基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范（老高糖）

工作指標(biāo)考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)╳100%1電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)╳100%2建檔指完成健康檔案封面和個人基本信息表；其中0~6歲兒童不需要填寫個人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。居民健康檔案工作指標(biāo)健康檔案使用率=檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)╳100%3有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或）有符合對應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。老年人健康管理服務(wù)工作指標(biāo)老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。(11.63%)

注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整，服務(wù)真實。

健康體檢表完整率＝填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽樣的健康體檢表數(shù)×100％。

高血壓患者規(guī)范管理率：按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。高血壓健康管理服務(wù)工作指標(biāo)高血壓患者管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％【轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口(77.5%)總數(shù)×25.2%（2017年）】。民生工程計算方式管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達(dá)標(biāo)。

工作指標(biāo)工作指標(biāo)糖尿病健康管理服務(wù)糖尿病患者管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％【轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口(77.5%)總數(shù)×9.7%（2017年）】。

民生工程算法

管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)×100％

注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L工作指標(biāo)目錄CONTENTS

第二部分基本信息表2第三部分健康體檢表（年檢表）3第四部分隨訪表4

第一部分重點指標(biāo)1重點指標(biāo)1、真實性（電話回訪居民）否認(rèn)疾病否認(rèn)服務(wù)真實性直接扣除項目分，檔案不真實1個扣3.5分，服務(wù)記錄不真實1個扣1分，扣完為止（合肥市）。沒有高或糖，但在服相關(guān)藥品沒有高或糖，但指標(biāo)測量高于標(biāo)準(zhǔn)值沒有高或糖，但自述以前有過已治愈,目前可能在服藥也可能不服藥指標(biāo)正常否認(rèn)年檢，時間模糊記不清年份否認(rèn)年檢，項目模糊不記得做過否認(rèn)隨訪次數(shù)，居民自述和系統(tǒng)不一致（面訪和電話）否認(rèn)年檢，地點模糊表述不清佐證：診斷證明或者拿藥記錄（盡可能多次）等佐證：一體機(jī)服務(wù)記錄（同日多人）、就診記錄等重點指標(biāo)2、規(guī)范性（系統(tǒng)查看檔案）序號名稱類別等級備注1超期未隨訪規(guī)范性一票否決根據(jù)市級要求，目前不超7天2未年檢規(guī)范性一票否決當(dāng)年或上一年度3未觸及足背動脈規(guī)范性一票否決糖尿病4現(xiàn)存主要健康問題未填規(guī)范性一票否決5健康評價未填或錯誤規(guī)范性一票否