一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科體癬查房觀察環(huán)形皮損課件01前言前言站在皮膚科病房的走廊里，消毒水的氣息混著窗外的蟬鳴飄進(jìn)來。我翻看著今日要查房的病例——32歲的陳先生，主訴“軀干、上肢環(huán)形紅斑伴瘙癢1月余”。這讓我想起上周科里的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：體癬作為皮膚科最常見的淺部真菌病之一，其典型的“環(huán)形皮損”是臨床診斷的關(guān)鍵線索，也是護(hù)理觀察的核心靶點(diǎn)。為什么要強(qiáng)調(diào)“環(huán)形皮損”？在門診，我常遇到患者指著身上的“圓圈”問：“醫(yī)生，我這是被蟲子咬了嗎？”其實(shí)，體癬的環(huán)形損害是真菌在表皮角質(zhì)層“離心性擴(kuò)散”的結(jié)果——邊緣是活躍的真菌繁殖區(qū)，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、鱗屑；中心因人體免疫反應(yīng)抑制真菌生長，逐漸消退、脫屑，形成“環(huán)”。這種特征性表現(xiàn)不僅是診斷的“金指標(biāo)”，更是我們評估病情進(jìn)展、觀察療效、預(yù)防擴(kuò)散的“窗口”。前言今天的查房，我們不僅要帶著患者看皮損，更要帶著護(hù)士們看“環(huán)形”背后的病理邏輯、護(hù)理要點(diǎn)。畢竟，對體癬患者來說，從“認(rèn)識環(huán)形皮損”到“管理環(huán)形皮損”，每一步都關(guān)乎康復(fù)質(zhì)量。02病例介紹病例介紹陳先生，32歲，外賣員，7月20日收入院。主訴：“胸背部、左上臂起紅斑，癢得晚上睡不著，越抓圈越大，1個(gè)月了?！爆F(xiàn)病史：患者6月中旬自覺背部“被蚊子咬了個(gè)包”，沒在意；1周后包塊擴(kuò)大成“紅圈”，邊緣有小疙瘩，中間顏色變淡，伴有脫屑；自行涂“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏），前3天瘙癢緩解，第5天“紅圈”突然變大，胸背部、左上臂陸續(xù)出現(xiàn)類似皮損，瘙癢加劇，夜間尤甚，抓撓后局部滲液。既往史：體健，無糖尿病、免疫疾病史；否認(rèn)藥物過敏史；近3個(gè)月家中新養(yǎng)1只流浪貓，常抱貓入睡。病例介紹?？茩z查：胸背部可見3處直徑2-5cm環(huán)形紅斑，邊界清晰，邊緣稍隆起，可見針尖大小丘疹、丘皰疹及少量鱗屑；中心區(qū)皮膚顏色淡紅，表面干燥、細(xì)薄脫屑；左上臂1處環(huán)形皮損，邊緣融合成堤狀，部分因抓撓破潰，有少量滲液；所有皮損均無滲液、膿皰，局部淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：皮損邊緣鱗屑真菌鏡檢（+），可見分支分隔菌絲；血常規(guī)、肝腎功能未見異常。初步診斷：體癬（多發(fā)性，因外用激素誘發(fā)加重）。03護(hù)理評估護(hù)理評估站在陳先生床旁，他撩起T恤，我指著胸背部的環(huán)形皮損問：“您說涂了皮炎平反而加重，當(dāng)時(shí)有沒有注意到紅圈邊緣變得更‘活躍’？”他點(diǎn)頭：“對，涂了藥中間不紅了，但邊上開始冒小痘痘，癢得更厲害?！边@印證了我們的判斷——激素抑制局部免疫，反而促進(jìn)真菌擴(kuò)散。健康史評估誘因與接觸史：患者職業(yè)需長期戶外工作，夏季出汗多，軀干、上臂易潮濕；家中養(yǎng)貓，可能通過貓毛接觸皮膚癬菌（犬小孢子菌常見）；自行使用激素藥膏是關(guān)鍵加重因素。治療依從性：患者對體癬認(rèn)知不足，誤以為是“濕疹”“過敏”，未及時(shí)就醫(yī)。