2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策法規(guī)與案例分析試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題后括號內(nèi)）1.根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入主要由哪個部門負(fù)責(zé)實施？A.醫(yī)療衛(wèi)生主管部門B.社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.藥品監(jiān)督管理部門D.醫(yī)?；鸸芾碇行?.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其參保患者之間發(fā)生的由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，通常應(yīng)遵循的原則是？A.實報實銷原則B.定點服務(wù)原則C.預(yù)付費(fèi)原則D.自愿結(jié)算原則3.以下哪項服務(wù)項目不屬于《基本醫(yī)療保險藥品目錄》管理范圍？A.符合規(guī)定的處方外配藥品B.治療特定疾病的特效藥品C.普通感冒、發(fā)熱等常見病用藥D.經(jīng)專家評估論證的臨床必需藥品4.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照規(guī)定使用藥品和醫(yī)用耗材，不得使用的是？A.國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄內(nèi)的藥品B.經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市的藥品C.未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品D.進(jìn)入醫(yī)保目錄但價格較高的藥品5.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中，對于需要患者個人先行自付的部分，以下做法正確的是？A.由醫(yī)院統(tǒng)一代扣代繳后，再返還給患者B.直接從患者醫(yī)?？ㄓ囝~中扣除自付部分C.應(yīng)在費(fèi)用結(jié)算清單上明確列出，由患者自行支付D.可以根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，適當(dāng)減免個人自付費(fèi)用6.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其參?；颊甙l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由哪個部門按照協(xié)議約定進(jìn)行審核和支付？A.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會B.社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)D.醫(yī)保基金管理中心7.以下哪種行為屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的欺詐騙保行為？A.按規(guī)定為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)并收取合規(guī)費(fèi)用B.擅自提高診療費(fèi)、床位費(fèi)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.按協(xié)議約定進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算D.按規(guī)定為參?；颊咛峁┗竟残l(wèi)生服務(wù)8.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議通常由哪個部門與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂？A.國家衛(wèi)生健康委員會B.社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.國家醫(yī)療保障局D.省級醫(yī)保局9.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的醫(yī)療費(fèi)用審核疑問，應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)提供的資料通常包括？A.患者的身份證明和醫(yī)?？˙.醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)和明細(xì)清單C.患者的診斷證明和病歷資料D.醫(yī)院財務(wù)報表和運(yùn)營數(shù)據(jù)10.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例規(guī)定，對于醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取的措施不包括？A.責(zé)令限期改正B.處以罰款C.暫停其醫(yī)保服務(wù)資格D.直接取消其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題后括號內(nèi)）1.所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以申請成為醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）2.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須安裝使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，并與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。（）3.參?；颊呖梢栽谌魏我患裔t(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保待遇。（）4.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以超出醫(yī)保目錄范圍提供服務(wù)，只要患者同意并自行承擔(dān)費(fèi)用。（）5.醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，不得含有重復(fù)支付的部分。（）6.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂后，通常一年一簽，雙方權(quán)利義務(wù)不變。（）7.對于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒絕結(jié)算。