胰腺假性囊腫胃瘺護(hù)理查房記錄一、疾病介紹胰腺假性囊腫是胰腺創(chuàng)傷或炎癥后的常見(jiàn)并發(fā)癥，多因胰液外滲積聚，被周圍組織包裹而形成，囊壁無(wú)上皮細(xì)胞覆蓋。當(dāng)囊腫與胃腔相通時(shí)，則形成胰腺假性囊腫胃瘺，此類患者病情較為復(fù)雜，常伴隨腹痛、腹脹、消化不良等癥狀，若護(hù)理不當(dāng)，可能引發(fā)感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者康復(fù)進(jìn)程。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，45歲，因“上腹部脹痛伴惡心嘔吐1月余，加重3天”入院。患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，當(dāng)時(shí)未予重視，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無(wú)明顯緩解。3天前上述癥狀加重，遂來(lái)我院就診。入院查體：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，2次/分。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%；血淀粉酶850U/L；腹部CT提示胰腺體尾部可見(jiàn)一大小約6.5cm×5.0cm的囊性包塊，邊界尚清，與胃壁關(guān)系密切，考慮胰腺假性囊腫，且囊腫與胃腔相通，提示胰腺假性囊腫胃瘺形成?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估疼痛：患者主訴上腹部持續(xù)性脹痛，疼痛評(píng)分5分（數(shù)字評(píng)分法），疼痛在進(jìn)食后稍有加重，休息后無(wú)明顯緩解。消化系統(tǒng)：患者仍有輕微惡心，無(wú)嘔吐，近3天進(jìn)食量明顯減少，每日約200-300ml流質(zhì)飲食，大便2天未解，小便量正常，約1500ml/日。生命體征：體溫37.0℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓118/78mmHg，各項(xiàng)指標(biāo)較入院時(shí)基本穩(wěn)定。皮膚黏膜：皮膚彈性可，無(wú)干燥、破損，口腔黏膜濕潤(rùn)，無(wú)潰瘍及出血點(diǎn)。管道情況：患者目前留置胃管一根，在位通暢，引流出少量淡黃色液體，約50ml/日；腹腔引流管一根，引流出淡紅色液體，約30ml/日，管道固定良好，周圍皮膚無(wú)紅腫、滲液。（二）心理評(píng)估患者因病情反復(fù)且對(duì)疾病預(yù)后不了解，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心治療效果及治療費(fèi)用，偶爾出現(xiàn)失眠情況，對(duì)護(hù)理操作配合度一般。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，家屬對(duì)其病情較為關(guān)心，能給予一定的照顧和支持，但對(duì)疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)了解較少。四、護(hù)理問(wèn)題急性疼痛：與胰腺假性囊腫壓迫及炎癥刺激有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食減少、消化吸收功能下降有關(guān)。焦慮：與病情復(fù)雜、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染、出血、管道堵塞或脫落。知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分，并記錄在護(hù)理記錄單上。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)藥物不良反應(yīng)。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激，必要時(shí)通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理遵醫(yī)囑給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，保證患者營(yíng)養(yǎng)供給。待患者病情穩(wěn)定，惡心嘔吐癥狀緩解后，指導(dǎo)其逐漸從流質(zhì)飲食過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、稀粥等，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物。監(jiān)測(cè)患者體重變化，每周測(cè)量一次體重，觀察營(yíng)養(yǎng)改善情況。同時(shí)，定期復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。（三）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解不良情緒。對(duì)于失眠的患者，可指導(dǎo)其睡前喝溫牛奶、用熱水泡腳等，改善睡眠質(zhì)量。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（四）并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換胃管、腹腔引流管的敷料，保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚清潔干燥。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，若引流液出現(xiàn)渾濁、有異味，或患者出現(xiàn)體溫升高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。出血預(yù)防：密切觀察患者生命體征及引流液顏色變化，若引流液出現(xiàn)鮮紅色血液，或患者出現(xiàn)頭暈、心慌、血壓下降等癥狀，提示可能有出血情況，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。管道護(hù)理：妥善固定胃管及腹腔引流管，避免管道扭曲、受壓、堵塞或脫落。定時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢。記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（五）健康宣教向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者及家屬掌握管道護(hù)理的要點(diǎn)，如觀察引流液情況、保護(hù)管道避免脫落等。告知患者飲食注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律進(jìn)食、少量多餐、避免刺激性食物的重要性。指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如床上翻身、床邊活動(dòng)等，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。告知患者出院后的復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)，如有不適及時(shí)就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因胰腺假性囊腫胃瘺入院，目前生命體征基本穩(wěn)定，上腹部脹痛較入院時(shí)有所緩解，仍有輕微惡心，進(jìn)食量較少，存在焦慮情緒。通過(guò)實(shí)施疼痛護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、心理護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及健康宣教等一系列護(hù)理措施，患者病情得到一定控制，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但患者營(yíng)養(yǎng)狀況仍需改善，焦慮情緒有待進(jìn)一步緩解，后續(xù)護(hù)理中需繼續(xù)關(guān)注這些方面。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整飲食方案。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用止痛、抑制胰液分泌等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。定