身體狀況評估皮損特征：重點(diǎn)觀察環(huán)形結(jié)構(gòu)的“邊緣-中心”差異：邊緣（活動期）——紅斑、丘疹、鱗屑，是真菌繁殖區(qū)；中心（消退期）——色素沉著、脫屑，是免疫反應(yīng)結(jié)果。左上臂皮損因抓撓破潰，存在繼發(fā)細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)。自覺癥狀：瘙癢評分（VAS）夜間達(dá)7分（10分為劇痛），影響睡眠（日均睡眠4-5小時(shí)）；抓撓后局部灼熱感，無發(fā)熱、疼痛。心理社會狀況陳先生有些局促地說：“我這胳膊露出來，客戶都躲著我，怕傳染。”他妻子補(bǔ)充：“他現(xiàn)在洗澡都關(guān)著燈，說不想看自己的皮膚?！笨梢?，皮損位于暴露部位（上臂）及“傳染性”的擔(dān)憂，已導(dǎo)致患者社交回避、焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮：與皮損影響外觀、擔(dān)憂傳染性及治療效果有關(guān)。知識缺乏（疾病認(rèn)知與防護(hù)）：與患者對體癬病因、傳播途徑、規(guī)范治療認(rèn)知不足有關(guān)（如誤用激素藥膏）。舒適的改變（瘙癢）：與真菌代謝產(chǎn)物刺激皮膚神經(jīng)末梢、炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)。皮膚完整性受損：與皮膚癬菌感染導(dǎo)致表皮角質(zhì)層破壞、抓撓致皮損破潰有關(guān)（左上臂）。基于評估，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“陳先生，我們今天的目標(biāo)很明確：第一，讓這些紅圈不再擴(kuò)大，邊緣‘安靜’下來；第二，晚上能睡個(gè)整覺；第三，您能放心和客戶解釋，這病不‘可怕’?！蔽疫呎f邊翻開護(hù)理計(jì)劃單。目標(biāo)1：1周內(nèi)控制皮損擴(kuò)散，促進(jìn)破潰處愈合局部用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予2%咪康唑乳膏（抗真菌）+莫匹羅星軟膏（預(yù)防細(xì)菌感染，僅用于破潰處），每日2次。重點(diǎn)示范“環(huán)形涂抹法”：從皮損邊緣向外擴(kuò)展1cm，打圈按摩至吸收（避免僅涂中心，遺漏邊緣真菌）。環(huán)境干預(yù)：指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物（減少摩擦），每日更換內(nèi)衣（開水燙洗后暴曬）；病房溫度控制24-26℃，濕度50-60%（抑制真菌繁殖）。目標(biāo)2：3天內(nèi)瘙癢評分降至3分以下，改善睡眠瘙癢管理：①認(rèn)知行為干預(yù)：教患者“拍打法”替代抓撓（用指腹輕拍皮損周圍）；②物理緩解：瘙癢時(shí)用4℃生理鹽水紗布冷敷（每次10分鐘，間隔2小時(shí)）；③藥物輔助：睡前口服氯雷他定10mg（抗組胺），觀察是否嗜睡（無）。目標(biāo)1：1周內(nèi)控制皮損擴(kuò)散，促進(jìn)破潰處愈合睡眠護(hù)理：指導(dǎo)“睡前儀式”：21:00后不看手機(jī)（減少神經(jīng)興奮），溫水擦?。ū苊鉄崴疇C洗加重瘙癢），播放白噪音助眠。目標(biāo)3：住院期間掌握體癬防護(hù)知識，依從性≥90%一對一宣教：用圖卡對比“正確用藥”與“錯(cuò)誤用藥”（如激素藥膏的危害）；演示“如何采集貓毛送檢”（建議家屬帶貓至寵物醫(yī)院查真菌）；強(qiáng)調(diào)“皮損消退后繼續(xù)用藥2周”（徹底清除殘余真菌，防復(fù)發(fā)）。家屬參與：邀請妻子一起學(xué)習(xí)，制定“家庭消毒表”（貓窩、沙發(fā)每周酒精擦拭，共用毛巾分開放置）。