（）8.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)接受醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，并具備相應(yīng)的服務(wù)能力。（）9.參?；颊咭蛱厥馇闆r需要使用醫(yī)保目錄外的藥品或診療項目，必須經(jīng)過社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)。（）10.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，有權(quán)拒絕配合。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容。2.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)如何保障參?；颊叩闹橥鈾?quán)？3.列舉至少三種醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的違規(guī)收費(fèi)行為。4.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范欺詐騙保風(fēng)險方面，可以采取哪些內(nèi)部管理措施？四、案例分析題某市一家三級醫(yī)保定點綜合醫(yī)院，2024年11月發(fā)生以下情況：情況一：內(nèi)科醫(yī)生張醫(yī)生為一名住院參保患者開具了治療處方，其中包含一種醫(yī)保乙類藥品和一種院藏自費(fèi)藥品?；颊呓Y(jié)賬時，發(fā)現(xiàn)乙類藥品報銷比例低于預(yù)期，詢問護(hù)士原因。情況二：外科醫(yī)生李醫(yī)生在為一名參?；颊邔嵤┦中g(shù)時，同時使用了兩項屬于醫(yī)保乙類目錄內(nèi)的診療項目。術(shù)后，醫(yī)保部門在審核費(fèi)用時，認(rèn)為其中一項診療項目不符合使用條件，要求醫(yī)院說明情況并提供依據(jù)。情況三：醫(yī)院財務(wù)科在月度醫(yī)保結(jié)算時，發(fā)現(xiàn)部分患者的費(fèi)用因存在“分解住院”嫌疑，被醫(yī)保部門質(zhì)疑。財務(wù)科負(fù)責(zé)人需要向相關(guān)科室解釋醫(yī)保政策，并要求其自查整改。請就以上三種情況，分別進(jìn)行分析，并說明醫(yī)院或相關(guān)人員應(yīng)如何處理。試卷答案一、選擇題1.B解析：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理，包括定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遴選、協(xié)議簽訂、費(fèi)用審核結(jié)算等。2.B解析：定點服務(wù)原則是醫(yī)保管理的基本原則，要求醫(yī)療服務(wù)必須在協(xié)議范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，并遵循相關(guān)規(guī)范。3.C解析：《基本醫(yī)療保險藥品目錄》主要收錄臨床必需、安全有效、價格合理的藥品，普通感冒、發(fā)熱等常見病的藥品通常不屬于重點保障范圍。4.C解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市的藥品，不得使用未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品。5.C解析：按規(guī)定向患者明示費(fèi)用明細(xì)，包括醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分和個人自付部分，由患者自行支付自付部分是合規(guī)操作。6.B解析：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)保基金的支付主體，負(fù)責(zé)按照協(xié)議約定對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核和支付。7.B解析：擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)屬于違規(guī)收費(fèi)行為，屬于欺詐騙保的范疇。8.B解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議通常由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂。9.B解析：醫(yī)療費(fèi)用審核疑問通常需要提供醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)和明細(xì)清單等原始憑證進(jìn)行說明。10.D解析：直接取消其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是衛(wèi)生健康行政部門的權(quán)限，不屬于社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取的措施。二、判斷題1.錯誤解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入需要符合國家規(guī)定的條件，并經(jīng)過社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的遴選和協(xié)議簽訂，并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以成為。2.正確解析：醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)是實現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц逗托畔⒐芾淼谋匾夹g(shù)手段，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按規(guī)定安裝使用并聯(lián)網(wǎng)。3.錯誤解析：參保患者享受醫(yī)保待遇通常需要在協(xié)議范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并非任何一家醫(yī)院都可以。4.正確解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍限定在醫(yī)保目錄內(nèi)，超出范圍的服務(wù)原則上應(yīng)由患者自行承擔(dān)費(fèi)用。5.正確解析：醫(yī)?；鹬Ц蹲裱按髷?shù)法則”和“目錄管理”，避免重復(fù)支付是基金監(jiān)管的重要原則。6.錯誤解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議通常有有效期，到期需要續(xù)簽，且雙方權(quán)利義務(wù)可能根據(jù)政策調(diào)整進(jìn)行修改。