###醫(yī)院

醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治

工作手冊(cè)

（202X版）

###醫(yī)院

醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理委員會(huì)

202X年#月

目錄

第二章醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防........................................2

一、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓杜塞癥預(yù)防原則......................................2

二、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防策略......................................2

三、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防方法......................................4

第三章靜脈血栓栓塞癥的診斷與治療........................................7

一、深靜脈血栓形成診療流程............................................7

二、肺血栓栓塞癥診療流程..............................................8

第四章靜脈血栓栓塞癥防治相關(guān)出血并發(fā)癥的處理.............................12

第五章靜脈血栓栓塞癥防治執(zhí)行中的細(xì)節(jié)問(wèn)題.................................13

第六章靜脈血栓栓塞癥患者出院后的隨訪管理...............................14

附件：

基本概念.....................................................................19

外科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防評(píng)估表.............................................20

內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防評(píng)估表.............................................22

第一章前言

以肺血栓栓塞癥（PTE,以下簡(jiǎn)稱為肺栓塞）和深靜脈血栓形成（DVT）合稱為靜

脈血栓栓塞癥（VTE）,VTE是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種重要臨床表現(xiàn)

形式。醫(yī)院內(nèi)致死性肺栓塞的發(fā)生，已構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量和安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)，成為臨床醫(yī)

務(wù)人員和醫(yī)院管理者面臨的問(wèn)題。臨床上諸多科室的患者均存在VTE風(fēng)險(xiǎn)；其發(fā)病隱匿、

臨床癥狀不典型，容易誤診、漏診，一旦發(fā)生，致死和致殘率高。而VTE又是一種可

預(yù)防的疾病，積極有效的預(yù)防可以顯著降低其發(fā)生率；規(guī)范診斷與治療可以顯著降低

其病死率。在臨床實(shí)踐中VTE預(yù)防現(xiàn)狀并不樂(lè)觀。目前急需加強(qiáng)VTE的醫(yī)院內(nèi)綜合

防治，并提高各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE嚴(yán)重性的認(rèn)知。

通過(guò)構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治管理體系，采取積極有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估手段，制定有效的預(yù)防方法和策略，規(guī)范VTE的預(yù)防、診斷與治療，降低VTE導(dǎo)

致的疾病負(fù)擔(dān)，并進(jìn)一步改善患者預(yù)后，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓

形成防治管理體系由醫(yī)務(wù)處組織管理，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全辦公室監(jiān)督評(píng)價(jià)，各科室

可根據(jù)具體情況制定相應(yīng)實(shí)施方案，為臨床一線醫(yī)務(wù)人員提供切實(shí)可行的操作指南，

降低住院患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

本手冊(cè)主要基于以下指南修訂完成：2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治專家

委員會(huì)制定的《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和管理建議》，2012年《美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)

院（ACCP）抗栓治療和血栓預(yù)防指南》（第9版），2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和

歐洲呼吸病學(xué)會(huì)（ERS）制定的《急性肺栓塞診斷和處理指南》，2016年《ACCP抗栓

治療指南》，202X年中國(guó)新版《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》、《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓

塞癥防治與管理建議》、《中國(guó)血栓性疾病防治指南》等。需要提出的是，隨著臨床實(shí)踐

和研究的不斷開(kāi)展，新的證據(jù)會(huì)不斷出現(xiàn)，本手冊(cè)會(huì)及時(shí)更新。由于水平所限，內(nèi)容

疏漏與不當(dāng)之處在所難免，請(qǐng)大家給予批評(píng)指正。

1.外科住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防推薦

所有外科患者均需評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床上需要根據(jù)患者的血栓與出血

風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化的預(yù)防（《外科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防評(píng)估表》見(jiàn)附錄一）。推薦使

用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)外科住院患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，累計(jì)患者各項(xiàng)靜

脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素并將對(duì)應(yīng)分值相加獲得Caprini評(píng)分。

鑒于抗凝本身潛在出血并發(fā)癥，應(yīng)評(píng)估所有需要預(yù)防的住院患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和其

他可能影響預(yù)防的因素。外科住院患者參照“外科住院患者出血危險(xiǎn)因素”識(shí)別出存

3

在高危出血風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的患者。

外科手術(shù)患者，如不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)：VTE風(fēng)險(xiǎn)為低度（Caprini評(píng)分1?2分），

建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防；VIE風(fēng)險(xiǎn)為中度（Caprini評(píng)分3?4分），建議應(yīng)用藥物預(yù)防；VTE

風(fēng)險(xiǎn)為高度（Caprini評(píng)分25分），推薦應(yīng)用藥物預(yù)防或建議藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。

具后VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果同時(shí)存在較高的大出血風(fēng)險(xiǎn)或出血并發(fā)癥：推薦應(yīng)用

機(jī)械預(yù)防，如出血風(fēng)險(xiǎn)降低，改用藥物預(yù)防或與機(jī)械預(yù)防聯(lián)用。

多數(shù)VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議藥物或機(jī)械預(yù)防至術(shù)后7?14do對(duì)于合并惡性腫瘤

