學(xué)習(xí)解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》課件引言《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）于2021年2月19日由國務(wù)院令第735號公布，自2021年5月1日起施行。這是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的首部行政法規(guī)，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理提供了基本遵循和更加具體的法律措施，在我國醫(yī)療保障法治建設(shè)中具有里程碑意義。接下來，我們對《條例》進(jìn)行全面深入的學(xué)習(xí)解讀。一、《條例》出臺的背景和意義（一）背景隨著我國醫(yī)療保障制度的快速發(fā)展，醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴(kuò)大。截至目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋13.6億人，基金收支規(guī)模超過2.4萬億元，基金監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。過去，醫(yī)?；鸨O(jiān)管缺乏統(tǒng)一的法律規(guī)范，存在著監(jiān)管依據(jù)不足、執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。欺詐騙保行為時有發(fā)生，部分定點醫(yī)藥機構(gòu)存在誘導(dǎo)住院、虛假診療、串換藥品等違規(guī)行為，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)?；鸬陌踩蛥⒈Ｈ说睦?。（二）意義1.完善醫(yī)保法治體系：《條例》的出臺填補了醫(yī)保基金監(jiān)管的法律空白，構(gòu)建了系統(tǒng)、全面的醫(yī)保基金監(jiān)管法律制度，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了堅實的法律支撐，使醫(yī)保監(jiān)管工作有法可依、有章可循。2.保障基金安全：通過明確醫(yī)保基金使用各相關(guān)主體的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范基金使用行為，加強監(jiān)督管理和法律責(zé)任，能夠有效遏制欺詐騙保等違法違規(guī)行為，保障醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定運行。3.維護(hù)參保人權(quán)益：確保醫(yī)保基金合理使用，能夠為參保人提供更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障待遇，讓參保人真正享受到醫(yī)保制度帶來的實惠，增強參保人的獲得感和幸福感。4.促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展：規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)行為，引導(dǎo)其合法合規(guī)經(jīng)營，有助于營造公平競爭的市場環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的健康有序發(fā)展。二、《條例》的適用范圍和基本原則（一）適用范圍《條例》適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。此外，職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強監(jiān)督。（二）基本原則1.合法原則：醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理活動必須遵守法律法規(guī)的規(guī)定，任何單位和個人不得違法使用醫(yī)保基金。2.安全原則：以保障醫(yī)保基金安全為首要目標(biāo)，采取有效措施防范和打擊各種侵害醫(yī)?；鸢踩男袨?。3.公開、公平、公正原則：醫(yī)保基金監(jiān)管工作應(yīng)當(dāng)公開透明，監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、程序和結(jié)果向社會公開，確保監(jiān)管過程和結(jié)果公平公正，保障各相關(guān)主體的合法權(quán)益。4.便民原則：在醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管過程中，應(yīng)當(dāng)方便參保人和定點醫(yī)藥機構(gòu)，提高服務(wù)效率，減少不必要的手續(xù)和環(huán)節(jié)。三、醫(yī)保基金使用各相關(guān)主體的權(quán)利和義務(wù)（一）醫(yī)療保障行政部門1.權(quán)利具有監(jiān)督檢查權(quán)，有權(quán)對定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員等的醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查?？梢圆扇〔殚啞?fù)制有關(guān)資料，詢問有關(guān)人員，對相關(guān)場所進(jìn)行檢查等措施。行政處罰權(quán)，對違反《條例》規(guī)定的行為，依法給予行政處罰，包括罰款、吊銷定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等。2.義務(wù)制定并完善醫(yī)?；鹗褂霉芾淼恼吆蜆?biāo)準(zhǔn)，加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉報投訴制度，及時受理和處理舉報投訴案件，保護(hù)舉報人、投訴人的合法權(quán)益。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設(shè)，提高監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)法水平。（二）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)1.權(quán)利與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)行為。審核醫(yī)保費用，對參保人員的醫(yī)療費用進(jìn)行審核，按照規(guī)定支付醫(yī)保待遇。2.義務(wù)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，加強內(nèi)部管理，確保醫(yī)保基金的安全。按照規(guī)定及時、足額支付醫(yī)保待遇，不得拖欠或者克扣參保人員的醫(yī)保費用。向社會公開醫(yī)?；鸬氖罩?、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)1.權(quán)利按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并獲得相應(yīng)的醫(yī)保費用結(jié)算。對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的違約行為，有權(quán)依法維護(hù)自身的合法權(quán)益。2.義務(wù)建立健全內(nèi)部管理制度，加強對醫(yī)保服務(wù)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理使用醫(yī)?；?。按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，不得誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。