目標(biāo)4：出院前焦慮評分降至40分以下，恢復(fù)社交信心目標(biāo)1：1周內(nèi)控制皮損擴(kuò)散，促進(jìn)破潰處愈合心理支持：每天晨間護(hù)理時(shí)主動詢問：“今天癢得輕些了嗎？”“昨晚睡了幾小時(shí)？”；分享類似患者康復(fù)案例（如“上個(gè)月有位先生和您情況差不多，規(guī)范用藥2周就好了”）。外觀干預(yù)：指導(dǎo)用輕薄衣物遮蓋上臂皮損（如冰絲防曬袖），避免直接暴露引發(fā)他人誤解。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士小吳指著左上臂破潰處問：“老師，這里會不會化膿？”我蹲下來仔細(xì)看：“現(xiàn)在只是滲液，沒有黃色膿液、沒有明顯紅腫熱痛，暫時(shí)沒感染。但要重點(diǎn)觀察3個(gè)信號——”繼發(fā)細(xì)菌感染觀察要點(diǎn)：皮損邊緣出現(xiàn)膿皰、黃色滲液，局部灼熱感加重，伴體溫升高（>37.5℃）。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)局部消毒（0.5%碘伏擦拭），暫?？拐婢幐啵ㄏ瓤刂萍?xì)菌感染），必要時(shí)取膿液培養(yǎng)+藥敏。自身擴(kuò)散觀察要點(diǎn)：軀干、四肢出現(xiàn)新的環(huán)形皮損（尤其腹股溝、臀部等潮濕部位）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者“從遠(yuǎn)心端到近心端”涂藥（先涂四肢，后涂軀干，防交叉感染）；修剪指甲（避免抓撓時(shí)帶菌至其他部位）。藥物不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)：口服伊曲康唑（若后期需系統(tǒng)治療）后有無惡心、乏力（監(jiān)測ALT、AST）；外用藥有無局部灼熱、刺痛（提示過敏，需停藥）。護(hù)理措施：用藥前詢問飲食（伊曲康唑需與脂肪餐同服提高吸收率），用藥后3天復(fù)查肝功能。07健康教育健康教育出院前一天，陳先生的皮損邊緣已“塌”下來，顏色從鮮紅轉(zhuǎn)為淡紅，瘙癢基本消失。我拿著健康教育手冊坐他床邊：“您現(xiàn)在最想知道什么？”他笑著說：“怎么不讓它再犯？怎么和客戶解釋不傳染？”疾病知識病因：皮膚癬菌（如犬小孢子菌）感染，通過直接接觸（貓、患者）或間接接觸（毛巾、衣物）傳播。誤區(qū)糾正：體癬“傳染”但“可防”，正常皮膚接觸后需“潮濕+免疫力低下”才可能發(fā)?。ㄈ绯龊苟唷⑵つw有微小破損）。用藥指導(dǎo)外用藥：堅(jiān)持“邊緣擴(kuò)展1cm”原則，即使皮損消退，仍需繼續(xù)用藥2周（真菌可能潛伏在角質(zhì)層）。系統(tǒng)用藥（如有）：伊曲康唑需餐中服用（與食物脂肪結(jié)合吸收更好），不可自行停藥（療程通常2-4周）。生活指導(dǎo)預(yù)防復(fù)發(fā)：夏季穿吸汗速干衣，避免久坐（軀干出汗多），定期用硫磺皂清洗易出汗部位（如背部）。寵物管理：帶貓至寵物醫(yī)院查真菌（若陽性需同步治療），避免貓?zhí)蝮隆⒆匣颊咂つw；個(gè)人衛(wèi)生：出汗后及時(shí)擦干（備小毛巾擦軀干），內(nèi)衣單獨(dú)洗（用含氯消毒液浸泡10分鐘）；CBA復(fù)診指導(dǎo)出院后2周門診復(fù)查（真菌鏡檢轉(zhuǎn)陰為治愈）；若出現(xiàn)“紅圈擴(kuò)大、新皮損、瘙癢復(fù)發(fā)”，24小時(shí)內(nèi)就診（警惕耐藥或再感染）。08總結(jié)總結(jié)送走陳先生時(shí)，他挽起袖子給我看：“您瞧，紅圈都淡了，我今天送外賣特意穿了短袖——客戶問我，我就說‘這是真菌感染，治好了不傳染’！”這次查房讓我更深刻體會到：體癬的護(hù)理，核心在“觀察環(huán)形皮損”——