2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：信息化建設(shè)應(yīng)用與醫(yī)保報(bào)銷流程試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)最恰當(dāng)?shù)拇鸢?，?qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在答題卡相應(yīng)位置。每題1分，共20分）1.醫(yī)保信息化建設(shè)的核心目標(biāo)之一是提高醫(yī)?；鹗褂玫模ǎ?。A.風(fēng)險(xiǎn)B.效率C.稅收D.浪費(fèi)2.以下哪項(xiàng)技術(shù)通常不被認(rèn)為是當(dāng)前醫(yī)保信息化系統(tǒng)中的核心技術(shù)？A.大數(shù)據(jù)分析B.云計(jì)算C.人工智能D.二維碼掃描3.國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的主要功能不包括（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記B.醫(yī)保費(fèi)用在線支付C.醫(yī)保政策咨詢與查詢D.全國(guó)醫(yī)?；痤A(yù)算編制4.DRG（診斷相關(guān)分組）付費(fèi)方式主要適用于（）。A.定點(diǎn)零售藥店B.門診診療服務(wù)C.住院醫(yī)療服務(wù)D.醫(yī)療器械銷售5.醫(yī)保信息化建設(shè)中，確保數(shù)據(jù)安全和個(gè)人隱私不被泄露的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是（）。A.系統(tǒng)開發(fā)B.網(wǎng)絡(luò)建設(shè)C.數(shù)據(jù)加密與訪問控制D.用戶界面設(shè)計(jì)6.“一站式”結(jié)算服務(wù)主要解決的是參保人員在（）就醫(yī)時(shí)的費(fèi)用結(jié)算問題。A.本地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.本地定點(diǎn)零售藥店D.任何非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)7.以下哪項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用通常屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的范圍？A.符合醫(yī)保目錄內(nèi)的住院費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方外購(gòu)藥品費(fèi)用C.未在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用D.因工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（非醫(yī)保范疇）8.參保人員異地就醫(yī)需要辦理備案手續(xù)，其主要目的是（）。A.降低當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹬С鯞.確認(rèn)其在本地的參保資格C.便于其在異地享受醫(yī)保待遇D.規(guī)范異地就醫(yī)管理，防止濫用9.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的主要作用是（）。A.自動(dòng)生成醫(yī)療費(fèi)用清單B.自動(dòng)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用C.審核醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性與合理性D.管理參保人員信息10.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保門診慢性?。ㄌ厥獠。┑某Ｒ姴》N？A.糖尿病B.高血壓C.腎功能衰竭（需透析）D.腦卒中后遺癥11.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核的主要依據(jù)是（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、規(guī)模和條件是否符合醫(yī)保要求D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)份額12.醫(yī)保報(bào)銷比例通常所說的“起付線”是指（）。A.醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~B.參保人員需要個(gè)人自付的最低費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)?；鹂梢灾Ц兜淖罡哔M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)保報(bào)銷的起點(diǎn)計(jì)算基數(shù)13.移動(dòng)醫(yī)保APP通常不具備的功能是（）。A.醫(yī)保政策查詢B.就醫(yī)費(fèi)用在線支付C.異地就醫(yī)備案辦理D.修改個(gè)人銀行卡信息14.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品分為甲類和乙類，其主要區(qū)別在于（）。A.價(jià)格高低B.治療效果強(qiáng)弱C.是否由政府定價(jià)D.報(bào)銷支付比例不同（甲類通常報(bào)銷比例更高）15.在醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，購(gòu)買非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，其費(fèi)用由（）承擔(dān)。A.醫(yī)?；養(yǎng).參保人員個(gè)人C.定點(diǎn)零售藥店D.商業(yè)保險(xiǎn)公司16.以下哪項(xiàng)是參保人員辦理住院醫(yī)保結(jié)算時(shí)通常需要提供的材料？A.戶口本B.社?？?電子醫(yī)保憑證C.車輛行駛證D.信用卡17.醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享交換的基礎(chǔ)是（）。A.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行建設(shè)B.國(guó)家統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范C.各地醫(yī)保部門獨(dú)立開發(fā)D.第三方數(shù)據(jù)公司的服務(wù)18.信息化建設(shè)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來的主要優(yōu)勢(shì)是（）。