7.正確解析：對于符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)按規(guī)定結(jié)算，不得拒絕。8.正確解析：為參?；颊咛峁┓?wù)是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，必須配備具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的醫(yī)務(wù)人員。9.錯誤解析：使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項目通常需要符合規(guī)定條件，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審批，不一定需要社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。10.錯誤解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)配合社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。三、簡答題1.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容：醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理主要包括協(xié)議的簽訂與解除、雙方權(quán)利義務(wù)的約定、服務(wù)范圍與標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與結(jié)算、監(jiān)督檢查與考核、違約處理與獎懲等。協(xié)議是規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、保障醫(yī)保基金安全、維護(hù)參保人權(quán)益的重要依據(jù)。2.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)如何保障參?；颊叩闹橥鈾?quán)？醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過多種方式向參?；颊吒嬷湎碛械尼t(yī)保待遇、個人需承擔(dān)的費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算流程、醫(yī)保政策規(guī)定等。例如，在服務(wù)前告知費(fèi)用構(gòu)成和報銷比例，在費(fèi)用結(jié)算時提供清晰的費(fèi)用清單，解答患者的疑問，確?；颊咴诔浞种榈那闆r下做出決定并配合相關(guān)流程。3.列舉至少三種醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的違規(guī)收費(fèi)行為：（1）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：超出物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。（2）分解住院：將一個治療過程分解為多個住院次序以獲取更多住院費(fèi)用。（3）虛構(gòu)服務(wù)：偽造醫(yī)療服務(wù)記錄或患者信息，騙取醫(yī)?；鹬Ц?。（4）串換項目：將不符合醫(yī)保支付條件的診療項目替換為符合支付條件的項目。4.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范欺詐騙保風(fēng)險方面，可以采取哪些內(nèi)部管理措施？醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取以下內(nèi)部管理措施防范欺詐騙保風(fēng)險：（1）加強(qiáng)政策培訓(xùn)：定期對醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)人員、管理人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，提高合規(guī)意識。（2）完善內(nèi)部制度：建立健全醫(yī)療費(fèi)用管理制度、處方管理制度、病案管理制度等，明確操作規(guī)范和審批流程。（3）強(qiáng)化審核環(huán)節(jié)：在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生前（如處方審核）、發(fā)生中（如診療行為監(jiān)督）、發(fā)生后（如病案審核）設(shè)置審核關(guān)口。（4）利用信息化手段：建立或完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療行為與收費(fèi)的智能監(jiān)控和預(yù)警。（5）開展自查自糾：定期組織內(nèi)部檢查，排查違規(guī)風(fēng)險點，及時整改問題。四、案例分析題情況一分析：患者對乙類藥品報銷比例低于預(yù)期有疑問，屬于正常情況。乙類藥品需要患者自付一定比例費(fèi)用。醫(yī)院或護(hù)士應(yīng)向患者解釋醫(yī)保政策，說明乙類藥品的報銷規(guī)則（即先自付一定比例，再由統(tǒng)籌基金按比例支付），并告知其具體報銷比例，可引導(dǎo)患者參考醫(yī)保政策宣傳資料或咨詢醫(yī)保部門。同時，醫(yī)院應(yīng)確保處方合理，藥品使用符合診療需要。處理：護(hù)士應(yīng)耐心解釋醫(yī)保政策，告知乙類藥品的報銷比例和計算方式。醫(yī)院可提供相關(guān)醫(yī)保政策宣傳材料給患者，或建議患者咨詢醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。情況二分析：醫(yī)保部門質(zhì)疑診療項目使用條件是否符合，表明該診療項目可能存在與臨床適應(yīng)癥不符、超適應(yīng)癥使用或存在其他違規(guī)使用情況。醫(yī)院需要核實李醫(yī)生使用該診療項目的情況，確認(rèn)是否與患者的診斷證明、病歷資料相符，是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定的使用條件（如適應(yīng)癥、禁忌癥等）。處理：醫(yī)院應(yīng)立即通知外科科室和相關(guān)醫(yī)生，要求其提供該患者的相關(guān)病歷資料（包括診斷證明、術(shù)前討論記錄、術(shù)后記錄等）供醫(yī)保部門審核。同時，醫(yī)院可組織相關(guān)專家對診療項目的使用進(jìn)行內(nèi)部復(fù)核，確認(rèn)是否存在違規(guī)行為，若存在則需按照規(guī)定進(jìn)行整改，如退回不合理費(fèi)用等。情況三分析：醫(yī)保部門質(zhì)疑“分解住院”嫌疑，說明醫(yī)院可能存在