巨大胎兒陰道助產護理查房記錄一、疾病介紹巨大胎兒是指胎兒出生體重達到或超過4000g。隨著人們生活水平的提高，孕期營養(yǎng)過剩、妊娠期糖尿病等因素使得巨大胎兒的發(fā)生率逐漸上升。巨大胎兒經陰道分娩時，可能會面臨頭盆不稱、肩難產等風險，對母嬰健康造成威脅。陰道助產是在分娩過程中，當胎兒出現娩出困難時，醫(yī)生借助產鉗、胎頭吸引器等器械幫助胎兒娩出的一種方式。在助產過程及產后，對母嬰的護理尤為重要，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。二、病史簡介患者張某，女，28歲，孕1產0，因“停經39+5周，腹痛伴陰道流液2小時”于2025年7月20日入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，周期28-30天，經期5-6天，末次月經2024年10月15日，預產期2025年7月22日。孕期定期產檢，孕24周糖耐量試驗提示：空腹血糖5.1mmol/L，服糖后1小時血糖10.0mmol/L，服糖后2小時血糖8.5mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，通過飲食控制及適當運動，血糖控制尚可，空腹血糖波動在4.5-5.0mmol/L，餐后2小時血糖波動在6.5-7.5mmol/L。孕38周B超提示：胎兒雙頂徑9.8cm，股骨長7.8cm，腹圍36.5cm，估算胎兒體重約4100g。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。宮高38cm，腹圍110cm，宮縮規(guī)律，持續(xù)30-40秒，間歇5-6分鐘，強度中等。胎心140次/分，規(guī)律。陰道檢查：宮頸管消失，宮口開大約3cm，先露部為頭，S-1，胎膜已破，羊水清。入院后完善相關檢查，血常規(guī)：白細胞10.5×10?/L，血紅蛋白120g/L，血小板250×10?/L。凝血功能正常。因胎兒估重較大，產程進展中出現胎頭下降緩慢，于入院后6小時，宮口開全，先露S+2，經評估后行產鉗助產術，助娩一男嬰，體重4250g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。三、護理評估產婦評估生命體征：產后2小時，體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸21次/分，血壓115/75mmHg。子宮收縮：宮底位于臍下1指，質硬，宮縮良好，間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒左右。陰道出血：產后2小時陰道出血量約150ml，色暗紅，無凝血塊。會陰傷口：會陰左側切開，傷口無紅腫、滲血，縫合良好。疼痛：會陰傷口疼痛，視覺模擬評分法（VAS）評分3分。心理狀態(tài)：產婦因分娩過程較順利，母嬰平安，情緒穩(wěn)定，但對產后恢復及新生兒護理存在一定擔憂。飲食與活動：產后6小時已進食少量流質飲食，無惡心、嘔吐，可在床上適當翻身。新生兒評估生命體征：體溫36.6℃，脈搏135次/分，呼吸35次/分。一般情況：新生兒神志清楚，哭聲響亮，反應好，皮膚紅潤，無黃疸。體格檢查：身長52cm，頭圍35cm，胸圍34cm。前囟平軟，張力不高。四肢活動自如，握持反射、吸吮反射等原始反射存在。喂養(yǎng)情況：產后30分鐘已進行早吸吮，吸吮有力，哺乳后無嘔吐、嗆奶。四、護理問題產婦方面潛在并發(fā)癥：產后出血、會陰傷口感染、產褥感染。疼痛：與會陰切開及分娩過程中的組織損傷有關。知識缺乏：缺乏產后康復及新生兒護理的相關知識。焦慮：與對產后恢復及新生兒健康的擔憂有關。新生兒方面潛在并發(fā)癥：低血糖、臂叢神經損傷、鎖骨骨折等。體溫維持困難：與新生兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善有關。五、護理措施產婦護理病情觀察：密切監(jiān)測產婦生命體征，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，觀察子宮收縮情況，每15-30分鐘按壓宮底一次，了解宮底高度、硬度及陰道出血量。觀察會陰傷口有無滲血、紅腫、硬結等，如有異常及時報告醫(yī)生。預防產后出血：遵醫(yī)囑給予縮宮素10U肌肉注射，促進子宮收縮。指導產婦及時排空膀胱，避免膀胱充盈影響子宮收縮。鼓勵產婦早期下床活動，促進惡露排出。會陰傷口護理：每日用0.5%碘伏溶液沖洗會陰2次，保持傷口清潔干燥。指導產婦采取健側臥位，避免惡露污染傷口。觀察傷口愈合情況，如出現紅腫、疼痛加劇或有膿性分泌物，及時通知醫(yī)生處理。疼痛護理：評估產婦疼痛程度，根據情況給予舒適的體位，如側臥位，減輕傷口受壓。指導產婦進行深呼吸、聽音樂等放松技巧，緩解疼痛。若疼痛明顯，VAS評分≥5分，遵醫(yī)囑給予止痛藥。健康教育：向產婦講解產后康復知識，包括飲食、活動、惡露觀察等。指導產婦合理飲食，進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、蔬菜、水果等，促進傷口愈合和身體恢復。講解新生兒護理知識，如母乳喂養(yǎng)技巧、新生兒沐浴、臍部護理等，解答產婦的疑問，減輕其焦慮情緒。心理護理：多與產婦溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵。告知產婦母嬰平安的情況，增強其信心。鼓勵家屬給予產婦關心和支持，營造良好的家庭氛圍。新生兒護理病情觀察：密切觀察新生兒生命體征，每小時測量一次體溫，每日測量體重。觀察新生兒精神狀態(tài)、哭聲、吃奶情況、大小便情況等。注意有無低血糖表現，如嗜睡、反應差、哭聲微弱、吸吮無力等，產后30分鐘、1小時、2小時分別監(jiān)測血糖，血糖值分別為2.8mmol/L、3.0mmol/L、3.2mmol/L，均在正常范圍內。觀察新生兒有無臂叢神經損傷、鎖骨骨折等表現，如上肢活動受限、哭鬧時疼痛加劇等，目前未發(fā)現異常。體溫護理：新生兒體溫調節(jié)能力差，應保持室溫在22-24℃，相對濕度55-65%。給新生兒穿上合適的衣物，包裹適度，避免過冷或過熱。若體溫過低，可使用暖箱或熱水袋保暖（注意防止燙傷）；若體溫過高，可減少衣物，松開包被，必要時給予物理降溫。喂養(yǎng)護理：堅持母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，指導產婦正確的母乳喂養(yǎng)姿勢和含接方法，確保新生兒有效吸吮。觀察新生兒哺乳后的情況，如有無嘔吐、腹脹等。臍部護理：每日用75%酒精消毒臍部2次，保持臍部清潔干燥，避免尿液污染。觀察臍部有無滲血、滲液、紅腫等，如有異常及時處理。六、總結與醫(yī)囑總結本次查房的患者張某，為巨大胎兒經陰道產鉗助產分娩，產后母嬰情況基本穩(wěn)定。產婦生命體征平穩(wěn)，子宮收縮良好，陰道出血量正常，會陰傷口無明顯異常，存在輕微疼痛及對產后恢復和新生兒護理的知識缺乏與焦慮。新生兒生命體征正常，一般情況良好，未發(fā)現明顯并發(fā)癥。通過實施一系列護理措施，目前產婦和新生兒的狀況得到有效保障。醫(yī)囑產婦繼續(xù)觀察子宮收縮及陰道出血情況，如有異常及時就診。保持會陰清潔，每日用0.5%碘伏溶液沖洗會陰，避免感染。注意休息，適當下床活動，促進惡露排出。合理飲食，加強營養(yǎng)，促進身體恢復。產后42