一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施（重點：針灸、推拿的具體應(yīng)用）06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育08總結(jié)目錄2025骨科查房中醫(yī)特色療法（針灸、推拿）課件01前言前言站在2025年的骨科病房里，我望著治療室墻上“中西醫(yī)協(xié)同，筋骨同調(diào)”的標(biāo)語，想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的那句話：“骨科不只是接骨療傷，更要讓患者‘活’得有質(zhì)量?！边@些年，隨著醫(yī)學(xué)模式從“疾病治療”向“整體康復(fù)”轉(zhuǎn)變，中醫(yī)特色療法在骨科的應(yīng)用愈發(fā)凸顯其獨特價值——針灸能精準(zhǔn)調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，推拿可柔性松解筋結(jié)粘連，二者配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)、康復(fù)技術(shù)，就像給骨科治療裝了“雙引擎”。今天查房的主角，是62歲的張叔。他因腰椎間盤突出癥反復(fù)發(fā)作5年，3個月前行椎間融合術(shù)后仍遺留腰臀酸痛、左下肢麻木，西醫(yī)康復(fù)科常規(guī)理療效果有限，這才轉(zhuǎn)到我們中西醫(yī)結(jié)合骨科。這類“術(shù)后殘留癥狀”的患者，正是中醫(yī)特色療法的“用武之地”。接下來，我將以張叔的案例為線索，和大家分享針灸、推拿在骨科查房中的具體應(yīng)用。02病例介紹病例介紹張叔的病歷本翻到最新一頁，主訴欄寫著：“腰臀部酸痛伴左下肢麻木3月，加重1周?！背跻娝麜r，他扶著腰慢慢挪進病房，眉頭微蹙，說話時聲音發(fā)沉：“大夫，手術(shù)做完確實不疼得下不了床了，但這腰跟灌了鉛似的，左腿像裹了層厚布，走路稍久點就酸得受不了。”現(xiàn)病史：患者5年前因搬重物后出現(xiàn)腰痛，逐漸放射至左下肢，CT提示L4-5椎間盤突出，保守治療（牽引、口服非甾體抗炎藥）后癥狀反復(fù)。3月前因疼痛加劇、出現(xiàn)左足背麻木，行L4-5椎間融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1月開始康復(fù)訓(xùn)練（直腿抬高、核心肌群訓(xùn)練），但腰臀部仍有持續(xù)酸痛（VAS評分5-6分），左下肢麻木范圍局限于小腿外側(cè)至足背（感覺減退），步行超過200米即需休息。既往史：高血壓病史8年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無藥物過敏史。病例介紹輔助檢查：術(shù)后3月腰椎MRI示“L4-5椎間融合良好，硬膜囊無明顯受壓；腰背部豎脊肌、臀中肌可見片狀T2高信號（提示肌肉水腫）”；肌電圖提示“左側(cè)腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢”。中醫(yī)四診：面色略暗，舌質(zhì)紫暗、苔薄白，脈弦澀；腰臀部觸診可及豎脊肌、臀中肌緊張，局部壓痛（+），無明顯放射痛；左下肢皮膚溫度正常，無腫脹。03護理評估護理評估面對張叔的情況，我們需要從“生物-心理-社會”多維度評估，尤其突出中醫(yī)“整體觀”。身體評估（西醫(yī)維度）疼痛：VAS評分靜息時4分，活動后6分；疼痛性質(zhì)為“酸脹痛”，定位腰臀部及左小腿外側(cè)。功能障礙：Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）28%（中度功能障礙），主要受限在行走、站立。肌力與感覺：左下肢股四頭肌肌力5級，脛前肌肌力4+級；左小腿外側(cè)、足背皮膚痛覺減退（針刺感較右側(cè)弱）。局部體征：腰背部活動度（前屈60，后伸20），左側(cè)“4”字試驗（+）（提示骶髂關(guān)節(jié)或臀肌緊張）。中醫(yī)辨證評估術(shù)后氣血耗傷，加之長期疼痛致“久痛入絡(luò)”，局部氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)——辨證為“氣滯血瘀證”（《中醫(yī)骨傷科學(xué)》第11版）。