重度胎盤早剝產后出血的護理查房單擊此處添加副標題演講人重度胎盤早剝產后出血的護理查房章節(jié)副標題01前言章節(jié)副標題02作為產科護理團隊的一員，我深知胎盤早剝是妊娠期最兇險的并發(fā)癥之一，尤其是重度胎盤早剝，往往起病急、進展快，不僅會引發(fā)胎兒窘迫甚至胎死宮內，更可能因胎盤剝離面大量出血、子宮胎盤卒中導致產婦產后出血，嚴重時可誘發(fā)彌散性血管內凝血（DIC）、失血性休克、多器官功能衰竭，直接威脅產婦生命。上周我們科剛經(jīng)歷了一例重度胎盤早剝合并產后出血的搶救，從產婦入院時的腹痛、陰道出血，到術中發(fā)現(xiàn)胎盤剝離面積超過1/2，再到術后2小時內出血量達1500ml的危急時刻，整個過程像一場與時間的賽跑。今天組織這場護理查房，既是對該病例護理經(jīng)驗的總結復盤，也是希望通過多學科討論，提升團隊對類似急癥的應對能力，更重要的是讓年輕護士們直觀理解“以患者為中心”的護理理念在急危重癥中的具體實踐。前言病例介紹章節(jié)副標題03病例介紹先和大家回顧一下這例患者的基本情況?；颊邽?8歲初產婦，孕34?2周，因“持續(xù)性下腹痛6小時，陰道少量出血2小時”急診入院。主訴腹痛呈撕裂樣，休息無緩解，伴惡心、頭暈。入院時查體：血壓95/55mmHg（較基礎血壓下降15mmHg），心率110次/分，呼吸22次/分，面色蒼白，四肢濕冷；腹部觸診宮底劍突下2指，子宮張力極高，呈板狀腹，壓痛（+++），胎位觸不清，胎心監(jiān)護顯示胎心基線165次/分，變異減少，偶見晚期減速。急診超聲提示：胎盤位于子宮后壁，與宮壁間可見5cm×6cm不均質回聲區(qū)（考慮胎盤后血腫），胎盤剝離面積約50%。實驗室檢查：血紅蛋白95g/L（入院前1周產檢為118g/L），血小板120×10?/L，凝血功能：PT14秒（正常11-13秒），APTT45秒（正常28-43秒），D-二聚體2.5mg/L（正常＜0.5mg/L），纖維蛋白原2.1g/L（正常2-4g/L）。病例介紹結合病史、體征及輔助檢查，初步診斷為“重度胎盤早剝（Ⅲa級）、胎兒窘迫、孕34?2周單胎頭位先兆早產”。因病情進展迅速，立即啟動急診剖宮產術。術中見子宮呈紫藍色（子宮胎盤卒中），胎盤剝離面積約60%，剝離面大量活動性出血，胎兒娩出后Apgar評分1分鐘6分（皮膚青紫、呼吸弱、肌張力差），經(jīng)新生兒科緊急復蘇后5分鐘評分8分。術中出血約800ml，術后返回病房2小時內，陰道持續(xù)流出暗紅色血液，伴血凝塊，累計出血量達1500ml，宮底臍上1指，質軟如“面團”，按壓宮底排出約200ml積血，考慮“產后出血（宮縮乏力型）”，立即予卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射、縮宮素60U持續(xù)靜脈泵入，同時開通第三條靜脈通路輸注紅細胞4U、血漿800ml、冷沉淀4U。經(jīng)積極處理，術后4小時出血量控制在2000ml，生命體征漸趨平穩(wěn)（血壓110/70mmHg，心率90次/分，血紅蛋白82g/L），轉入ICU觀察24小時后轉回產科病房。護理評估章節(jié)副標題04健康史評估通過與患者及家屬溝通，了解到患者既往體健，無慢性高血壓、糖尿病病史，但本次妊娠28周產檢時發(fā)現(xiàn)血壓130/85mmHg（臨界高血壓），未規(guī)律監(jiān)測；孕32周出現(xiàn)雙下肢水腫，未重視；否認外傷史、吸煙飲酒史。妊娠期間未規(guī)律產檢（僅產檢3次），這可能導致胎盤早剝的早期征象未被及時識別。05040203011.生命體征：入院時血壓偏低、心率增快，提示早期休克代償；術后2小時血壓波動（最低90/50mmHg）、心率115次/分，結合出血量，符合失血性休克表現(xiàn)。2.腹部體征：入院時子宮張力高、板狀腹，是胎盤后血腫刺激子宮收縮過強的典型表現(xiàn)；術后宮底上升、質軟，提示宮縮乏力。3.陰道出血：入院時少量出血（“隱性出血”為主，血液積聚于胎盤后），術中及術后大量出血（顯性出血），需注意鑒別是宮縮乏力、胎盤殘留還是凝血功能障礙導致。4.尿量：術后6小時尿量280ml（平均46ml/h），雖未達少尿標準（＜40ml/h），但需警惕腎灌注不足。5.實驗室指標：血紅蛋白持續(xù)下降（術后82g/L），凝血功能異常（纖維蛋白原1.8g/L，D-二聚體3.2mg/L），提示存在凝血功能障礙風險。身體狀況評估心理社會狀況評估患者因突發(fā)劇烈腹痛、胎動減少，入院時表現(xiàn)出明顯的恐懼，反復詢問“孩子有沒有事？”“我會不會死？”