的外科手術(shù)和骨科大手術(shù)患者，建議延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間。

出血可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的外科手術(shù)（如顱腦、脊柱手術(shù)等），建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防。

當(dāng)VTE風(fēng)險(xiǎn)為高度（如因惡性腫瘤行開(kāi)顱術(shù)），如出血風(fēng)險(xiǎn)降低，建議改為藥物預(yù)防

聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。

2.內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防推薦

所有內(nèi)科患者均需評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床上需要根據(jù)患者的血栓與出血風(fēng)

險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化的預(yù)防（《內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防評(píng)估表》見(jiàn)附錄二）。推薦使用

Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)內(nèi)科住院患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。累計(jì)患者各項(xiàng)VTE

危險(xiǎn)因素的積分相加可獲得Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，總分24分為VTE高?；颊?，＜4分為

VTE低?；颊?；低危患者只需做一般預(yù)防護(hù)理；高?；颊呷绮淮嬖诟叱鲅L(fēng)險(xiǎn)，推薦

應(yīng)用藥物預(yù)防；如存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用機(jī)械預(yù)防。

對(duì)于活動(dòng)期惡性腫瘤息者，如無(wú)其他VTE風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)渭兘邮芑焺t不推薦常規(guī)預(yù)防，

留置中心靜脈導(dǎo)管不推薦常規(guī)預(yù)防。

三、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防方法

所有患者在經(jīng)過(guò)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，如為中高危患者應(yīng)采用恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械性預(yù)防措施

和/或藥物預(yù)防措施。應(yīng)該注意不同方法的適應(yīng)證和禁忌證以及劑量的選擇。

1.一般預(yù)防方法

4

1)患者教育：進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥相關(guān)知識(shí)宣教。

2)早期活動(dòng)和功能鍛煉：鼓勵(lì)及早進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，早期進(jìn)行功能鍛煉。

3)注意住院期間的護(hù)理，避免脫水與不必要的制動(dòng)。

2.機(jī)械預(yù)防方法

1)機(jī)械預(yù)防方法:梯度加壓彈力襪(GraduatedCompressionStockings,GCS)＞間

歇充氣壓縮泵(IntermittentPneumaticCompression,1PC)以及足底靜脈泵(Venous

footpumps,VFP)0

2)原理.：通過(guò)機(jī)械加玉方法增加靜脈I可流和/或減少下肢靜脈淤血從而減少DVT

的發(fā)生。

3)適用人群：可單獨(dú)用于VTE低危的外科手術(shù)和內(nèi)科住院患者、合并高出血風(fēng)

險(xiǎn)的VTE中、高?；颊摺２话橛懈叱鲅L(fēng)險(xiǎn)的VTE高?；颊呖膳c藥物預(yù)防聯(lián)合

使用。

4)禁忌證：

⑴充血性心力衰竭、肺水腫

(2)下肢嚴(yán)重水腫；

(3)下肢血栓性靜脈炎；

(4)下肢局部嚴(yán)重病變(如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管?chē)?yán)

重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形。

5)注意事項(xiàng)：

治療過(guò)程中應(yīng)盡可能在雙側(cè)肢體進(jìn)行，并注意患者的依從性。對(duì)VTE高危

患者應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)下降或消失時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)為或聯(lián)合藥

物預(yù)防。

3.藥物預(yù)防方法

有效預(yù)防VTE的藥物是抗凝藥物，明顯優(yōu)于抗血小板藥物，但是如存在抗凝

5

禁忌，可考慮使用抗血小板治療。

抗凝治療的禁忌證包括活動(dòng)性出血、活動(dòng)性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡

性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全以及對(duì)藥物過(guò)敏者。既往有肝素

誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者禁用肝素和低分子肝素，孕婦禁用華法林。q

1）低劑量普通肝素（LowDoseUnfractionaledHeparin,LDUH）

適用人群：VTE中高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于極高?；颊撸扑]與機(jī)械預(yù)防方

法聯(lián)合應(yīng)用。

2）低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,LMWH）

主要包括依諾肝素、那屈肝素、達(dá)肝素等,

適用人群：VTE中高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于極高?；颊撸扑]與機(jī)械預(yù)防方

法聯(lián)合應(yīng)用。

3）磺達(dá)肝癸鈉

適用人群：用于全髏關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）、髓部骨

折術(shù)（HFS）患者的圍手術(shù)期VTE預(yù)防。

4）直接口服抗凝藥

主要包括利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班、依度沙班等。

適用人群：接受人工髏關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）和人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）的患

者

5）維生素K拮抗劑（VitaminKAntagonist,VKA）

最常用的VKAs是華法林，急性期通常與肝素或低分子肝素重疊使用。

適用人群：通常用于出院后長(zhǎng)期預(yù)防，不常規(guī)作為短期預(yù)防藥物。

6）阿司匹林

不建議單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物用作急性期和高?；颊哽o脈血栓

栓塞癥預(yù)防。

6

第三章靜脈血栓栓塞癥的診斷與治療

一、深靜脈血栓形成診療流程

深靜脈血栓形成（DVT）主要臨床表現(xiàn)為患肢突然腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高