決6評價說明未填、錯誤或者不準(zhǔn)確規(guī)范性一票否決7危險控制因素未填或錯誤規(guī)范性一票否決8隨訪控制不滿意未及時追訪規(guī)范性一票否決2周內(nèi)、第一次和第二次（轉(zhuǎn)診）9年檢缺血壓值規(guī)范性一票否決高血壓、糖尿病或老年人10年檢缺血糖值規(guī)范性一票否決老年人算空一項11隨訪缺血壓值規(guī)范性一票否決高血壓12隨訪缺血糖值規(guī)范性一票否決糖尿病13面訪次數(shù)不達(dá)標(biāo)規(guī)范性一票否決原則上一年不少于4次，隨訪表中隨訪方式14除一票否決指標(biāo)外空、漏項、錯項規(guī)范性一般3處及以上15居民健康檔案規(guī)范性一般每月系統(tǒng)顯示不合格檔案實際情況隨著居民健康檔案的重要性日益凸顯，未來可能會對檔案的質(zhì)量要求更加嚴(yán)格，一票否決指標(biāo)的數(shù)量可能會增加。規(guī)范性考核：從縣區(qū)提供的規(guī)范名單中隨機(jī)抽取10份檔案，專家核查的規(guī)范管理率≥90%得滿分，＜90%按比例得分。（公式=專家核查的規(guī)范管理率/90%*權(quán)重分）目錄CONTENTS第二部分基本信息表2第三部分健康體檢表（年檢表）3第四部分隨訪表4第一部分重點指標(biāo)1基本信息表1、姓名：身份證上的居民姓名。注意點:諧音字?；拘畔⒈矸譃槿齻€部分：基本信息、檔案信息和其它信息。生活環(huán)境部分為農(nóng)村地區(qū)建檔填寫。1、基本信息2、本人電話：能聯(lián)系到居民的電話，優(yōu)先手機(jī)號碼，特殊群體此處和聯(lián)系人電話一致，如：兒童等。注意點：同號數(shù)量。3、現(xiàn)住址：目前居民居住的地址，盡量到門牌號。注意點：不要寫成戶籍。4、戶籍地址：按戶籍要求填寫。注意點：不要寫成現(xiàn)住址。5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）：根據(jù)機(jī)構(gòu)所在地街道名稱選擇填寫。6、村（居）委會：根據(jù)居民現(xiàn)住址所在居委會填寫。7、責(zé)任醫(yī)生：建檔時默認(rèn)為建檔人，根據(jù)實際情況選擇或后期變更。8、檔案狀態(tài)、建檔日期、建檔人和管理機(jī)構(gòu)：此四項為默認(rèn)選項，分別默認(rèn)為活動、當(dāng)日、登錄賬號者及登錄賬號所屬機(jī)構(gòu)?；拘畔⒈?、身份證號：填寫居民18位身份證號碼點擊“驗證”，彈出為有效身份證即可繼續(xù)建檔（同步代入性別和出生日期），其它情況根據(jù)提示檔案所在機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。注意點:此為建檔第一步，只有驗證為有效身份證才能建檔。2、檔案信息2、工作單位：居民在職的單位全稱或退休前單位全稱，沒有工作單位的可以“下崗待業(yè)”或“無工作經(jīng)歷”。注意點：不能空項。4、常住類型：根據(jù)戶籍地址選擇“戶籍”和“非戶籍”。3、聯(lián)系人姓名及電話：可以聯(lián)系到建檔居民的人和電話號碼。注意點：特殊情況沒有聯(lián)系人又不空項填本人姓名及電話。5、血型、RH陰性、婚姻狀況：根據(jù)戶籍地址選擇“戶籍”和“非戶籍”。6、檔案ID、職業(yè)、民族、文化程度和付費類型：此四項有默認(rèn)值（如圖所示），除檔案ID外都根據(jù)居民實際情況選擇填寫，文化程度取最高的。注意點：不知道的選那個不清楚選項?；拘畔⒈?、過敏史：根據(jù)居民實際情況填寫。注意點：不知道的選無。3、其它信息2、暴露史：根據(jù)居民實際情況填寫。注意點：不知道的選無。4、手術(shù)/外傷輸血史、家族史：根據(jù)居民實際情況填寫。注意點：不知道的選無，如果B超顯示有膽囊切除，此處手術(shù)史需要填寫。6、殘疾類型：根據(jù)居民實際情況填寫。注意點：不知道的選無殘疾。3、疾病史：根據(jù)居民實際情況填寫。注意點：慢病人群注意填全信息不要遺漏，如：確診機(jī)構(gòu)、確診時間、納入管理時間等，尤其納入管理時間，在考核時有些情況是判斷是否規(guī)范的依據(jù)。另外，注意年檢中新發(fā)疾病一定同步在此進(jìn)行更新！5、有無遺傳病史：根據(jù)居民實際情況填寫。注意點：不知道的選無。