冠心病PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)的護(hù)理查房演講人冠心病PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)的護(hù)理查房01前言02前言作為心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室的責(zé)任護(hù)士，我參與過(guò)無(wú)數(shù)例冠心病患者的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后護(hù)理。每次看到患者術(shù)后胸痛緩解、生命體征趨于平穩(wěn)，我都由衷地為他們高興；但與此同時(shí)，穿刺點(diǎn)護(hù)理這一“隱形戰(zhàn)場(chǎng)”卻總讓我不敢有半分松懈——曾有位老年患者術(shù)后2小時(shí)因穿刺點(diǎn)滲血未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致皮下血腫直徑達(dá)10cm，雖未造成嚴(yán)重后果，卻讓患者多受了不少罪；也有年輕護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足，誤將股動(dòng)脈穿刺側(cè)下肢過(guò)早抬高，引發(fā)穿刺點(diǎn)出血……這些真實(shí)發(fā)生的案例讓我深刻意識(shí)到：PCI手術(shù)雖能快速開(kāi)通堵塞的冠脈，但穿刺點(diǎn)護(hù)理的質(zhì)量直接關(guān)系到患者術(shù)后恢復(fù)的順利與否，甚至可能影響整個(gè)治療效果。今天，我們將圍繞1床王大爺?shù)牟±归_(kāi)護(hù)理查房。這位68歲的冠心病患者剛在XX月XX日接受了橈動(dòng)脈入路的PCI手術(shù)，目前術(shù)后12小時(shí)。通過(guò)此次查房，我們不僅要梳理穿刺點(diǎn)護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更要把臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為可復(fù)制的護(hù)理規(guī)范，讓每一位PCI術(shù)后患者都能安全、舒適地度過(guò)恢復(fù)期。病例介紹03病例介紹王大爺是我們科的“老熟人”了——3年前因反復(fù)胸痛確診為冠心病，規(guī)律服用阿司匹林、阿托伐他汀等藥物，但近1個(gè)月胸痛發(fā)作頻率增加，稍活動(dòng)就胸悶憋氣。入院后冠脈造影顯示前降支近段狹窄90%，經(jīng)家屬同意后，于昨日上午在局麻下行橈動(dòng)脈入路PCI術(shù)，順利植入1枚支架。我是王大爺?shù)呢?zé)任護(hù)士，從他返回病房那一刻起就全程跟進(jìn)：術(shù)后即刻測(cè)血壓135/85mmHg，心率72次/分，氧飽和度98%；穿刺點(diǎn)（右橈動(dòng)脈）使用專(zhuān)用壓迫器加壓，敷料干燥無(wú)滲血；右手皮膚溫濕度正常，手指活動(dòng)自如，橈動(dòng)脈搏動(dòng)（非穿刺側(cè)）和右手背靜脈回流均未見(jiàn)異常?；颊咧髟V穿刺點(diǎn)有輕微脹痛（VAS評(píng)分2分），未訴其他不適。讓我特別留意的是，王大爺有10年高血壓病史，長(zhǎng)期口服氨氯地平控制血壓；平時(shí)愛(ài)喝濃茶，入院前還偷偷抽過(guò)幾支煙——這些都是影響穿刺點(diǎn)愈合的潛在因素：高血壓可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尼古丁會(huì)收縮血管，濃茶中的咖啡因可能影響凝血功能。護(hù)理評(píng)估04主觀資料評(píng)估晨間查房時(shí)，我蹲在王大爺床頭，握著他未穿刺的左手問(wèn)：“爺爺，現(xiàn)在手還疼嗎？有沒(méi)有覺(jué)得胸悶或者哪里不舒服？”他皺了皺眉說(shuō)：“右手腕壓著有點(diǎn)脹，像戴了個(gè)緊手鐲，倒不是特別疼。就是有點(diǎn)想上廁所，又怕動(dòng)了手。”我又問(wèn)：“您知道為什么手腕要壓著嗎？”他搖搖頭：“護(hù)士說(shuō)不能松，不然會(huì)出血，具體咋回事兒沒(méi)太明白。”從對(duì)話中能看出，王大爺對(duì)穿刺點(diǎn)護(hù)理的重要性認(rèn)知不足，存在焦慮情緒（擔(dān)心活動(dòng)導(dǎo)致出血），且有潛在的如廁需求未被滿足——這些都需要在后續(xù)護(hù)理中重點(diǎn)關(guān)注?？陀^資料評(píng)估1.生命體征：術(shù)后12小時(shí)，血壓140/88mmHg（較術(shù)前稍高，需警惕高血壓對(duì)穿刺點(diǎn)的影響），心率78次/分，呼吸18次/分，氧飽和度98%。2.穿刺點(diǎn)局部情況：右腕部壓迫器位置居中，無(wú)移位；敷料邊緣可見(jiàn)少量淡紅色滲液（直徑約1cm），周?chē)つw無(wú)瘀斑，皮溫與對(duì)側(cè)無(wú)明顯差異；觸診壓迫器下方無(wú)波動(dòng)感（排除血腫）。