顱內(nèi)高壓的護(hù)理繼續(xù)教育演講人：日期:目錄CATALOGUE02評(píng)估與監(jiān)測方法03核心護(hù)理干預(yù)04藥物治療管理05緊急情況處理06教育與后續(xù)護(hù)理01基礎(chǔ)知識(shí)回顧01基礎(chǔ)知識(shí)回顧PART定義與病理生理學(xué)顱內(nèi)壓的生理基礎(chǔ)顱內(nèi)壓（ICP）是顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力，正常成人平臥位時(shí)為5-15mmHg。顱內(nèi)高壓指ICP持續(xù)＞15mmHg，可導(dǎo)致腦灌注壓下降，引發(fā)腦缺血甚至腦疝。030201Monro-Kellie學(xué)說顱腔容積固定，當(dāng)某一內(nèi)容物體積增加（如腦水腫、血腫），需通過代償機(jī)制（腦脊液外流、靜脈血減少）維持平衡。失代償時(shí)ICP急劇升高，形成惡性循環(huán)。腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙ICP升高時(shí)，腦血流（CBF）可能因灌注壓不足而減少，或血管麻痹導(dǎo)致過度灌注，進(jìn)一步加重腦水腫。血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫血腦屏障破壞（如顱腦外傷、高血壓腦出血、腦腫瘤）導(dǎo)致血漿蛋白滲入腦組織間隙，水分滯留引發(fā)水腫。腦缺血缺氧（如心跳驟停、窒息）致鈉鉀泵衰竭，細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留，常見于大面積腦梗死。常見病因與風(fēng)險(xiǎn)因素占位性病變顱內(nèi)腫瘤、膿腫或血腫直接占據(jù)顱腔空間，壓迫周圍組織并阻礙腦脊液循環(huán)。腦脊液動(dòng)力學(xué)異常腦積水（分泌過多、吸收障礙或循環(huán)受阻）或靜脈回流受阻（靜脈竇血栓、頸靜脈壓迫）均可導(dǎo)致ICP升高。頭痛與嘔吐晨起或夜間加重的持續(xù)性頭痛，咳嗽或彎腰時(shí)加劇；嘔吐呈噴射性，與進(jìn)食無關(guān)，因延髓嘔吐中樞受壓所致。意識(shí)障礙與Cushing三聯(lián)征從嗜睡、昏迷到腦疝進(jìn)展；伴血壓升高（代償性維持腦灌注）、心率減慢（迷走神經(jīng)刺激）、呼吸不規(guī)則（腦干受壓）。局灶性神經(jīng)體征如瞳孔不等大（動(dòng)眼神經(jīng)受壓）、偏癱（大腦腳受壓），提示腦疝前期，需緊急干預(yù)。視乳頭水腫與視力障礙眼底檢查可見視盤邊界模糊、靜脈迂曲，晚期導(dǎo)致視野缺損甚至失明，為ICP長期升高的特征性表現(xiàn)。典型臨床表現(xiàn)0102030402評(píng)估與監(jiān)測方法PART采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）動(dòng)態(tài)評(píng)估患者意識(shí)水平，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三項(xiàng)指標(biāo)，分值下降提示病情惡化。需警惕嗜睡、昏睡或昏迷等意識(shí)障礙的演變。01040302神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估要點(diǎn)意識(shí)狀態(tài)分級(jí)監(jiān)測雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)稱性及對(duì)光反射，單側(cè)瞳孔散大伴對(duì)光反射消失可能提示顳葉鉤回疝，需緊急處理。同時(shí)關(guān)注眼球運(yùn)動(dòng)異常（如凝視麻痹）。瞳孔變化觀察評(píng)估四肢肌力（0-5級(jí)分級(jí)）及肌張力，不對(duì)稱性肌力減退或病理征陽性（如巴賓斯基征）可能反映腦組織受壓或缺血。肢體活動(dòng)與肌力檢查記錄頭痛部位、性質(zhì)（如持續(xù)性脹痛）、加重因素（咳嗽、彎腰）及嘔吐是否呈噴射性，此類癥狀與顱內(nèi)壓波動(dòng)密切相關(guān)。