基金資金的主要區(qū)別在于：①來(lái)源不同：個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)和用人單位繳納醫(yī)保費(fèi)的一定比例劃撥；統(tǒng)籌基金資金主要來(lái)源于用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)和政府的財(cái)政補(bǔ)貼。②使用范圍不同：個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員的門診小額費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥等，具有“?？顚Ｓ谩钡奶攸c(diǎn)；統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的住院費(fèi)用、門診大病費(fèi)用以及部分特殊疾病費(fèi)用等，是保障基本醫(yī)療需求的主要資金來(lái)源。③承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)不同：個(gè)人賬戶主要承擔(dān)個(gè)人發(fā)生的、相對(duì)小額的、不確定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；統(tǒng)籌基金主要承擔(dān)個(gè)人難以承受的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。5.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，參保人員應(yīng)注意哪些與醫(yī)保相關(guān)的事項(xiàng)？答：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，參保人員應(yīng)注意：①出示有效的醫(yī)保憑證（如社?？?卡折或醫(yī)保電子憑證）；②告知醫(yī)生自己已參加醫(yī)保，并確認(rèn)所選藥品、診療項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保目錄范圍；③仔細(xì)核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用清單，確保收費(fèi)項(xiàng)目和金額準(zhǔn)確無(wú)誤，特別是自費(fèi)項(xiàng)目；④按規(guī)定收集保存好醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明等相關(guān)材料，以備后續(xù)報(bào)銷或結(jié)算使用；⑤了解就醫(yī)地醫(yī)保的報(bào)銷政策，特別是起付線、報(bào)銷比例、異地就醫(yī)備案等規(guī)定。五、案例分析題1.李女士此次急診門診費(fèi)用中，哪些部分可以享受醫(yī)保報(bào)銷？哪些部分需要自付？答：可報(bào)銷部分：醫(yī)保甲類藥品費(fèi)用2000元，乙類藥品費(fèi)用500元。需自付部分：乙類藥品自付10%（500元*10%=50元），剩余門診費(fèi)用（3000元-2000元-500元=500元）中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分（假設(shè)根據(jù)政策規(guī)定個(gè)人需自付一定比例，此處未明確，通常指起付線以下或目錄外費(fèi)用，但根據(jù)題意，起付線1600元已超過(guò)總費(fèi)用，且個(gè)人賬戶可支付部分未明確，按常理推斷剩余500元可能也需要自付，或題目意在考察已知的乙類自付）。根據(jù)題目信息明確給出的自付金額，是50元乙類藥品自付。若需計(jì)算全部自付，需補(bǔ)充信息，但按題目直接給出的信息，明確自付的是50元。*解析思路：首先明確費(fèi)用構(gòu)成：總費(fèi)用3000元，甲類2000元（全報(bào)），乙類500元（有比例自付），丙類500元（通常全自付）。然后根據(jù)政策規(guī)則判斷：甲類全報(bào)，乙類有比例自付（題目給出自付10%即50元）。丙類和起付線部分（1600元）未在費(fèi)用構(gòu)成中體現(xiàn)，無(wú)法直接計(jì)算。題目問(wèn)“哪些部分”，指明是按費(fèi)用構(gòu)成分類，甲乙丙三類，而非按金額扣除后的凈自付額。因此，可報(bào)銷的是甲乙類（扣除乙類自付額后），即甲類全計(jì)，乙類減去自付額。但題目表述可能存在歧義，更合理的理解是問(wèn)“費(fèi)用分類歸屬”，即甲類歸可報(bào)銷，乙類歸需自付（因有自付比例），丙類歸需自付。若題目意圖是問(wèn)“最終需要個(gè)人現(xiàn)金支付的金額”，則需完整計(jì)算。此處按題目直接給出的信息和規(guī)則進(jìn)行解析，明確乙類有50元自付。若題目意在考察計(jì)算能力，需補(bǔ)充個(gè)人賬戶支付能力或起付線影響等細(xì)節(jié)。2.醫(yī)保統(tǒng)籌基金將支付多少費(fèi)用？李女士個(gè)人賬戶需要支付多少費(fèi)用？李女士需要現(xiàn)金支付多少費(fèi)用？答：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：乙類藥品報(bào)銷金額為500元*(1-10%)=450元。李女士個(gè)人賬戶支付：題目未明確個(gè)人賬戶支付規(guī)則（是按比例支付還是按金額扣除），也未明確個(gè)人賬戶余額1000元是否已用于支付部分費(fèi)用。通常個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用時(shí)，可能直接扣除，也可能按比例支付。假設(shè)個(gè)人賬戶僅用于支付本次費(fèi)用中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分（包括自付的乙類費(fèi)用和可能的起付線等），且假設(shè)個(gè)人賬戶需支付所有個(gè)人責(zé)任部分。個(gè)人責(zé)任部分包括：起付線1600元（假設(shè)需個(gè)人全額承擔(dān)，因費(fèi)用低于起付線，此項(xiàng)可能不適用或由統(tǒng)籌基金補(bǔ)足？題目未明），乙類自付50元。若個(gè)人賬戶支付全部個(gè)人責(zé)任，則需支付1600+50=1650元，超出個(gè)人賬戶余額1000元，不合理。更可能情況是個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用中其承擔(dān)的部分，或按比例分擔(dān)。題目未給足夠信息精確計(jì)算。一種可能理解為：個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用（3000元）中按規(guī)則應(yīng)由個(gè)人賬戶承擔(dān)的部分，剩余由統(tǒng)籌基金或現(xiàn)金支付。假設(shè)個(gè)人賬戶按60%報(bào)銷比例承擔(dān)個(gè)人責(zé)任（與統(tǒng)籌基金比例一致，僅為示例計(jì)算）：個(gè)人賬戶應(yīng)支付3000*(1-60%)=1200元，超出余額，不合理。若個(gè)