；術后因大量出血、多管輸液（靜脈通路3條、導尿管、心電監(jiān)護），產生強烈的無助感，夜間睡眠差，常因噩夢驚醒；家屬因病情危重，情緒焦慮，多次詢問“為什么會這樣？”“后續(xù)治療要花多少錢？”護理診斷章節(jié)副標題05基于上述評估，我們梳理出以下護理診斷，按優(yōu)先級排序：1.潛在并發(fā)癥：失血性休克、DIC——與胎盤早剝導致的大量出血、子宮胎盤卒中引起的宮縮乏力、凝血因子消耗有關（依據(jù)：術后2小時出血量1500ml，血紅蛋白下降，凝血功能異常）。2.組織灌注量改變——與失血導致有效循環(huán)血容量減少有關（依據(jù)：血壓偏低、心率增快、四肢濕冷、尿量減少）。3.急性疼痛——與胎盤剝離面出血刺激子宮收縮、手術切口有關（依據(jù)：患者主訴“腹痛像刀割”，術后切口疼痛評分6分）。4.焦慮——與擔心自身及胎兒安危、疾病預后有關（依據(jù)：患者頻繁詢問病情，夜間失眠，家屬情緒緊張）。5.有感染的危險——與手術創(chuàng)傷、大量出血導致機體免疫力下降、留置導尿管有關（依據(jù)：術后體溫37.8℃，白細胞12×10?/L）。護理診斷護理目標與措施章節(jié)副標題06潛在并發(fā)癥：失血性休克、DIC護理目標：24小時內控制出血量＜500ml，生命體征平穩(wěn)（血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分），凝血功能指標改善（纖維蛋白原≥2g/L，D-二聚體＜1.5mg/L）。護理措施：1.出血監(jiān)測：每15-30分鐘觀察陰道出血量（使用稱重法：1g=1ml），注意血液是否凝固（不凝提示凝血障礙）；按壓宮底時觀察有無大量積血涌出，記錄宮底高度（正常術后宮底臍下1指，每上升1指提示積血約200ml）。2.宮縮管理：持續(xù)按摩宮底（手法：一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮，另一手環(huán)形按摩宮底），每2小時評估宮縮強度（硬如額頭為正常，軟如鼻尖為乏力）；遵醫(yī)囑使用縮宮素（維持靜脈泵入速度8-10U/h）、卡前列素（注意觀察腹瀉、惡心等副作用），必要時配合醫(yī)生行宮腔填紗（術后我們曾準備填紗包，好在宮縮劑起效后出血減少）。潛在并發(fā)癥：失血性休克、DIC3.容量復蘇：建立2條以上靜脈通路（一條快速補液，一條輸注血制品），使用加溫輸液器（避免低體溫加重凝血障礙）；根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調整補液速度（目標CVP5-10cmH?O），記錄每小時尿量（維持≥30ml/h）。4.凝血功能監(jiān)測：每2小時復查血常規(guī)、凝血四項（PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體），發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原＜1.5g/L時及時輸注冷沉淀；觀察皮膚黏膜有無瘀斑、注射部位有無滲血（術后患者手背留置針處曾出現(xiàn)少量滲血，我們立即按壓5分鐘并更換穿刺點）。組織灌注量改變護理目標：4小時內四肢轉暖，尿量≥30ml/h，血壓≥90/60mmHg。護理措施：1.體位管理：取中凹臥位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），增加回心血量；注意保暖（加蓋毛毯，避免使用熱水袋以防燙傷）。2.氧療：持續(xù)面罩吸氧（6-8L/min），維持SPO?≥95%，改善組織缺氧。3.指標監(jiān)測：每15分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度；觀察甲床、口唇顏色（術后2小時患者甲床仍蒼白，我們加強了輸血速度）；觸摸足背動脈搏動（弱提示外周灌注差）。護理目標：術后24小時內疼痛評分≤3分，患者能安靜休息。護理措施：1.非藥物干預：協(xié)助取舒適體位（側臥位減輕切口張力），播放輕音樂分散注意力；按摩肩頸部緩解緊張性疼痛。2.藥物干預：遵醫(yī)囑使用地佐辛5mg肌注（每6小時1次），或靜脈鎮(zhèn)痛泵（背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml）；用藥后30分鐘評估鎮(zhèn)痛效果，觀察有無呼吸抑制（呼吸＜12次/分時及時通知醫(yī)生）。急性疼痛焦慮護理目標：24小時內患者焦慮評分（SAS量表）從65分降至50分以下，能配合治療。護理措施：1.