3.遠(yuǎn)端循環(huán)評(píng)估：右手五指色澤紅潤(rùn)（與左手對(duì)比無(wú)蒼白），指腹按壓后2秒內(nèi)恢復(fù)血色（毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常）；拇指、食指能完成對(duì)指動(dòng)作（活動(dòng)功能正常）；未穿刺側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)（左腕）和右尺動(dòng)脈搏動(dòng)（穿刺側(cè)手部的另一供血?jiǎng)用}）均清晰可觸——這說(shuō)明穿刺側(cè)手部血供未受明顯影響。4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后6小時(shí)查血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L（正常范圍），凝血功能PT12.5秒（正常），INR1.1（提示抗凝藥物未過(guò)度影響凝血）。結(jié)合王大爺?shù)牟∈泛褪中g(shù)情況，我們列出了三大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：①高血壓病史可能導(dǎo)致血管壓力增高，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；②術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+替格瑞洛），凝血功能受抑制；③患者年齡偏大（68歲），血管彈性較差，穿刺點(diǎn)愈合能力較弱。風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估護(hù)理診斷05在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于以上評(píng)估，我們團(tuán)隊(duì)討論后明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：依據(jù)：患者術(shù)后需持續(xù)抗血小板治療，凝血功能處于抑制狀態(tài)；血壓偏高可能增加穿刺部位血管內(nèi)壓力；橈動(dòng)脈管徑細(xì)、位置表淺，穿刺后易出現(xiàn)滲血。（一）有出血/血腫的危險(xiǎn)與穿刺點(diǎn)未完全閉合、抗血小板治療、高血壓有關(guān)護(hù)理診斷急性疼痛（穿刺點(diǎn)脹痛）與壓迫器加壓、穿刺損傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴VAS評(píng)分2分，疼痛與壓迫器對(duì)局部組織的壓迫、穿刺針損傷血管及周?chē)M織有關(guān)。依據(jù)：患者對(duì)壓迫器使用目的、活動(dòng)限制、自我觀察要點(diǎn)等認(rèn)知不足，需進(jìn)一步指導(dǎo)。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)焦慮與擔(dān)心穿刺點(diǎn)出血、術(shù)后恢復(fù)效果有關(guān)依據(jù)：患者因害怕活動(dòng)導(dǎo)致出血而不敢如廁，表現(xiàn)出緊張情緒（頻繁詢(xún)問(wèn)“我能翻身嗎？”“手能稍微動(dòng)一下嗎？”）。護(hù)理目標(biāo)與措施06目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng)性出血，血腫直徑≤2cm措施：1.動(dòng)態(tài)觀察與記錄：每1小時(shí)觀察1次穿刺點(diǎn)敷料（術(shù)后前6小時(shí)為出血高發(fā)期），記錄滲血范圍變化（用記號(hào)筆在敷料邊緣標(biāo)記滲血邊界）；同時(shí)觸摸壓迫器下方皮膚，若有波動(dòng)感或張力增高，提示可能形成血腫，需立即報(bào)告醫(yī)生。2.加壓裝置管理：橈動(dòng)脈壓迫器需根據(jù)患者體型調(diào)整壓力——王大爺體型偏瘦，我們將初始?jí)毫υO(shè)置為2檔（共5檔，數(shù)字越大壓力越高），術(shù)后2小時(shí)可嘗試緩慢放氣1檔（每次放氣后觀察5分鐘，無(wú)滲血再繼續(xù)），6小時(shí)后可拆除壓迫器（具體時(shí)間需遵醫(yī)囑）。放氣過(guò)程中要邊操作邊解釋?zhuān)骸盃敔?，現(xiàn)在給您松一點(diǎn)，別緊張，我們盯著呢，有滲血馬上再壓緊?！?.血壓控制：聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整降壓藥，目標(biāo)將血壓控制在130/85mmHg以下；避免患者情緒激動(dòng)（如家屬爭(zhēng)吵時(shí)及時(shí)勸阻），指導(dǎo)其深呼吸放松（“爺爺，咱們慢慢喘氣，像吹蠟燭那樣，呼——吸——”）。4.