頭痛與嘔吐特征顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)有創(chuàng)監(jiān)測方法通過腦室內(nèi)導(dǎo)管（最準(zhǔn)確）、腦實(shí)質(zhì)光纖探頭或硬膜外傳感器直接測量顱內(nèi)壓，適用于重癥患者。需嚴(yán)格無菌操作，防范感染、出血等并發(fā)癥，并定期校準(zhǔn)設(shè)備。動(dòng)態(tài)趨勢(shì)分析持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓波形（如A波、B波），識(shí)別高原波（持續(xù)高壓危象）或平臺(tái)波，結(jié)合腦灌注壓（CPP=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）調(diào)整治療方案。無創(chuàng)評(píng)估手段采用經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測腦血流速度波動(dòng)間接評(píng)估顱內(nèi)壓，或通過視神經(jīng)鞘直徑超聲測量（＞5mm提示高壓）。適用于不宜有創(chuàng)操作的患者，但精確度受限。急診首選非增強(qiáng)CT快速識(shí)別占位病變（如血腫、腫瘤）、腦水腫范圍及腦室形態(tài)，評(píng)估中線結(jié)構(gòu)移位程度（＞5mm提示高風(fēng)險(xiǎn)腦疝）。CT掃描優(yōu)先性T2加權(quán)像顯示腦水腫敏感，彌散加權(quán)成像（DWI）可早期檢出缺血灶，磁共振靜脈成像（MRV）用于靜脈竇血栓導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓鑒別。MRI多序列價(jià)值僅在排除占位病變后行腰穿測壓，開放壓力＞20cmH2O可確診。禁忌證包括視乳頭水腫、腦疝征象或后顱窩占位，避免誘發(fā)腦疝風(fēng)險(xiǎn)。腰穿謹(jǐn)慎指征影像學(xué)檢查應(yīng)用03核心護(hù)理干預(yù)PART體位與運(yùn)動(dòng)管理010203頭高腳低位（15°-30°）通過抬高床頭降低顱內(nèi)靜脈回流阻力，減少腦血容量，從而緩解顱內(nèi)壓升高；需避免頸部過度屈曲或扭轉(zhuǎn)，防止頸靜脈受壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。避免劇烈體位變動(dòng)翻身或移動(dòng)患者時(shí)需動(dòng)作緩慢，采用軸線翻身技術(shù)，防止因突然體位變化引發(fā)顱內(nèi)壓波動(dòng)；術(shù)后或急性期患者需嚴(yán)格臥床休息，限制不必要的活動(dòng)。預(yù)防深靜脈血栓在病情允許下指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)使用間歇充氣加壓裝置，平衡制動(dòng)與血栓風(fēng)險(xiǎn)，避免因下肢靜脈淤血增加胸腔壓力間接影響顱內(nèi)壓。通過鼻導(dǎo)管或面罩給氧保持SpO?≥95%，避免低氧血癥導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張；監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，控制PaCO?在30-35mmHg（適度低碳酸血癥可收縮腦血管降低顱內(nèi)壓）。呼吸支持策略維持正常氧合與通氣對(duì)昏迷或呼吸衰竭患者采用保護(hù)性通氣策略，設(shè)置小潮氣量（6-8ml/kg）及適當(dāng)PEEP（≤5cmH?O），避免高氣道壓力傳導(dǎo)至顱內(nèi)；吸痰前給予100%氧氣預(yù)充，縮短操作時(shí)間以減少顱內(nèi)壓波動(dòng)。機(jī)械通氣管理使用加溫濕化器維持氣道濕度，定時(shí)評(píng)估痰液黏稠度，采用密閉式吸痰系統(tǒng)減少刺激，防止嗆咳或Valsalva動(dòng)作引起顱內(nèi)壓驟升。