信息支持：用簡單易懂的語言解釋病情（“您的出血是因為子宮收縮還沒恢復，我們用了好幾種藥幫助子宮‘發(fā)力’，現(xiàn)在出血量已經(jīng)在減少了”），介紹成功案例（“上個月有位類似情況的產婦，3天后就出院了”）。2.情感支持：多陪伴患者，握住她的手說“我們都在陪著您，您現(xiàn)在最需要的是休息”；鼓勵家屬參與護理（指導丈夫輕拍患者背部安撫）。3.環(huán)境調整：減少病房噪音（關閉電視，調低監(jiān)護儀音量），保持光線柔和，創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境。護理目標：術后72小時內體溫≤38℃，惡露無異味，白細胞≤10×10?/L。護理措施：1.會陰護理：每日2次用0.5%聚維酮碘擦洗會陰（順序：尿道口→陰道口→肛門），及時更換會陰墊（保持干燥，避免細菌滋生）。2.導管護理：導尿管每日碘伏消毒尿道口，集尿袋低于膀胱水平（防止逆行感染），術后24小時盡早拔除（本例患者術后20小時拔管，自行排尿通暢）。3.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫，體溫≥38.5℃時物理降溫（溫水擦?。?，并抽取血培養(yǎng)（本例患者術后12小時體溫37.6℃，未達感染標準）。有感染的危險并發(fā)癥的觀察及護理章節(jié)副標題07并發(fā)癥的觀察及護理重度胎盤早剝產后出血最易并發(fā)DIC、急性腎損傷、產后感染，我們需重點關注：DIC觀察要點：除了陰道出血不凝，還要注意牙齦出血、鼻出血、注射部位瘀斑；實驗室指標中纖維蛋白原持續(xù)下降（＜1.5g/L）、D-二聚體顯著升高（＞2mg/L）是預警信號。護理措施：一旦懷疑DIC，立即通知醫(yī)生，配合輸注冷沉淀（補充纖維蛋白原）、血小板（血小板＜50×10?/L時）；避免反復穿刺（選擇靜脈留置針，減少創(chuàng)傷）；監(jiān)測意識變化（DIC導致腦微血栓時可能出現(xiàn)嗜睡）。觀察要點：尿量＜30ml/h持續(xù)2小時，血肌酐＞106μmol/L（本例患者術后6小時尿量280ml，血肌酐95μmol/L，未達腎損傷標準）；尿液顏色（濃茶色提示血紅蛋白尿）。護理措施：準確記錄24小時出入量（包括輸液量、出血量、尿量）；遵醫(yī)囑使用呋塞米（20mg靜推）增加尿量；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。急性腎損傷觀察要點：產后3-4天體溫持續(xù)＞38.5℃，惡露有臭味（本例患者術后第3天體溫37.2℃，惡露無異味），子宮壓痛（按壓宮底時患者無明顯疼痛）。護理措施：加強營養(yǎng)支持（鼓勵進食高蛋白飲食，如魚湯、雞蛋）；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（本例患者術后予頭孢曲松2g靜滴，每日1次）；指導患者勤換內衣（選擇棉質透氣材質）。產后感染健康教育章節(jié)副標題08健康教育患者病情穩(wěn)定后，我們從產后康復、哺乳、復診等方面進行了針對性宣教：“您現(xiàn)在子宮還在恢復中，要注意多休息，但也不能一直躺著，每天可以在床邊坐10分鐘，慢慢增加活動量（防止血栓）。”指導正確的哺乳體位（側臥位避免壓迫切口），避免久蹲、提重物（防止子宮脫垂）；強調觀察惡露變化（正常惡露2-3周干凈，若出現(xiàn)突然增多、異味要及時就診）。產后康復指導“寶寶現(xiàn)在在新生兒科觀察，您可以用吸奶器每2-3小時吸奶一次（保持泌乳），吸之前用熱毛巾敷乳房（促進乳汁排出）。等寶寶情況穩(wěn)定了，我們幫你們安排早接觸?！苯忉屔倭砍鲅挥绊懖溉椋ㄋ幬锶缈s宮素不通過乳汁分泌），增強哺乳信心。哺乳指導“出院后2周來復查B超（看子宮恢復情況），42天做產后體檢（包括血常規(guī)、凝血功能）。如果出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加重、陰道大出血（＞平時月經(jīng)量），要立即來醫(yī)院?！绷粝驴剖易稍冸娫?，方便家屬隨時溝通。復診與隨訪再次妊娠注意事項“下次懷孕前建議做全面檢查（包括血壓、血糖、凝血功能），孕期一定要規(guī)律產檢（尤其是有高血壓傾向的孕媽媽），注意避免外傷，一旦出現(xiàn)腹痛、陰道出血要立刻就診。”總結章節(jié)副標題09總結回顧這例患者的護理過程，從急診入院時的快速評估，到術中術后的出血管理，再到康復期的心理支持，每一個環(huán)節(jié)都考驗著護理團隊的專業(yè)能力和協(xié)作意識。讓我最觸動的是，當患者術后拉著我的手說“謝謝你們救了我和孩子”時，那種被信任的溫暖，讓我更加理解“護理”不僅是技術操作，更是心與心的連