患肢可減輕，病變部位常有壓痛。嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股胃腫。股

青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血

栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起肺栓塞。

DVT臨床癥狀常不特異，可借助DVT的Well's璇（表1）進(jìn)行臨床可能性評(píng)估。

累計(jì)患者各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的積分相加可獲得Well's風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：W0分,提示DVT臨床低

度可能；1?2分，提示DVT臨床中度可能；23分，提示臨床高度可能。

表1DVT的Wells評(píng)分

項(xiàng)目評(píng)分

活動(dòng)性腫瘤（近6個(gè)月內(nèi)接受腫瘤治療或目前正采取姑息療法）1

下肢麻痹、癱瘓，或下肢石膏固定1

4周內(nèi)臥床3天以上，或4周內(nèi)大手術(shù)史1

沿深靜脈系統(tǒng)走行的局部壓痛1

下肢腫脹1

脛骨結(jié)節(jié)下方10cm處小腿腿圍較對(duì)側(cè)增加3cm以上1

患肢可凹性水腫1

淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1

其他比DVT更符合的診斷一2

注：DVT：深靜脈血栓形成；如果雙側(cè)下肢均有癥狀以癥狀嚴(yán)重側(cè)為準(zhǔn)

DVT臨床低、中度可能的患者，推薦進(jìn)行高敏D-二聚體檢測(cè)，如D-二聚體結(jié)果

陰性，可基本排除急性DVT；如D-二聚體結(jié)果陽(yáng)性，可進(jìn)一步行多普勒超聲聯(lián)合CUS

檢查，D-二聚體檢測(cè)不能單獨(dú)作為診斷或排除DVT的依據(jù)。DVT臨床高度可能的患

者，多普勒超聲聯(lián)合肢體靜脈加壓超聲檢杳可作為首選的影像學(xué)檢查手段。以下情況時(shí),

若同時(shí)僅單次CUS陰性，建議1周內(nèi)復(fù)查CUS：①DVT臨床中度可能且D-二聚體陽(yáng)

性時(shí)；②DVT臨床高度可能時(shí)，無(wú)論D-二聚體陰性或陽(yáng)性。對(duì)于DVT臨床高度可能,

如CUS為陰性或不確定，可考慮行磁共振血管成像、血管造影進(jìn)一步檢查。（圖

7

2)

注：DVT：深靜脈血栓形成；CUS：靜脈加壓超聲檢查

圖2深靜脈血栓形成綜合評(píng)估和診斷流程

二、肺血栓栓塞癥診療流程

急性肺血栓栓塞癥缺乏特異性的臨床癥狀和體征，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、

栓塞的部位以及患者是否存在心肺基礎(chǔ)疾病。除此之外，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、

血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等對(duì)該疾病的診斷也均缺乏特異性。而CT肺動(dòng)脈造影、放射

性核素肺通氣灌注顯像、肺動(dòng)脈造影可明確診斷，但費(fèi)用高，有些檢查手段在基層醫(yī)

院尚不具備。

推薦對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采取“疑診、確診、求因和危險(xiǎn)分層”的診斷策略，

首先結(jié)合臨床可能性評(píng)估和D-二聚體檢測(cè)結(jié)果篩選出疑診患者；然后對(duì)疑診的患者進(jìn)

行危險(xiǎn)分層，并根據(jù)臨床情況選擇相應(yīng)的影像學(xué)檢查手段進(jìn)一步明確診斷；一旦明確

診斷，即應(yīng)該給予相應(yīng)的治療，同時(shí)尋找其潛在的病因。

根據(jù)臨床情況進(jìn)行臨床可能性評(píng)估可以提高疑診PTE的準(zhǔn)確性。目前已經(jīng)研發(fā)出

多種明確的臨床預(yù)測(cè)評(píng)分，最常用的包括簡(jiǎn)化Wells評(píng)分、修訂版Geneva評(píng)分量表（表

8

2）等。同時(shí)推薦對(duì)可疑急性肺栓塞患者進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層以評(píng)估其住院期間或30天

內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。

表2簡(jiǎn)化Wells評(píng)分、修訂版Geneva評(píng)分量表

簡(jiǎn)化Wells評(píng)分計(jì)分修訂版Geneva評(píng)分a計(jì)分

PTE或DVT病史1[PTE或DVT病史1

4周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)11個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折1

活動(dòng)性腫瘤1活動(dòng)性腫瘤1

心率（次/min）卜C?率（次/min）75?