活動(dòng)限制：告知王大爺穿刺側(cè)手臂避免下垂（會(huì)增加靜脈回流壓力，誘發(fā)滲血），可墊軟枕抬高30；禁止用力握拳、提重物（哪怕是一杯水），如廁時(shí)可用左手扶護(hù)欄，右手自然下垂不使勁。措施：1.調(diào)整壓迫器松緊度：在保證不出血的前提下，盡量減少壓迫力度——比如王大爺術(shù)后2小時(shí)放氣1檔后，他明顯松了口氣：“現(xiàn)在沒(méi)那么脹了！”2.分散注意力：陪他聊些輕松的話題（“爺爺，您孫子最近放暑假了吧？”），或打開(kāi)電視調(diào)至戲曲頻道（他術(shù)前提過(guò)愛(ài)聽(tīng)京劇）；疼痛明顯時(shí)，用溫?zé)岬拿恚?0℃左右）輕敷穿刺點(diǎn)上方（避開(kāi)敷料），通過(guò)熱療緩解肌肉緊張。3.藥物干預(yù)：若VAS評(píng)分≥3分，可遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚口服（需排除藥物禁忌），用藥后30分鐘評(píng)估效果并記錄。（三）目標(biāo)3：術(shù)后8小時(shí)內(nèi)患者能復(fù)述穿刺點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)（至少3項(xiàng)）措施：1.分層教育：用“三步提問(wèn)法”確認(rèn)認(rèn)知：先問(wèn)“爺爺，您知道手腕上的壓迫器什么時(shí)候能拆嗎？”（答：“護(hù)士說(shuō)6小時(shí)后”）；再問(wèn)“拆了之后能馬上干活嗎？”（答：“不能，要少用力”）；最后問(wèn)“如果發(fā)現(xiàn)手變涼或者出血了該咋辦？目標(biāo)2：術(shù)后4小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤1分目標(biāo)2：術(shù)后4小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤1分”（答：“喊護(hù)士”）。針對(duì)回答中的漏洞，用簡(jiǎn)單比喻強(qiáng)化記憶：“您的血管就像水管破了個(gè)洞，現(xiàn)在用壓迫器暫時(shí)堵住，得慢慢長(zhǎng)好才能松手，就像咱們縫衣服要等線結(jié)牢固了再拆線一樣。”2.圖文輔助：拿出科室自制的《橈動(dòng)脈穿刺護(hù)理手冊(cè)》，指著插圖講解：“您看，這是正確的手臂姿勢(shì)（抬高），這是錯(cuò)誤的（下垂提東西）；這是正常的敷料（干燥），這是異常的（滲血范圍變大）。”（四）目標(biāo)4：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒緩解（表現(xiàn)為主動(dòng)詢(xún)問(wèn)康復(fù)計(jì)劃、配合護(hù)理操作）措施：1.情感支持：握著王大爺?shù)氖终f(shuō)：“爺爺，您別擔(dān)心，我們科每天都做十多臺(tái)PCI手術(shù)，穿刺點(diǎn)出血的情況我們見(jiàn)得多，只要按我們說(shuō)的做，肯定能平安度過(guò)?！?.需求滿足：協(xié)助他使用床邊小便器（“我扶著您的腰，右手別使勁，慢慢來(lái)”），解決如廁顧慮；告知家屬留1位陪人，隨時(shí)按呼叫鈴（“有事兒別自己扛，我們24小時(shí)都在”）。目標(biāo)2：術(shù)后4小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤1分并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合王大爺?shù)那闆r，我們重點(diǎn)關(guān)注以下5類(lèi)并發(fā)癥：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理表現(xiàn)：敷料滲血范圍進(jìn)行性擴(kuò)大（≥2cm/小時(shí)），局部皮膚瘀青、腫脹，觸之有波動(dòng)感（血腫形成）；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低血壓（血壓較基礎(chǔ)值下降≥20mmHg）、心率增快（≥90次/分）。護(hù)理：①立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助重新加壓（橈動(dòng)脈可臨時(shí)用無(wú)菌紗布+彈力繃帶環(huán)形加壓）；②抬高穿刺側(cè)手臂，減少活動(dòng)；③監(jiān)測(cè)血常規(guī)（血紅蛋白下降提示持續(xù)出血）；④心理安撫：“爺爺，我們已經(jīng)在處理了，您先別緊張，配合我們別動(dòng)?！背鲅?血腫假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)：多發(fā)生在術(shù)后3-7天，穿刺點(diǎn)周?chē)霈F(xiàn)搏動(dòng)性包塊（與心臟搏動(dòng)一致），聽(tīng)診可聞及血管雜音；包塊增大時(shí)可能壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致手部麻木。