A.減少監(jiān)管人員數(shù)量B.提升監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度C.降低監(jiān)管成本D.完全消除欺詐騙保行為19.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式的核心是（）。A.政府機(jī)構(gòu)搬到網(wǎng)上B.利用信息技術(shù)創(chuàng)新服務(wù)模式，方便參保人員C.提高醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行速度D.增加醫(yī)保服務(wù)人員數(shù)量20.對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，以下哪種情況不屬于“重復(fù)參?！?？A.在不同統(tǒng)籌地區(qū)同時(shí)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保B.同時(shí)作為職工和靈活就業(yè)人員參加同地職工醫(yī)保C.在同統(tǒng)籌地區(qū)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保D.在不同統(tǒng)籌地區(qū)同時(shí)參加兩處以上職工醫(yī)保二、多項(xiàng)選擇題（每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確的答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在答題卡相應(yīng)位置。多選、錯(cuò)選、漏選均不得分。每題2分，共20分）21.醫(yī)保信息化建設(shè)帶來的積極影響包括（）。A.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔅.提升參保人員就醫(yī)報(bào)銷體驗(yàn)C.增加醫(yī)保基金監(jiān)管難度D.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范22.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常包含哪些核心子系統(tǒng)？（）A.參保管理子系統(tǒng)B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算子系統(tǒng)C.醫(yī)?；鸨O(jiān)管子系統(tǒng)D.醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)子系統(tǒng)23.參保人員異地就醫(yī)結(jié)算通常需要滿足的條件包括（）。A.辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)B.持有有效的社保卡或電子醫(yī)保憑證C.在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)D.其參保地醫(yī)保基金有足夠的支付能力24.以下哪些屬于醫(yī)保智能審核系統(tǒng)關(guān)注的重點(diǎn)？（）A.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合理性與必要性B.醫(yī)療費(fèi)用是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)C.藥品使用的適應(yīng)癥和劑量是否符合規(guī)范D.就診醫(yī)師的資質(zhì)與處方匹配度25.醫(yī)保門診慢性?。ㄌ厥獠。┕芾淼闹饕康氖牵ǎ.確保參保人員及時(shí)獲得治療B.控制慢性病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)C.實(shí)現(xiàn)對(duì)特殊病種的精準(zhǔn)管理D.規(guī)避醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)26.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店需要具備的條件通常包括（）。A.擁有固定的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和必要的設(shè)施設(shè)備B.具備符合藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范的條件C.與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議D.擁有專業(yè)的藥學(xué)技術(shù)人員27.醫(yī)保信息化背景下，大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用場(chǎng)景包括（）。A.醫(yī)?；疬\(yùn)行分析與預(yù)測(cè)B.醫(yī)療服務(wù)行為分析與評(píng)估C.參保人員健康管理與精準(zhǔn)服務(wù)D.欺詐騙保行為智能識(shí)別與預(yù)警28.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式可以為參保人員提供（）等服務(wù)。A.在線醫(yī)保政策咨詢B.在線醫(yī)保費(fèi)用查詢與繳納C.在線辦理異地就醫(yī)備案D.在線預(yù)約掛號(hào)與診療29.醫(yī)保目錄管理通常需要考慮的因素包括（）。A.藥品的臨床必需性B.藥品的療效與安全性C.藥品的成本效益D.醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰?0.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金和參保人員個(gè)人共同承擔(dān)，這體現(xiàn)了醫(yī)保的（）原則。A.大數(shù)法則B.公平互助C.權(quán)利與義務(wù)對(duì)等D.社會(huì)共濟(jì)三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”。每題1分，共10分）31.醫(yī)保信息化建設(shè)的主要目的是為了減少醫(yī)保管理人員的數(shù)量。（）32.所有類型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度都需要進(jìn)行信息化建設(shè)。（）33.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費(fèi)用。（）34.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品就是絕對(duì)不能報(bào)銷的藥品。（）35.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非參保人員提供服務(wù)，并按標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。