21001941

咯血12952

DVT癥狀或體征1咯血1

其他鑒別診斷的可能性低于PTE1單側(cè)下肢疼痛1

下肢深靜脈觸痛及單側(cè)下肢水腫1

年齡＞65歲1

臨床可能性臨床可能性

低度可能0-1低度可能0-2

高度可能高度可能23

可疑肺栓塞患者，應(yīng)首先進(jìn)行初始危險(xiǎn)評(píng)估，并采取不同的診斷流程。存在以下

情況為臨床高?；颊撸盒菘嘶虺掷m(xù)性低血壓，收縮壓＜90mmHg或收縮壓下降40mmHg,

并持續(xù)超過(guò)15分鐘。且除外其他導(dǎo)致休克的原因，如膿毒癥、心律失常和血容量減少

等。無(wú)休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。此分層意義重大，需據(jù)此決定下

一步的診療策略。高?；颊邞?yīng)該轉(zhuǎn)診到專業(yè)科室，如重癥監(jiān)護(hù)病房。

1.疑診高?；颊撸貉鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（圖3）

9

注：CTPA：CT肺動(dòng)脈造影

圖3高危肺血栓栓塞癥診斷流程

1）疑診高危肺栓塞（伴有休克或低血壓）患者，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。

2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的疑診患者，如條件允許，建議完善CTPA檢查以明確診

斷或排除PTEo如無(wú)條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，

如發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其他疾病

可能性后，建議按照PTE進(jìn)行治療；建議行肢體CUS,如發(fā)現(xiàn)DVT的證據(jù)，

則VTE診斷成立，并可啟動(dòng)治療，在臨床情況穩(wěn)定后行相關(guān)檢查明確診斷。血

流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段。如果

存在CTPA檢查相對(duì)禁忌（如造影劑過(guò)敏、腎功能不全、妊娠等）,建議選擇其

他影像學(xué)確診檢查，包括V/Q顯像、MRPAo

2.疑診非高?；颊撸貉鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定（圖4）

1）推薦臨床可能性評(píng)估聯(lián)合血漿D-二聚體檢測(cè)，在肺栓塞高度可能性的患者

中，D-二聚體的陰性預(yù)測(cè)值很低。

2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段。

如果存在CTPA檢查相對(duì)禁忌（如造影劑過(guò)敏、腎功能不全、妊娠等），建議選

擇其他影像學(xué)確診檢查，包括V/Q顯像、MRPAo

10

注：CTPA：CT肺動(dòng)脈造影；V/Q：肺通氣，灌注；a：碘劑過(guò)敏、腎功能不全、孕婦

圖1非高危肺血栓栓塞癥診斷流程

11

第四章靜脈血栓栓塞癥防治相關(guān)出血并發(fā)癥的蜂

所有抗凝治療均伴隨出血風(fēng)險(xiǎn)，因此用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血的可能性C但是

預(yù)防性抗凝治療總體安全性好，出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥的幾率很低。

1.出血的定義

根據(jù)出血部位、出血量以及臨床癥狀的嚴(yán)重程度，可將活動(dòng)性出血分為大出血、

臨床相關(guān)非大出血、小出血（表3）。

表3活動(dòng)性出血的定義

活動(dòng)性出血具體表現(xiàn)

(1)致死性出血；

(2)某些重要部位或器官的出血，如顱內(nèi)、脊柱內(nèi)、腹膜后、關(guān)節(jié)內(nèi)、

心包等，及因出血引起的骨筋膜室綜合征；

大出血(3)出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，和或在24?48h內(nèi)引起血紅蛋白水平

下降20g/L以上，或需要輸至少2個(gè)單位全血或紅細(xì)胞：

(4)手術(shù)部位出血需要再次進(jìn)行切開(kāi)，關(guān)節(jié)鏡或血管內(nèi)介入等，或關(guān)節(jié)

腔內(nèi)出血致活動(dòng)或傷口恢復(fù)推遲，使住院時(shí)間延長(zhǎng)或傷口加深

0)自發(fā)性皮膚出血面積＞25cm2；

0自發(fā)性鼻出血時(shí)間＞5min；

③持續(xù)24h肉眼血尿；

臨床相關(guān)非便血（廁紙可見(jiàn)出血點(diǎn)）；

大出血⑤牙齦出血時(shí)間＞5min；

6因出血住院治療；

0出血需要輸血但少于2個(gè)單位；

觀察者認(rèn)為影響臨床治療

小出血其他類(lèi)型的出血

2.出血并發(fā)癥的處理

急性PTE合并活動(dòng)性出血，建議評(píng)估出血嚴(yán)重程度，并采取不同處理策略。活動(dòng)性

出血評(píng)估為小出血，建議在抗栓治療同時(shí)積極進(jìn)行局部處理。如活動(dòng)性出血為大出血

或臨床相關(guān)非大出血，建議暫?？鼓委?，并積極尋找出血原因，同時(shí)對(duì)出血原因進(jìn)

行治療。

活動(dòng)性出血是抗凝治療的禁忌。對(duì)于PTE合并大出血、臨床相關(guān)非大出血首先應(yīng)