主癥：腰臀酸痛、固定不移，下肢麻木；舌脈：舌紫暗、脈弦澀；經(jīng)絡(luò)辨證：病在足太陽膀胱經(jīng)（腰背部）、足少陽膽經(jīng)（下肢外側(cè)）。心理社會評估張叔是退休教師，平素性格要強，術(shù)前曾因疼痛影響帶孫子而自責(zé)?，F(xiàn)在他總說“手術(shù)都做了怎么還不好”，查房時多次詢問“是不是沒救了”，焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂“不能恢復(fù)正常生活”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下核心護理診斷（中西醫(yī)結(jié)合視角）：01軀體活動障礙：與腰臀部肌肉緊張、下肢感覺減退有關(guān)；目標(biāo)：2周內(nèi)步行距離延長至500米，ODI指數(shù)降至20%以下。03知識缺乏（特定的）：缺乏中醫(yī)特色療法（針灸、推拿）的配合知識；目標(biāo)：3天內(nèi)掌握治療前后注意事項，主動參與康復(fù)。05疼痛（氣滯血瘀型）：與術(shù)后局部氣血瘀滯、筋脈不通有關(guān)；目標(biāo)：2周內(nèi)VAS評分≤3分，活動后無明顯加重。02焦慮：與疾病恢復(fù)緩慢、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分≤50分，主動表達康復(fù)信心。0405護理目標(biāo)與措施（重點：針灸、推拿的具體應(yīng)用）護理目標(biāo)與措施（重點：針灸、推拿的具體應(yīng)用）針對張叔的問題，我們制定了“針灸調(diào)絡(luò)+推拿松筋+綜合干預(yù)”的方案，強調(diào)“每日評估、動態(tài)調(diào)整”。針灸療法：通經(jīng)活絡(luò)，精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛針灸的關(guān)鍵是“辨經(jīng)選穴”。根據(jù)張叔的經(jīng)絡(luò)辨證（足太陽、少陽經(jīng)），我們選擇“局部+遠(yuǎn)端”配穴：局部穴：腰夾脊（L4-5）、腎俞、大腸俞（膀胱經(jīng)，疏調(diào)腰部氣血）；環(huán)跳、風(fēng)市（膽經(jīng)，緩解下肢麻木）；遠(yuǎn)端穴：委中（“腰背委中求”）、陽陵泉（“筋會陽陵”，緩解肌肉緊張）；阿是穴：腰臀部觸診到的緊張肌束痛點（“以痛為腧”）。操作要點：進針前：用75%酒精消毒，觸診確認(rèn)肌肉層次（避免刺傷深部組織）；手法：平補平瀉（張叔體質(zhì)不虛不亢），腰臀部穴位行提插捻轉(zhuǎn)（得氣感為酸麻脹向周圍擴散），環(huán)跳穴可出現(xiàn)“觸電樣”針感向下肢放射（但需避免過強刺激引發(fā)肌肉痙攣）；針灸療法：通經(jīng)活絡(luò)，精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛留針：30分鐘，期間每10分鐘行針1次；每日1次，10次為1療程。查房觀察：第一次針灸后，張叔說“腰背后像有股熱流慢慢散開”，VAS評分從5分降至3分；第5次治療時，他反饋“左小腿麻木范圍縮小到足背”，觸診臀中肌緊張度明顯減輕。推拿療法：松解粘連，恢復(fù)筋柔推拿的核心是“以手代藥”，針對張叔腰臀部肌肉水腫、粘連的問題，我們采用“松解-整復(fù)-放松”三步法：松解階段（5分鐘）：用滾法、掌揉法作用于豎脊肌、臀大肌，手法由輕到重，以“患者能耐受的酸脹感”為度，目的是促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。小插曲：第一次推拿時，張叔緊張得肌肉發(fā)硬，我們一邊操作一邊和他聊孫子的趣事，他逐漸放松后，能明顯摸到肌肉從“板結(jié)”變軟。整復(fù)階段（3分鐘）：重點處理“筋結(jié)點”——在臀中肌起點（髂骨翼）、止點（大轉(zhuǎn)子）用拇指彈撥法，配合下肢被動外展內(nèi)收，松解粘連的肌纖維（注意：避開手術(shù)切口區(qū)域，力度以“得氣感”為主，避免疼痛）。推拿療法：松解粘連，恢復(fù)筋柔放松階段（2分鐘）：用拍法、抖法結(jié)束，從上至下輕拍腰背部，抖動雙下肢，讓患者感覺“輕松舒展”。操作后反饋：第3次推拿后，張叔說“腰能稍微挺直點了”，ODI指數(shù)從28%降至25%；1療程后，他能連續(xù)步行300米無明顯酸困。