護(hù)理：①避免按壓包塊（可能導(dǎo)致破裂）；②超聲確診后，醫(yī)生可能行加壓包扎或瘤腔內(nèi)注射凝血酶；③告知患者避免穿刺側(cè)手臂劇烈活動(dòng)，嚴(yán)格按醫(yī)囑復(fù)查。表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)附近可觸及震顫（像貓喘氣時(shí)的震動(dòng)），聽(tīng)診有連續(xù)性雜音；嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致手部缺血（皮膚蒼白、溫度降低）。護(hù)理：①及時(shí)行超聲檢查明確診斷；②小的動(dòng)靜脈瘺可能自行閉合，需定期觀察；③較大的瘺管需手術(shù)修復(fù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、禁食等）。動(dòng)靜脈瘺表現(xiàn)：穿刺側(cè)手部皮膚蒼白、溫度降低，手指活動(dòng)受限，橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈搏動(dòng)減弱/消失；患者主訴手部麻木、疼痛（VAS評(píng)分≥4分）。護(hù)理：①立即松開(kāi)壓迫器（若未拆除），避免進(jìn)一步壓迫；②保暖（用毛毯覆蓋手臂，避免冷刺激）；③遵醫(yī)囑給予抗凝或溶栓治療（如低分子肝素）；④指導(dǎo)患者做手指伸展運(yùn)動(dòng)（“慢慢握拳，再?gòu)堥_(kāi)，重復(fù)10次”）促進(jìn)血液循環(huán)。血栓形成表現(xiàn)：術(shù)后3天以上出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫、疼痛加劇（VAS評(píng)分≥3分），敷料有膿性滲液，局部皮溫升高（＞對(duì)側(cè)2℃以上）；嚴(yán)重時(shí)伴發(fā)熱（體溫＞38.5℃）。護(hù)理：①?lài)?yán)格無(wú)菌操作更換敷料（戴無(wú)菌手套，用碘伏由內(nèi)向外消毒3遍）；②留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；③遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢類(lèi)）；④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（鼓勵(lì)多吃雞蛋、魚(yú)肉等高蛋白食物）。感染健康教育08護(hù)理的終極目標(biāo)是讓患者“回家后也能自己照顧自己”。針對(duì)王大爺，我們把健康教育分成了“住院期”和“出院后”兩個(gè)階段：健康教育1.活動(dòng)指導(dǎo)：“爺爺，您右手這兩天別提超過(guò)1斤的東西（比如一袋牛奶），睡覺(jué)的時(shí)候可以在手腕下墊個(gè)軟枕頭；上廁所、穿衣服都用左手使勁，右手輕輕跟著動(dòng)就行?！?12.自我觀察：“如果發(fā)現(xiàn)敷料上的血漬變大（超過(guò)您手掌心），或者手變得冰涼、發(fā)白，或者手腕腫得像饅頭，一定要馬上按呼叫鈴！”023.用藥配合：“阿司匹林和替格瑞洛要按時(shí)吃，這兩種藥是防止支架內(nèi)長(zhǎng)血栓的，但也可能讓傷口愈合慢，所以咱們更得注意別碰著手腕?！?3住院期（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）1.穿刺點(diǎn)護(hù)理：“拆了壓迫器后，24小時(shí)內(nèi)別沾水（可以用濕毛巾擦手，避開(kāi)手腕）；如果手腕還有點(diǎn)青，是正常的瘀血，2周左右會(huì)慢慢消?！?.運(yùn)動(dòng)管理：“術(shù)后1周內(nèi)別做家務(wù)（比如拖地、搬花盆），2周后可以慢慢散步（每天2次，每次10分鐘），1個(gè)月后再恢復(fù)買(mǎi)菜、做飯這些輕活，記住右手別使勁拉、提重物?！?.復(fù)診提醒：“出院后1個(gè)月要來(lái)門(mén)診復(fù)查，查血常規(guī)、凝血功能，讓醫(yī)生看看手腕恢復(fù)情況；如果回家后突然手腕腫得厲害、疼得睡不著，別等，直接來(lái)急診！”出院后（術(shù)后1-4周）總結(jié)09總結(jié)今天的護(hù)理查房，讓我對(duì)PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理有了更深刻的認(rèn)識(shí)：它不是簡(jiǎn)單的“換藥、觀察”，而是涵蓋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、個(gè)性化干預(yù)和患者教育的系統(tǒng)工程。王大爺?shù)陌咐?，我們通過(guò)“評(píng)估-診斷-措施-評(píng)價(jià)”的閉環(huán)管理，成功將穿刺點(diǎn)滲血控制在早期階段，他現(xiàn)在狀態(tài)平穩(wěn)，已經(jīng)能自己用左手拿杯子喝水了。但護(hù)理工作沒(méi)有“滿分”