停止抗凝治療，針對(duì)出血原因進(jìn)行相關(guān)治療，為抗凝治療創(chuàng)造條件。小出血對(duì)于全身

影響較小，比如牙齦出血等，如能通過(guò)局部治療起到止血作用，可暫時(shí)不停用抗凝治

療，如局部處理無(wú)效，仍應(yīng)權(quán)衡對(duì)全身的影響、抗凝治療的必要性，制定治療方案。

12

第五章靜脈血栓栓塞癥防治執(zhí)行中的細(xì)節(jié)問(wèn)題

1.采取預(yù)防措施前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查（如凝血

功能、血常規(guī)、肝腎功能等）、合并用藥及侵入性操作的評(píng)估。

2.VTE的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的病理生理過(guò)程，住院期間應(yīng)該進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)

司出血風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估。

3.在VTE防治開(kāi)始前，建議簽署知情同意書(shū)，可根據(jù)本單位具體情況實(shí)施。知情

同意包括以下內(nèi)容：

I）VTE的危險(xiǎn)和可能后果

2）VTE預(yù)防的重要性和獲益

3）VTE預(yù)防的方法及可能的副作用

■0發(fā)生VTE后的處理

4.在進(jìn)行預(yù)防前，應(yīng)認(rèn)真研讀藥物及器械相關(guān)說(shuō)明書(shū)（包括藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防）。

5.注意個(gè)體化問(wèn)題。對(duì)于肥胖、低體重、高齡、肝功能不全、腎功能不全的患者，

VTE藥物預(yù)防需耍綜合評(píng)估，必耍時(shí)調(diào)整用藥方案。

6.對(duì)于采取機(jī)械預(yù)防的患者，應(yīng)加強(qiáng)依從性。如間歇充氣加壓泵一天的佩戴時(shí)間

需超過(guò)18小時(shí)方能被視作進(jìn)行了有效的預(yù)防。

7.采用藥物預(yù)防時(shí)療程應(yīng)該規(guī)范。對(duì)于合并惡性腫瘤的外科手術(shù)患者，可考慮延

長(zhǎng)藥物預(yù)防至術(shù)后4周；骨科大手術(shù)患者藥物預(yù)防可延長(zhǎng)至35天。而對(duì)于大多數(shù)內(nèi)科

住院患者，根據(jù)目前證據(jù)，不推薦超過(guò)14天的延長(zhǎng)藥物預(yù)防。

8.如相關(guān)科室已有專業(yè)指南，請(qǐng)遵循該專業(yè)指南推薦意見(jiàn)。建議各臨床科室根據(jù)

指南及專業(yè)特點(diǎn)制定相應(yīng)的預(yù)防策略。

13

第六章靜脈血栓栓塞癥患者出院后的隨訪管理

VTE風(fēng)險(xiǎn)高危與確診患者一般力院后需繼續(xù)應(yīng)用抗凝藥物，并持續(xù)存在血栓復(fù)發(fā)

的可能性，由于患者出院后缺乏專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)，容易出現(xiàn)抗凝藥物用量不足和存在血栓

形成高危因素導(dǎo)致的血栓復(fù)發(fā)與抗凝藥物過(guò)量但缺少監(jiān)測(cè)導(dǎo)致出血等不良事件。因此繼

續(xù)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防措施干預(yù)和藥物調(diào)整，可顯著降低血栓復(fù)發(fā)、出血

等不良事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后與生活質(zhì)量。

1.隨訪流程

＞制定本單位《隨坊時(shí)間表》、《VTE病例隨訪表》等

2提取VTE病人基本資料，填寫(xiě)《VTE病例隨訪表》（表4）基本信息

3獲取病人聯(lián)系方式（通過(guò)病案查詢系統(tǒng)等）

4通過(guò)醫(yī)院住院、門(mén)診信息系統(tǒng)，獲取可得到的隨訪信息（住院治療情況、出

院后復(fù)查情況）

9電話隨訪病人：

川補(bǔ)充缺失的隨訪信息；

（2）告知隨訪醫(yī)生門(mén)診時(shí)間，通知來(lái)院復(fù)查；

（3）隨訪信息錄入數(shù)據(jù)庫(kù)

2.隨訪目標(biāo)：獲取患者的不良事件與終點(diǎn)事件，幫助患者出院后的疾病管理與來(lái)

院復(fù)查

1）入組病人是否失訪，是否死亡，死亡時(shí)間與原因

2）是否出血、出血原因、部位等

3）是否出現(xiàn)PTE相關(guān)癥狀

4）是否出現(xiàn)DVT相關(guān)癥狀

14

5）凝血檢查，心臟、雙下肢靜脈超聲情況

6）是否停用抗凝藥物：

⑴停用藥物、時(shí)間、原因

⑵正在使用的抗凝藥物、劑量

3.隨訪話術(shù)