綜合干預(yù)措施中藥外敷：自擬“舒筋止痛散”（川芎、乳香、沒藥、艾葉）打粉，醋調(diào)后敷于腰臀部，每日1次（溫經(jīng)活血，增強針灸推拿療效）；情志護理：每天查房時聽張叔“嘮叨”，用成功案例鼓勵他（如3床的大爺術(shù)后4個月恢復(fù)晨練），并教他“呼吸放松法”（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒）緩解焦慮；功能鍛煉：指導(dǎo)“五點支撐法”（術(shù)后3月可做）、“側(cè)橋運動”（加強核心肌群），配合“足背屈訓(xùn)練”（改善腓總神經(jīng)功能），每次10分鐘，每日2次。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理中醫(yī)特色療法雖安全，但操作中仍需警惕潛在風(fēng)險，結(jié)合骨科患者特點，我們重點關(guān)注以下問題：針灸相關(guān)并發(fā)癥暈針：張叔首次針灸時因空腹（擔(dān)心吃飯影響治療），進針后出現(xiàn)頭暈、冷汗。我們立即起針，讓他平臥、飲溫糖水，10分鐘后緩解。教訓(xùn)：治療前需詢問進食情況，空腹或過度疲勞者暫緩針灸。皮下出血：第2次針灸后，大腸俞穴出現(xiàn)0.5cm瘀斑（因患者服用氨氯地平，有輕微抗凝作用）。我們用土豆片外敷（涼血散瘀），3天后消退。經(jīng)驗：對長期服用抗凝藥的患者，進針后多按壓針孔2分鐘。推拿相關(guān)并發(fā)癥肌肉酸痛：第1次推拿后，張叔腰臀部“比之前更酸”（因長期肌肉粘連，松解后代謝產(chǎn)物堆積）。我們指導(dǎo)他“治療后2小時內(nèi)熱敷”（40℃熱毛巾，每次15分鐘），配合“輕度拉伸”（仰臥屈膝抱腿），次日癥狀緩解。神經(jīng)刺激過度：推拿環(huán)跳穴時，若手法過重可能引發(fā)下肢電擊樣痛（刺激坐骨神經(jīng)）。我們嚴(yán)格控制力度，以“酸脹痛”為主，避免“過強放射感”。骨科術(shù)后共病并發(fā)癥深靜脈血栓（DVT）：張叔雖術(shù)后3月，但長期活動減少仍有風(fēng)險。我們每日觀察雙下肢周徑（左小腿比右側(cè)粗1cm需警惕），指導(dǎo)“踝泵運動”（每小時10次），配合推拿時的下肢輕抖法促進循環(huán)。壓瘡：張叔平臥時腰背部受壓，我們在推拿后檢查皮膚（無紅腫），指導(dǎo)“每2小時翻身”，使用軟枕墊高下肢減輕腰部壓力。07健康教育健康教育查房的最后，是把“治療經(jīng)驗”轉(zhuǎn)化為“患者能力”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們用“一對一+圖文手冊”的方式，重點強調(diào)：中醫(yī)治療配合要點針灸前：避免空腹、過飽；穿寬松衣物（方便暴露腰腿部）；治療后2小時內(nèi)不碰冷水（防風(fēng)寒侵入）。推拿前：告知疼痛耐受度（“酸可以，痛不行”）；治療后若輕微酸痛屬正常（可熱敷緩解）；避免立即洗澡（毛孔開放易受寒）。日?？祻?fù)指導(dǎo)運動：堅持“小量多次”原則（如每天步行3次，每次10分鐘），避免久坐（每30分鐘起身活動）；推薦“八段錦”（“兩手攀足固腎腰”動作可針對性鍛煉腰背肌）。飲食：氣滯血瘀者宜食山楂、玫瑰花（活血）；肝腎不足者（張叔有腰酸乏力）加枸杞、黑豆（補腎）；忌生冷（傷陽氣）、油膩（礙氣血）。防護：彎腰取物時“先屈膝、再屈髖”（減少腰部壓力）；冬天戴護腰（保暖防寒）。情志調(diào)攝教張叔記錄“康復(fù)日記”（每天寫3件“進步的小事”，如“今天走了250米”“麻木感輕了”），鼓勵他和同病房患者交流經(jīng)驗。查房時他笑著說：“現(xiàn)在我每天最期待的就是記日記，看著本子上的‘√’越來越多，心里踏實多了?！?8總結(jié)總結(jié)今天再看張叔，他已經(jīng)能自己走到治療室，腰板挺得筆直，臉上帶著笑：“昨天帶孫子去小區(qū)轉(zhuǎn)了一圈，走了快500米，他跑我追，居然沒喊酸！”復(fù)查VAS評分2分，ODI指數(shù)18%，左下肢痛覺基本恢復(fù)，肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善——這就是中醫(yī)特色療法的魅力：它不是“替代”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，而是“補位”其難以覆蓋的“細(xì)