氣道濕化與分泌物清理嚴(yán)格記錄出入量甘露醇（20%溶液0.25-1g/kg）需快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)），用藥后監(jiān)測尿量、電解質(zhì)及腎功能；與呋塞米交替使用可增強(qiáng)脫水效果，但需警惕低鉀血癥及血容量不足。滲透性脫水劑應(yīng)用監(jiān)測電解質(zhì)與滲透壓每4-6小時(shí)檢測血鈉、血鉀及血漿滲透壓（目標(biāo)值290-320mOsm/L），糾正低鈉血癥時(shí)采用3%氯化鈉緩慢輸注，避免過快糾正誘發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。每日液體攝入量控制在1500-2000ml（根據(jù)尿量、中心靜脈壓調(diào)整），遵循“量出為入”原則，避免過量輸液加重腦水腫；使用輸液泵精確調(diào)控速度，維持勻速輸注。液體平衡控制04藥物治療管理PART利尿劑使用規(guī)范需嚴(yán)格掌握20%甘露醇的輸注速度（通常0.25-0.5g/kg，30分鐘內(nèi)滴完），監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)，避免急性腎損傷；重復(fù)給藥時(shí)需評(píng)估血漿滲透壓（目標(biāo)值≤320mOsm/L），防止反跳性顱內(nèi)壓升高。滲透性利尿劑（甘露醇）應(yīng)用與甘露醇聯(lián)用可增強(qiáng)脫水效果，減少后者用量，但需監(jiān)測血鉀、鈉水平，預(yù)防低鉀性堿中毒及容量不足；靜脈推注劑量通常為20-40mg，必要時(shí)6-8小時(shí)重復(fù)。袢利尿劑（呋塞米）聯(lián)合策略急性期每6-8小時(shí)給藥一次，癥狀緩解后逐步減停；慢性顱內(nèi)高壓需長期管理時(shí)，可改用口服乙酰唑胺（250mgbid），抑制腦脊液分泌。用藥時(shí)機(jī)與療程阿片類藥物（如芬太尼）選擇優(yōu)先使用對(duì)顱內(nèi)壓影響較小的短效鎮(zhèn)痛藥，靜脈輸注劑量需個(gè)體化（芬太尼0.5-1μg/kg/h），同步監(jiān)測呼吸頻率及PaCO?，避免二氧化碳蓄積導(dǎo)致的腦血管擴(kuò)張。鎮(zhèn)靜深度評(píng)估（RASS評(píng)分）維持輕度鎮(zhèn)靜（RASS-1至-2），避免過度鎮(zhèn)靜抑制咳嗽反射；推薦右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h）因其對(duì)顱內(nèi)壓干擾小且保留自主呼吸。爆發(fā)性頭痛處理對(duì)頑固性頭痛可聯(lián)合非甾體抗炎藥（如布洛芬），但需排除活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)；禁用嗎啡等可能升高顱內(nèi)壓的藥物。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜調(diào)控并發(fā)癥預(yù)防用藥抗癲癇藥物（如左乙拉西坦）預(yù)防針對(duì)顱腦外傷或術(shù)后患者，靜脈負(fù)荷量1000mg，維持500mgbid，降低癲癇發(fā)作誘發(fā)的顱內(nèi)壓驟升風(fēng)險(xiǎn)；需監(jiān)測肝功能及血小板計(jì)數(shù)。應(yīng)激性潰瘍防治（PPI類藥物）泮托拉唑40mgq12h靜脈給藥，尤其適用于長期脫水治療或意識(shí)障礙患者，預(yù)防消化道出血導(dǎo)致的循環(huán)波動(dòng)。深靜脈血栓預(yù)防（低分子肝素）在無禁忌證情況下，術(shù)后24小時(shí)開始皮下注射依諾肝素4000IUqd，權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓預(yù)防需求，定期監(jiān)測D-二聚體及下肢超聲。05緊急情況處理PART腦疝識(shí)別與應(yīng)急密切觀察患者瞳孔大小、對(duì)光反射及對(duì)稱性，若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、固定，提示顳葉鉤回疝，需立即通知醫(yī)生并準(zhǔn)備降顱壓措施（如甘露醇靜滴）。