開(kāi)場(chǎng)問(wèn)候

您好，請(qǐng)問(wèn)您是XXX嗎？我是XXX醫(yī)院XX科的，您是在XXXX年X月份在

我們科因?yàn)榧毙苑嗡ㄈ∵^(guò)院吧？（您有沒(méi)有他的聯(lián)系方式呢？）我們現(xiàn)在電話隨訪下您最

近的情況。

VTE轉(zhuǎn)歸情況

您現(xiàn)在身體怎么樣？

還有沒(méi)有什么不舒服？

對(duì)應(yīng)表格填寫(xiě)：

VTE轉(zhuǎn)歸：VTE癥狀好轉(zhuǎn)、VTE癥狀完全緩解、VTE復(fù)發(fā)、CTEPH,死亡

肺栓塞發(fā)生相關(guān)情況

癥狀詢問(wèn)：

您最近有沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)咳嗽？咳痰？

發(fā)熱？呼吸困難？咯血？

心悸？暈厥？

胸痛？（胸痛的感覺(jué)是心前區(qū)悶痛？還是與呼吸有關(guān)？）

對(duì)應(yīng)填寫(xiě)PTE相關(guān)癥狀：

咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難、咯血、心悸、暈厥、胸痛（心絞痛樣、胸膜炎樣）

或者其他

（如果有上述癥狀則詢問(wèn)）：您到醫(yī)院查過(guò)這些問(wèn)題嗎？

（如果來(lái)醫(yī)院就診）：有大夫給你做關(guān)于肺栓塞的篩查嗎？比如B超、CT、核素

顯像、抽血查凝血？

（如果做過(guò)上述檢查）：給您確診肺栓塞了么？

15

幫助診斷PTE是否復(fù)發(fā)

下肢靜脈血栓（D\T）發(fā)生情況

您最近有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)皮慶（尤其是腿）有色素沉著？

有沒(méi)有腿腫、疼的情況？

（如果有）：哪條腿腫？大腿小腿？?jī)蓷l腿有沒(méi)有靜脈曲張？

（如果日）：您最近去醫(yī)院檢查過(guò)嗎？

（如果有）：大夫給你做下肢的超聲了嗎？診斷下肢靜脈血栓了嗎？

對(duì)應(yīng)填寫(xiě)DVT相關(guān)癥狀：

下肢腫脹、疼痛壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、VTE復(fù)發(fā)

用藥情況

您這段時(shí)間還用著抗凝藥嗎？

（如果停用）：停用的什么藥物？什么時(shí)候停的？為什么停藥？

（如果沒(méi)停）：用著什么藥？每天的劑量是多少？

您最近有沒(méi)有哪個(gè)地方有出血的情況？比如眼底、小便變紅或鼻子出血不止、刷

牙時(shí)牙齦出血？有沒(méi)有出現(xiàn)咯血的情況？出血嚴(yán)重么？您去醫(yī)院看了么？大夫怎么說(shuō)?

考慮和什么有關(guān)系？

對(duì)應(yīng)填寫(xiě)是否停用抗凝藥物部分：

是否停用、停用藥物、停藥時(shí)間、停藥原因；用藥名稱、劑量

出血情況

您最近有沒(méi)有哪個(gè)地方有出血的情況？比如眼底、小便變紅或鼻子出血不止、刷

牙時(shí)牙齦出血？有沒(méi)有出現(xiàn)咯血的情況？出血嚴(yán)重么？您去醫(yī)院看了么？大夫怎么說(shuō)？

考慮和什么有關(guān)系？

對(duì)應(yīng)出血部分：

是否出血、部位、轉(zhuǎn)歸等

結(jié)束語(yǔ)

好的，您最近的情況我大致了解了，我建議您定期來(lái)我院復(fù)查，要是您有胸悶、

憋氣或者兩條腿突然腫、疼，建議您到我們醫(yī)院呼吸科查查血栓的情況，我們團(tuán)隊(duì)的

醫(yī)生門(mén)診時(shí)間為：XXX醫(yī)生，每周X坐診；XXX醫(yī)生，每周X坐診。

16

我們團(tuán)隊(duì)還會(huì)在XXXX年X月XX號(hào)左右對(duì)您繼續(xù)隨訪，我們非常重視您的健康

狀況，希望您能配合，保留好每次復(fù)查的結(jié)果，以使醫(yī)生了解跟蹤您的病情，這對(duì)您

也是有好處的。

最后謝謝您的配合，祝您及家人身體健康！

表4隨訪情況表

隨訪周期：隨訪日期：隨訪人：

□完成隨訪方式O電話O來(lái)院

隨訪狀態(tài)口死亡死亡原因O肺栓塞。出血。其他死亡日期

□失訪失訪原因

停用藥物

□是時(shí)間

是否停用抗凝藥原因

物用藥

□否劑量

頻次

時(shí)間

□是（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）部位

原因。自發(fā)。外傷。手術(shù)/操作

是否出血

程度

□否干預(yù)。有。無(wú)O輸血

轉(zhuǎn)歸O已控制O未控制O死亡

□咳嗽口咳痰口發(fā)熱口呼吸困難（Borg評(píng)分）□咯血口

PTE相關(guān)癥狀心悸口暈厥口胸痛（O心絞痛樣O胸膜炎樣）

□無(wú)癥狀

□腫脹部位口淺靜脈擴(kuò)張部位

DVT相關(guān)癥狀1-1疼痛或壓痛部位口皮膚色素沉著部位

口無(wú)癥狀

時(shí)間

INR

□是

凝血檢查□mg/L

D-二聚體

□ng/ml

口否

□VTE癥狀好轉(zhuǎn)