目錄CONTENTS第二部分基本信息表2第三部分健康體檢表（年檢表）3第四部分隨訪表4第一部分重點指標(biāo)1健康體檢表（年檢表）健康體檢表（年檢表）分為九個部分：表頭、癥狀一般情況、生活方式、臟器功能、查體、輔助檢查、現(xiàn)存主要健康問題、住院治療情況（主要用藥情況和非規(guī)劃接種史）、健康評價和健康指導(dǎo)。1、表頭1、帶入上次體檢記錄：如有上一年度年檢記錄會帶入4個方面的數(shù)據(jù)，如圖。注意點：身高、體重、腰圍每年都會查，如帶入要修改下。用藥情況是往前一年時間內(nèi)使用所有藥物的情況，注意藥物類別和用藥年限的填寫（不能超1年）。2、檔案ID、姓名和體檢日期：自動帶入。3、體檢醫(yī)生：自動帶入登錄的賬號信息。4、數(shù)據(jù)來源：人臉識別、一體機(jī)獲取和直接錄入。健康體檢表（年檢表）2、癥狀一般情況1、癥狀：根據(jù)體檢時實際情況勾選。注意點：如勾選類似呼吸困難時注意評價說明中說明并轉(zhuǎn)診。2、體溫、脈率、呼吸頻率：根據(jù)體檢時實際情況填寫。注意點：不要超出正常值。呼吸頻率參考男性：13～21次/分，女性15～20次/分；成人：12～20次/分，兒童：約30～40次/分；脈率參考值：成人60-100次/分值；體溫參考值：36-37℃。3、血壓：左側(cè)和右側(cè)都需填寫，正常情況是右側(cè)血壓值高于左側(cè)血壓值。注意點：65歲以下人群血壓正常值為＜140/90，65歲及以上人群血壓正常值可放到＜150/90，注意對應(yīng)數(shù)值不同人群評價說明的寫法。單老或單糖：如超標(biāo)，可寫血壓偏高，對應(yīng)健康指導(dǎo)建議復(fù)查；高血壓：血壓控制不滿意，同時注意對應(yīng)要有一次兩周內(nèi)的追訪記錄；不管血壓控制滿不滿意，同年檢時間的隨訪可添加可不添加！4、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)和腰圍：身高、體重、腰圍根據(jù)體檢時實測填寫。注意點：對應(yīng)數(shù)值反應(yīng)出來的指標(biāo)同步對應(yīng)“評價說明”、“健康指導(dǎo)”、“危險因素控制”。體重正常：18.5≤BMI＜24、超重：24≤BMI＜28、肥胖：BMI≥28、體重過低：BMI＜18.5；腰圍（男）≥90、腰圍（女）≥85。超標(biāo)的一定要在評價說明中寫出來，危險因素控制中對應(yīng)，具體寫法見相關(guān)模塊。健康體檢表（年檢表）3、生活方式1、體育鍛煉：選擇“每天”、“每周一次以上”、“偶爾”需對應(yīng)填寫具體情況。注意點：如不能每天鍛煉者，需關(guān)聯(lián)危險因素控制飲食。上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作不算鍛煉，其他鍛煉方式中，家務(wù)不屬于鍛煉方式。2、飲食習(xí)慣：根據(jù)體檢時居民反饋的實際情況填寫。注意點：除葷素均衡外都需對應(yīng)危險因素控制；如居民出現(xiàn)BMI≥24、腹型肥胖、血脂異?；蛘咧靖蔚?，飲食習(xí)慣不能填寫葷素均衡，需在危險因素控制內(nèi)指導(dǎo)飲食。3、吸煙情況：選擇“戒煙”、“吸煙”需要填寫具體情況。注意點：除從不吸煙外都需對應(yīng)危險因素控制。健康體檢表（年檢表）3、生活方式4、飲酒情況：選擇“偶爾”、“經(jīng)常”、“每天”需要填寫具體情況。注意點：除從不外都需對應(yīng)危險因素控制?！叭诊嬀屏俊闭酆习拙屏?，啤酒/10=白酒量、紅酒/4=白酒量、黃酒/5=白酒量。5、職業(yè)病危害因素接觸史：選擇“有”需要填寫具體情況。注意點：毒物種類清楚的可寫，不清楚的可填不詳。健康體檢表（年檢表）4、臟器功能1、口腔：根據(jù)年檢時居民實際情況填寫，選“缺齒”、“齲齒”對應(yīng)評價說明需要填寫。注意點：缺齒、齲齒、義齒填寫問題牙齒位置，缺齒、齲齒在危險因素控制中的“其它”項可填“注意保護(hù)牙齒”之類措施言語。2、視力：填寫對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)據(jù)，五分記錄。注意點：配戴眼鏡的人可填戴鏡后的矯正視力，填矯正視力后不要在填視力項。無論哪類視力值低于4.8（不含）的，需要在評價說明中填寫評價（視力不良等），危險因素控制中的“其它”項可填“注意保護(hù)視力”之類措施言語。