（）36.醫(yī)保報(bào)銷的起付線是指醫(yī)?；鹈磕曛Ц顿M(fèi)用的最高限額。（）37.移動(dòng)醫(yī)保APP可以實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的辦理，無需再到線下窗口。（）38.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以完全取代人工審核，實(shí)現(xiàn)零差錯(cuò)。（）39.醫(yī)保信息化建設(shè)過程中，數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)是首要考慮的因素。（）40.參保人員在不同統(tǒng)籌地區(qū)參保，其醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)完全相同。（）四、簡(jiǎn)答題（請(qǐng)根據(jù)要求作答。每題5分，共10分）41.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化建設(shè)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管帶來的主要變化。42.簡(jiǎn)述參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受醫(yī)保待遇的主要流程。五、論述題（請(qǐng)根據(jù)要求作答。10分）43.試述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式的優(yōu)勢(shì)及其未來發(fā)展趨勢(shì)。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.D3.D4.C5.C6.B7.B8.C9.C10.D11.C12.B13.D14.D15.B16.B17.B18.B19.B20.C二、多項(xiàng)選擇題21.ABD22.ABCD23.ABC24.ABCD25.ABCD26.ABCD27.ABCD28.ABCD29.ABCD30.BCD三、判斷題31.×32.×33.×34.×35.×36.×37.×38.×39.√40.×四、簡(jiǎn)答題41.醫(yī)保信息化建設(shè)通過建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等各方信息的互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)共享。這大大提高了數(shù)據(jù)采集的效率和準(zhǔn)確性，為監(jiān)管部門提供了全面、及時(shí)的數(shù)據(jù)支撐。通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，可以更精準(zhǔn)地識(shí)別異常醫(yī)療行為和欺詐騙保線索，實(shí)現(xiàn)從事后被動(dòng)監(jiān)管向事中、事前主動(dòng)監(jiān)管的轉(zhuǎn)變。智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用，能夠自動(dòng)篩查不合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用，提高了監(jiān)管的效率和覆蓋面，有效降低了醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，信息化也為大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)，能夠更智能地預(yù)警和防范風(fēng)險(xiǎn)。42.參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受醫(yī)保待遇的主要流程如下：首先，確保就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是本市的醫(yī)保定點(diǎn)單位。其次，就醫(yī)時(shí)向醫(yī)院出示有效的社?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證進(jìn)行身份核驗(yàn)。醫(yī)生開具處方后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，計(jì)算應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠趾蛥⒈Ｈ藛T個(gè)人需要自付的部分。最后，參保人員只需支付個(gè)人自付的費(fèi)用，醫(yī)保基金將通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算流程完成支付。五、論述題43.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式是指利用互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)通信、大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)，創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)模式，優(yōu)化參保人員就醫(yī)和報(bào)銷體驗(yàn)，提升醫(yī)保管理服務(wù)效能的新型服務(wù)模式。其主要優(yōu)勢(shì)在于：一是提高了服務(wù)效率和便捷性。參保人員可以通過移動(dòng)醫(yī)保APP等平臺(tái)，方便快捷地查詢醫(yī)保政策、辦理異地就醫(yī)備案、進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用在線支付等，減少了線下窗口排隊(duì)等候的時(shí)間，提升了服務(wù)效率。二是提升了服務(wù)可及性。打破了地理空間的限制，使得偏遠(yuǎn)地區(qū)或行動(dòng)不便的參保人員也能享受到便捷的醫(yī)保服務(wù)。三是強(qiáng)化了監(jiān)管能力。通過信息化手段，可以實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用支出，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)分析醫(yī)療行為，有效識(shí)別和防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)保基金安全。四是促進(jìn)了數(shù)據(jù)共享和協(xié)同。有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，為健康管理和精準(zhǔn)服務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐。未來發(fā)展趨勢(shì)：一是服務(wù)功能