2025年醫(yī)保信息化建設(shè)考試試卷：醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)用與操作考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.在醫(yī)保系統(tǒng)中，參保人員身份信息的核驗通常涉及哪些接口或數(shù)據(jù)源？（）A.公安戶籍系統(tǒng)B.人社養(yǎng)老保險系統(tǒng)C.稅務(wù)登記系統(tǒng)D.以上都是2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理，通常重點關(guān)注以下哪個環(huán)節(jié)？（）A.醫(yī)療服務(wù)價格制定B.醫(yī)療費用審核結(jié)算C.服務(wù)行為規(guī)范與質(zhì)量控制D.醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)3.以下哪項不屬于醫(yī)保系統(tǒng)“三明”建設(shè)的主要目標(biāo)？（）A.醫(yī)保資金收支明確B.醫(yī)保目錄使用明確C.醫(yī)療服務(wù)價格明確D.醫(yī)保信息系統(tǒng)架構(gòu)明確4.在處理異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)時，醫(yī)保系統(tǒng)通常需要與哪個系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交互以確認(rèn)參保人員異地就醫(yī)資格？（）A.定點零售藥店管理系統(tǒng)B.異地就醫(yī)結(jié)算平臺C.社會保險基金核算系統(tǒng)D.醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）5.醫(yī)保系統(tǒng)在生成月度/季度結(jié)算數(shù)據(jù)時，通常會涉及以下哪個核心功能模塊？（）A.參保管理B.醫(yī)療費用審核C.待遇結(jié)算D.精準(zhǔn)控費6.以下哪項操作是醫(yī)保系統(tǒng)處理門診特殊病申請的必要環(huán)節(jié)？（）A.自動生成處方B.實時定位患者位置C.審核患者是否符合申請條件D.直接扣款7.醫(yī)保系統(tǒng)通過接口接收醫(yī)院上傳的診療信息時，通常會校驗?zāi)男﹥?nèi)容？（）A.患者身份信息準(zhǔn)確性B.診療項目編碼規(guī)范性C.醫(yī)保目錄內(nèi)費用占比D.以上都是8.關(guān)于醫(yī)保系統(tǒng)用戶權(quán)限管理，以下說法正確的是？（）A.不同角色的用戶可以使用完全相同的操作權(quán)限B.權(quán)限分配應(yīng)遵循最小權(quán)限原則C.系統(tǒng)管理員擁有對所有數(shù)據(jù)的訪問和修改權(quán)D.權(quán)限設(shè)置主要是為了提升系統(tǒng)運行速度9.在醫(yī)?；吮O(jiān)控功能中，系統(tǒng)自動預(yù)警功能主要依據(jù)什么進行判斷？（）A.預(yù)設(shè)的稽核規(guī)則和閾值B.患者的個人健康檔案C.醫(yī)院的整體經(jīng)營狀況D.醫(yī)?；鸬氖罩闆r10.醫(yī)保系統(tǒng)支持多種支付方式，以下哪項不屬于常見的支付方式集成？（）A.現(xiàn)金支付B.銀行卡支付C.社?？?電子醫(yī)?？ㄖЦ禗.移動支付（如微信、支付寶）二、多項選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)，多選、錯選、漏選均不得分）1.醫(yī)保系統(tǒng)在處理醫(yī)療費用結(jié)算時，通常需要依據(jù)哪些信息進行計算？（）A.參保人員身份與參保類型B.診療項目/藥品費用明細(xì)C.醫(yī)保政策規(guī)定的起付線、報銷比例、封頂線D.定點醫(yī)療機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)2.醫(yī)保信息化建設(shè)對于提升醫(yī)保管理服務(wù)水平的作用體現(xiàn)在哪些方面？（）A.提高費用結(jié)算效率B.加強基金監(jiān)管能力C.優(yōu)化參保服務(wù)體驗D.支持科學(xué)決策3.在醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)用中，可能遇到的常見問題包括哪些？（）A.系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)連接中斷B.參保人員信息錯誤或缺失C.醫(yī)療費用無法正常報銷D.用戶操作權(quán)限受限4.構(gòu)建異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，需要解決的關(guān)鍵技術(shù)問題可能涉及哪些方面？（）A.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與共享B.結(jié)算流程的協(xié)同與效率C.系統(tǒng)安全與隱私保護D.與各省市醫(yī)保系統(tǒng)的互聯(lián)互通5.醫(yī)保系統(tǒng)與其他相關(guān)系統(tǒng)的接口交互，通常需要關(guān)注哪些環(huán)節(jié)？（）A.接口協(xié)議的制定與遵循B.數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩耘c穩(wěn)定性C.接口數(shù)據(jù)的格式轉(zhuǎn)換D.接口調(diào)用失敗的處理機制三、簡答題1.簡述醫(yī)保系統(tǒng)在處理門診費用報銷時的基本流程。2.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)加入醫(yī)保定點資格審核的主要環(huán)節(jié)。3.簡述醫(yī)保系統(tǒng)在數(shù)據(jù)安全管理方面需要采取的主要措施。4.簡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)在醫(yī)保系統(tǒng)中的體現(xiàn)及其優(yōu)勢。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述醫(yī)保系統(tǒng)如何更好地支撐醫(yī)療保障體系的改革與發(fā)展。試卷答案一、單項選擇題1.D2.C3.D4.B5.C6.C7.D8.B9.A10.A二、多項選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD三、簡答題1.簡述醫(yī)保系統(tǒng)在處理門診費用報銷時的基本流程。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，產(chǎn)生門診費用。醫(yī)療機構(gòu)開具費用清單，患者繳費（可使用醫(yī)?？āF(xiàn)金、移動支付等）。