□VTE癥狀完全緩解

轉(zhuǎn)歸□VTE復(fù)發(fā)

□CTEPH

口死亡

18

基本概念

靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboembo1isin.VTE)

靜脈血栓栓塞癥是包括深靜脈血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)和肺血栓栓

塞癥(PulmonaryThromboembo1ism,PTE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲

得性等多種危險(xiǎn)因素共同作用的全身性疾病。是住院患者的常見(jiàn)并發(fā)癥和重要死亡原

因之一。

深靜脈血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的疾病c好發(fā)

于下肢深靜脈，可無(wú)癥狀或局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生于胭靜脈以上的近

端DVT是PTE栓子的重要來(lái)源。

肺血栓栓塞癥(PulmonaryThromboembolism,PTE)

肺血栓栓塞癥是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，可

導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生低血壓、休

克甚至猝死。

機(jī)械預(yù)防(MechanicalProphy'axis)

用物理原理、技術(shù)，對(duì)住院患者靜脈血栓栓塞癥實(shí)施的預(yù)防措施。主要包括但不

僅限于足底靜脈泵(VenousFootPumps,VFP)、間歇充氣加壓裝置(Intermittent

PneumaticCompression,【PC)及梯度壓力彈力襪(GraduatedCompressionStokings,GCS)

等。

藥物預(yù)防(AnticoagulantProphylaxis)

藥物預(yù)防是使用藥學(xué)原理技術(shù)，對(duì)住院患者靜脈血栓栓塞癥實(shí)施的預(yù)防措施。主

要包括但不僅限于口服抗凝藥(華法林、Xa因子抑制劑等)和注射類(lèi)藥物(低分子肝

素、肝素等)。

聯(lián)合預(yù)防(CombinationProphylaxis)

聯(lián)合預(yù)防是靜脈血栓栓塞癥住院患者的病情單獨(dú)使用物理預(yù)防或者藥物預(yù)防效果

不佳的情況下，應(yīng)當(dāng)實(shí)施物理技術(shù)和藥學(xué)治療聯(lián)合使用的預(yù)防。

19

外科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防評(píng)估表

姓名性別年齡病例號(hào)

住院日期

1.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1分項(xiàng)2分項(xiàng)3分項(xiàng)

口年齡41-60（歲）口年齡61-74歲口年齡275歲

□肥胖（體質(zhì)指數(shù)與25kgym2）□臥床＞3大□VTE家族史

口不明原因反復(fù)流產(chǎn)史□惡性腫瘤口既往VTE病史

口妊娠或產(chǎn)樨期口腹腔鏡手術(shù)（＞45分□肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

□服用避孕藥或雌激素替代治療鐘）U已知的血栓形成傾向1包括抗

口因內(nèi)科疾病臥床（＜3天）口關(guān)節(jié)鏡手術(shù)凝血酶缺乏癥，蛋白C或S缺

U下肢水腫□其他大手術(shù)（＞45分乏，LeidenV因子、凝血酶原

口下肢靜脈曲張鐘）G202X0A突變，抗磷脂抗體綜

口炎性腸病史（潰瘍性結(jié)腸炎、克口中心靜脈置管合征等）

羅恩?。?分項(xiàng)

U嚴(yán)重的肺部疾?。?月內(nèi)）口腦卒中（1月內(nèi)）

口肺功能異常（FEVl%＜50%）口急性脊髓損傷（癱瘓）（1n

U心力衰竭（1月內(nèi)）內(nèi)）

口膿毒血癥（1月內(nèi)）□擇期髓或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

□小手術(shù)（＜45分鐘）口或酸關(guān)節(jié)，骨盆或下肢骨折多

發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）

總評(píng)分=低危=0-2分中危3?4分高危25分護(hù)士簽名：

2.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

存在下列因素者，同時(shí)具有高出血風(fēng)險(xiǎn)，藥物預(yù)防需慎重

U活動(dòng)性出血口腹部手術(shù)：術(shù)前貧血

□3個(gè)月內(nèi)有出血事件口復(fù)雜手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超過(guò)一

口活動(dòng)性胃腸潰瘍個(gè)吻合術(shù)）

口嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭口胰十二指腸切除術(shù):敗血癥、胰疹、手術(shù)部

口血小板計(jì)數(shù)＜50x109/L位出血

口已知、未治療的出血疾病口肝切除術(shù)：原發(fā)性肝癌、術(shù)前血紅蛋白和血

口未控制的高血壓小板計(jì)數(shù)低

口腰穿、硬膜外或椎管內(nèi)麻醉術(shù)前4h?術(shù)后口心臟手術(shù)：體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)

12h口胸部手術(shù)：全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除大

U同時(shí)使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物口開(kāi)顱手術(shù)

口凝血功能障礙□脊柱手術(shù)

□脊柱外傷

口游離皮瓣重建手術(shù)

口無(wú)以上出血風(fēng)險(xiǎn)

20

3.VTE預(yù)防處方

危險(xiǎn)分層策略方法■

□術(shù)后早期活動(dòng)