及時上傳醫(yī)保相關(guān)信息，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用審核和結(jié)算工作。（四）參保人員1.權(quán)利依法享受醫(yī)保待遇，按照規(guī)定報銷醫(yī)療費用。對醫(yī)?；鸬氖褂煤捅O(jiān)管情況進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)對違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報投訴。2.義務(wù)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。不得將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。按照規(guī)定享受醫(yī)保待遇，不得利用醫(yī)?；疬M(jìn)行套取現(xiàn)金等違法違規(guī)行為。四、醫(yī)保基金使用的監(jiān)督管理措施（一）行政監(jiān)督醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查。通過日常巡查、專項檢查、飛行檢查等方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的醫(yī)?；鹗褂眯袨檫M(jìn)行監(jiān)督。同時，加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、審計等部門的協(xié)同合作，建立健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)合懲戒等工作機制，形成監(jiān)管合力。（二）社會監(jiān)督1.舉報獎勵制度：鼓勵社會各界對醫(yī)?；鹗褂弥械倪`法違規(guī)行為進(jìn)行舉報。醫(yī)療保障行政部門對查證屬實的舉報，按照規(guī)定給予舉報人獎勵，并保護(hù)舉報人的合法權(quán)益。2.社會監(jiān)督員制度：聘請人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等擔(dān)任社會監(jiān)督員，對醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。（三）內(nèi)部監(jiān)督定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強對自身醫(yī)保服務(wù)行為和基金使用情況的監(jiān)督檢查。設(shè)立內(nèi)部監(jiān)督崗位，定期開展內(nèi)部審計和風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。（四）智能監(jiān)控利用大數(shù)據(jù)、人工智能等信息技術(shù)手段，建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)。對醫(yī)保費用的支出、醫(yī)藥服務(wù)行為等進(jìn)行實時監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行預(yù)警和處理。通過智能監(jiān)控，可以提高監(jiān)管效率，降低監(jiān)管成本，增強監(jiān)管的精準(zhǔn)性。五、《條例》規(guī)定的法律責(zé)任（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)的法律責(zé)任1.一般違法行為：定點醫(yī)藥機構(gòu)有分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥等行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。2.欺詐騙保行為：定點醫(yī)藥機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)?；鹬С龅模舍t(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。（二）參保人員的法律責(zé)任1.一般違法行為：參保人員將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，或者重復(fù)享受醫(yī)保待遇等行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。2.欺詐騙保行為：參保人員通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)?；鹬С龅模勒涨翱钜?guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。（三）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的法律責(zé)任醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，或者未履行服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)，造成醫(yī)?；饟p失的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。（四）醫(yī)療保障行政部門工作人員的法律責(zé)任醫(yī)療保障行政部門工作人員在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。六、《條例》的貫徹實施要求（一）加強宣傳培訓(xùn)各級醫(yī)療保障部門要廣泛開展《條例》的宣傳活動，通過多種渠道和形式，向定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、社會公眾等宣傳《條例》的主要內(nèi)容和重要意義，提高社會各界對《條例》的知曉度和認(rèn)知度。同時，加強對醫(yī)保監(jiān)管人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員等的培訓(xùn)，使其準(zhǔn)確理解和掌握《條例》的規(guī)定，提高依法監(jiān)管和依法服務(wù)的能力。（二）完善配套制度醫(yī)療保障行政部門要根據(jù)《條例》的規(guī)定，制定和完善相關(guān)的配套制度和政策，進(jìn)一步細(xì)化監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)和程序，確?！稐l例》的各項規(guī)定落到實處。例如，制定醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查辦法、定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法等。（三）嚴(yán)格執(zhí)法監(jiān)督各級醫(yī)療保障部門要加大執(zhí)法力度，嚴(yán)格按照《條例》的規(guī)定，對醫(yī)?；鹗褂弥械倪`法違規(guī)行為進(jìn)行查處。建立健全執(zhí)法責(zé)任制，加強對執(zhí)法行為的監(jiān)督檢查，確保執(zhí)法公正、公平、嚴(yán)格。（四）加強部門協(xié)作醫(yī)療保障部門要加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、審計等部門的協(xié)作配合，建立健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)合懲戒等工作機制。形成監(jiān)管合力，共同打擊醫(yī)保基金使用中的違法違規(guī)行為，保障醫(yī)保基金的安全穩(wěn)定運行。七、結(jié)語《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的出臺是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的一件大事，對于保障醫(yī)?；鸢踩⒕S護(hù)參保人權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展具有重要