醫(yī)療機構(gòu)將患者的就診信息和費用明細(xì)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。醫(yī)保系統(tǒng)校驗患者身份、參保狀態(tài)及費用明細(xì)是否符合政策規(guī)定（如是否在目錄內(nèi)、是否超限額等）。系統(tǒng)根據(jù)審核結(jié)果計算應(yīng)報銷金額和患者個人賬戶可支付金額（如適用）。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)系統(tǒng)結(jié)算結(jié)果給予患者報銷金額，并打印結(jié)算單據(jù)?；颊呖稍诰€查詢報銷詳情或通過其他途徑獲取報銷憑證。2.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)加入醫(yī)保定點資格審核的主要環(huán)節(jié)。定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請材料，包括機構(gòu)資質(zhì)、服務(wù)能力、管理制度、醫(yī)保服務(wù)承諾等。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行形式審核。組織專家或工作人員對醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場考察或評估，核實其硬件設(shè)施、人員配備、管理制度、醫(yī)保服務(wù)流程等是否符合要求。將審核或評估結(jié)果進行公示，聽取社會意見。對公示無異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和醫(yī)保結(jié)算辦法。簽訂協(xié)議后，在醫(yī)保系統(tǒng)為該機構(gòu)添加定點信息，完成準(zhǔn)入。3.簡述醫(yī)保系統(tǒng)在數(shù)據(jù)安全管理方面需要采取的主要措施。建立健全數(shù)據(jù)安全管理制度和操作規(guī)程。加強網(wǎng)絡(luò)邊界防護，部署防火墻、入侵檢測等安全設(shè)備。對系統(tǒng)訪問進行嚴(yán)格控制和審計，實施用戶身份認(rèn)證和權(quán)限管理。對存儲、傳輸和處理的醫(yī)保數(shù)據(jù)采取加密措施，保護數(shù)據(jù)機密性。定期進行數(shù)據(jù)備份和災(zāi)難恢復(fù)演練，確保數(shù)據(jù)可用性。加強員工安全意識培訓(xùn)，防止內(nèi)部人員違規(guī)操作。定期進行安全漏洞掃描和風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全隱患。落實數(shù)據(jù)脫敏處理要求，防止敏感信息泄露。4.簡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)在醫(yī)保系統(tǒng)中的體現(xiàn)及其優(yōu)勢。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)是醫(yī)保系統(tǒng)向數(shù)字化、智能化發(fā)展的重要體現(xiàn)。具體體現(xiàn)在：支持在線醫(yī)保咨詢、政策查詢；提供網(wǎng)上參保登記、信息變更、異地就醫(yī)備案等申請服務(wù)；實現(xiàn)線上購藥、配藥及醫(yī)保結(jié)算功能（通過定點藥店系統(tǒng)對接）；推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，方便參保人就醫(yī)購藥支付；開展智能審核，提升基金監(jiān)管效能；利用大數(shù)據(jù)分析，輔助醫(yī)保管理和決策。其優(yōu)勢在于：提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和可及性，尤其方便了參保人；優(yōu)化了服務(wù)流程，提高了辦事效率；加強了基金監(jiān)管，降低了管理成本；促進了醫(yī)保資源優(yōu)化配置和精細(xì)化管理。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述醫(yī)保系統(tǒng)如何更好地支撐醫(yī)療保障體系的改革與發(fā)展。醫(yī)保信息化是支撐醫(yī)療保障體系改革與發(fā)展的重要基石。當(dāng)前，醫(yī)保信息化正朝著“智慧醫(yī)保”方向邁進，通過技術(shù)賦能，能夠更好地服務(wù)于改革與發(fā)展。首先，醫(yī)保系統(tǒng)需深化業(yè)務(wù)融合，支撐改革舉措落地。例如，在推進“三明”建設(shè)方面，系統(tǒng)需精確管理醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保目錄使用和基金收支情況，為實施精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)支撐。在深化門診共濟改革中，系統(tǒng)需支持普通門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，優(yōu)化個人賬戶計入和劃撥規(guī)則，確保政策平穩(wěn)落地。在加強基金監(jiān)管方面，系統(tǒng)需整合醫(yī)療、費用、結(jié)算等多維度數(shù)據(jù)，運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)進行智能審核和風(fēng)險預(yù)警，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)性和有效性。其次，醫(yī)保系統(tǒng)需強化數(shù)據(jù)共享，促進服務(wù)協(xié)同。通過建設(shè)統(tǒng)一或互認(rèn)的數(shù)據(jù)平臺，打破信息孤島，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、人社等系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。這不僅能提升異地就醫(yī)結(jié)算效率，更能支持臨床路徑管理、藥品和耗材集中帶量采購、醫(yī)保基金使用監(jiān)測等改革任務(wù)，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置和醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。再次，醫(yī)保系統(tǒng)需拓展服務(wù)邊界，提升服務(wù)體驗。借助移動應(yīng)用、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，醫(yī)保系統(tǒng)可向“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)延伸，提供更加便捷的線上服務(wù)，如在線咨詢、智能問診引導(dǎo)、醫(yī)保政