口間歇充氣加壓泵（IPC）

VTE低危基本預(yù)防口分級(jí)加壓彈力襪（GCS）

□其他：（注明）

口不進(jìn)行任何預(yù)防措施

口低分子肝素

口普通肝素

□磺達(dá)肝癸鈉

u利伐沙班

VTE中危，藥物預(yù)防或機(jī)械□達(dá)比加群

出血風(fēng)險(xiǎn)低預(yù)防措施口阿哌沙班

口間歇充氣加壓泵（IPC）

U分級(jí)加壓彈力襪（GCS）

□其他：（注明）

□不進(jìn)行任何預(yù)防措施

口間歇充氣加壓泵（IPC）

VTE中危，U分級(jí)加壓彈力襪（GCS）

機(jī)械預(yù)防措施

出血風(fēng)險(xiǎn)高□其他：（注明）

□不進(jìn)行任何預(yù)防措施

口低分子肝素

口普通肝素

口磺達(dá)肝癸鈉

□利伐沙班

藥物預(yù)防或藥物預(yù)

VTE高危，口達(dá)比加群

防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防

出血風(fēng)險(xiǎn)低口阿哌沙班

口間歇充氣加壓泵（IPC）

口分級(jí)加壓彈力襪（GCS）

口其他：（注明）

口不進(jìn)行任何預(yù)防措施

口間歇充氣加壓泵（IPC）

機(jī)械預(yù)防措施

VTE高危，U分級(jí)加壓彈力襪（GCS）

出血風(fēng)險(xiǎn)局口其他：（注明）

口不進(jìn)行任何預(yù)防措施

評(píng)估日期：醫(yī)生簽名：

21

內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防評(píng)估表

姓名性別病例號(hào)

住院日期

1.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1分項(xiàng)2分項(xiàng)3分項(xiàng)

口年齡270歲u近期（W1個(gè)月）創(chuàng)傷或口惡性腫瘤活動(dòng)期〔腫瘤已

□肥胖（體質(zhì)指數(shù)225kgym2）外科手術(shù)切除或治愈除外）

口下肢靜脈曲張□既往VTE病史

□妊娠或產(chǎn)褥期口活動(dòng)受限，預(yù)計(jì)臥床至少

□急性感染性疾病3天

□呼吸衰竭□已知的血栓形成傾向（包

U心力衰竭括抗凝血酶缺乏癥，蛋白C

口缺血性腦卒中（3月內(nèi)）或S缺乏，LeidenV因子、

口心肌梗死（3月內(nèi)）凝血酶原G202X0A突變,抗

□腎病綜合征磷脂抗體綜合征等）

口正在服用雌激素替代治療

口炎性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅

恩?。?/p>

口血小板增多癥

總評(píng)分=低危=0-3分高危24分護(hù)士簽名：

2.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

存在下列因素者，同時(shí)具有高出血風(fēng)險(xiǎn)，藥物預(yù)防需慎重

口年齡285歲口已知、未治療的出血疾病

□3個(gè)月內(nèi)有出血事件口未控制的高血壓

口活動(dòng)性胃/腸潰瘍口腰穿、硬膜外或椎管內(nèi)麻醉術(shù)前4h?術(shù)后12h

口嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭口同時(shí)使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物

口血小板計(jì)數(shù)V50x109/LU凝血功能障礙

口無(wú)以上出血風(fēng)險(xiǎn)

22

3.VTE預(yù)防處方

危險(xiǎn)分層策略方法

口早期活動(dòng)

VTE低?；绢A(yù)防

□不進(jìn)行任何預(yù)防措施

口伍介孑肝素

口普通肝素

口磺達(dá)肝癸鈉

□利伐沙班

VTE中危，藥物預(yù)防或機(jī)械口達(dá)比加群

出血風(fēng)險(xiǎn)低預(yù)防措施口阿哌沙班

口間歇充氣加壓泵（IPC）

口分級(jí)加壓彈力襪（GCS）

□其他：（注明）

口不進(jìn)行任何預(yù)防措施

口間歇充氣加壓泵（IPC）

VTE中危，口分級(jí)加壓彈力襪（GCS）

機(jī)械預(yù)防措施

出血風(fēng)險(xiǎn)高□其他：（注明）

□不進(jìn)行任何預(yù)防措施

□低分子肝素

口普通肝素

U磺達(dá)肝癸鈉

□利伐沙班

藥物預(yù)防或藥物預(yù)

VTE高危，□達(dá)比加群

防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防

出血風(fēng)險(xiǎn)低□阿哌沙班

口間歇充氣加壓泵（IPC）

口分級(jí)加壓彈力襪（GCS）

□其他：（注明）

口不進(jìn)行任何預(yù)防措施

U間歇充氣加壓泵（IPC）

機(jī)械預(yù)防措施

VTE高危，口分級(jí)加壓彈力襪（GCS）

出血風(fēng)險(xiǎn)高口其他：（注明）

口不進(jìn)行任何預(yù)防措施

評(píng)估日期：［去生簽名：

23

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