瞳孔變化監(jiān)測突發(fā)血壓升高、心率減慢（庫欣反應(yīng)）或呼吸節(jié)律紊亂（如潮式呼吸）可能預(yù)示腦干受壓，需緊急抬高床頭30°、保持氣道通暢，并行頭顱CT評(píng)估腦疝風(fēng)險(xiǎn)。生命體征異常處理快速靜脈輸注20%甘露醇（0.5-1g/kg）或高滲鹽水，同時(shí)限制液體入量，避免加重腦水腫；必要時(shí)配合過度通氣（PaCO?維持30-35mmHg）以收縮腦血管。緊急降顱壓操作侵入性操作無菌管理長期臥床患者每2小時(shí)翻身拍背，加強(qiáng)口腔護(hù)理；機(jī)械通氣者定期吸痰，使用密閉式吸痰系統(tǒng)，避免交叉感染。呼吸道感染預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染控制中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等定期更換，監(jiān)測體溫及血象；顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭留置時(shí)間不超過5天，防止逆行性顱內(nèi)感染。腰椎穿刺、腦室引流等操作需嚴(yán)格無菌技術(shù)，穿刺部位每日消毒換藥，監(jiān)測腦脊液性狀（渾濁、膿性提示感染），必要時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)。感染防控措施03營養(yǎng)支持方案02電解質(zhì)與滲透壓平衡監(jiān)測血鈉、血滲透壓（目標(biāo)290-310mOsm/L），低鈉血癥時(shí)限制游離水?dāng)z入，高鈉血癥則補(bǔ)充低滲溶液；必要時(shí)添加維生素B1預(yù)防Wernicke腦病。吞咽功能評(píng)估與調(diào)整意識(shí)恢復(fù)后行洼田飲水試驗(yàn)，逐步過渡至糊狀食物；存在吞咽障礙者采用增稠劑調(diào)整食物質(zhì)地，減少吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。01早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)意識(shí)障礙患者24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)鼻胃管/鼻腸管喂養(yǎng)，選擇高蛋白、高熱量配方（1.5-2kcal/mL），初始速率20-50mL/h逐步增量，避免誤吸風(fēng)險(xiǎn)。06教育與后續(xù)護(hù)理PART癥狀識(shí)別與緊急處理教育患者及家屬識(shí)別顱內(nèi)高壓典型癥狀（如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視物模糊），強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)意識(shí)障礙或瞳孔不等大時(shí)需立即就醫(yī)，避免延誤腦疝搶救時(shí)機(jī)。用藥依從性管理詳細(xì)講解脫水劑（如甘露醇）、利尿劑的使用方法與副作用監(jiān)測，要求嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，防止電解質(zhì)紊亂或腎功能損傷。生活方式調(diào)整指導(dǎo)限制每日液體攝入量（通常1500-2000ml/d），避免用力排便、劇烈咳嗽等增加顱內(nèi)壓的行為，睡眠時(shí)保持床頭抬高30度以促進(jìn)靜脈回流。病人健康教育重點(diǎn)家庭照護(hù)指導(dǎo)環(huán)境安全與體位管理居家環(huán)境需減少噪音刺激，配備防跌倒設(shè)施；協(xié)助患者保持側(cè)臥位或半坐臥位，避免頸部屈曲影響腦脊液循環(huán)。營養(yǎng)支持與飲食禁忌制定高蛋白、高維生素、低鈉流質(zhì)/半流質(zhì)飲食方案，禁用咖啡因、酒精等可能升高顱內(nèi)壓的刺激性食物。心理支持與情緒監(jiān)測指導(dǎo)家屬觀察患者情緒變化，預(yù)防焦慮抑郁，必要時(shí)聯(lián)系