3、聽力：規(guī)范是要求在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么名字”，判斷被檢查者的聽力狀況。4、運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下”，判斷被檢查者運動功能。健康體檢表（年檢表）5、查體健康體檢表（年檢表）5、查體健康體檢表（年檢表）5、查體1、根據(jù)年檢時實際開展的項目情況填寫。注意點：1、糖尿病患者要做足背動脈搏動檢查；2、不要都默認(rèn)，以免沒有的項目也存在檢查值，比如男性出現(xiàn)婦科檢查值的低級錯誤。健康體檢表（年檢表）6、輔助檢查健康體檢表（年檢表）6、輔助檢查1、該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展并填寫。注意點：1、老年人8項為血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂4項、血糖、肝功3項、腎功2項、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）；2、高血壓0項；3、糖尿病1項為空腹血糖；4、重精4項為血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖和心電圖；5、如有居民拒做項目一定在系統(tǒng)中備注寫明情況；6、如有外院體檢獲取數(shù)據(jù)的也在系統(tǒng)中備注寫明。（已向市衛(wèi)建委建議增加系統(tǒng)可選項，如居民拒檢）健康體檢表（年檢表）7、現(xiàn)存主要健康問題1、指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病，可以多選。注意點：1、如有新發(fā)疾病需同時更新填寫個人基本信息表疾病史；2、明確診斷的高血壓和糖尿病無論控制是否良好都需填寫，可在“其他系統(tǒng)疾病”中填寫，高血壓：原發(fā)性高血壓、糖尿?。?型糖尿病；3、如B超顯示脂肪肝，脂肪肝作為一種疾病需要寫在現(xiàn)存主要健康問題里面；4、注意甄別是疾病還是臨床癥狀，可參考《ICD10國家醫(yī)保2.0版數(shù)據(jù)》。健康體檢表（年檢表）8、住院治療情況（主要用藥情況和非規(guī)劃接種史）1、住院史、家庭病床、非規(guī)劃接種史：根據(jù)居民實際情況填寫，沒有可不填寫。注意點：如有按實填寫最近1年內(nèi)的情況。2、主要用藥情況：了解居民最近1年內(nèi)的主要用藥情況填寫，沒有可不填寫。注意點：不單單指高血壓、糖尿病用藥。健康體檢表（年檢表）9、健康評價1、健康評價：根據(jù)年檢情況選擇“體檢無異?！被颉坝挟惓！?，選擇“有異?！毙枰M(jìn)一步填寫具體的異常情況。注意點：1、評價說明中不能寫疾病名稱，如高血壓、糖尿病等，如高血壓患者年檢時血壓超標(biāo)，可以寫血壓控制不滿意，糖尿病患者同樣；2、原有疾病加重或進(jìn)展要評價，如發(fā)生藥物不良反應(yīng)、新的并發(fā)癥等；3、體格檢查等身體和心理異常均需評價。如：生活自理能力評估為“輕度依賴、中度依賴、不能自理”、超重/肥胖（BMI異常）、中心型（腹型）肥胖等。健康體檢表（年檢表）9、健康指導(dǎo)和危險因素控制2、健康指導(dǎo)：包括疾病與異常檢查結(jié)果的處理。注意點：1、“納入慢性病患者健康管理”是指已確診的高血壓、糖尿病、重精患者定期隨訪和年檢，對于單老第一次指標(biāo)超標(biāo)不應(yīng)勾選，體檢確診的慢性病才能勾選納入管理；2、體檢有異常的都應(yīng)勾選“建議復(fù)查”；3、根據(jù)具體情況是否勾選建議轉(zhuǎn)診，如：血壓血糖高危值時。3、危險因素控制：根據(jù)年檢表中生活方式填寫情況勾選。注意點：1、凡吸煙者應(yīng)指導(dǎo)戒煙；2、凡飲酒者應(yīng)指導(dǎo)健康飲酒；3、凡葷食、嗜鹽、嗜糖、嗜油者應(yīng)指導(dǎo)飲食；4、凡不能堅持每天鍛煉者，應(yīng)指導(dǎo)鍛煉（特殊情況除外）；5、BMI≥24應(yīng)指導(dǎo)減體重，一般減到XXKG，不是減少XXKG，另外一年一般控制在2-5KG；6、中心型肥胖應(yīng)指導(dǎo)減腰圍，可填寫在“其他”項，同減體重要求；7、一些特殊情況要注意，如：脂肪肝患者前面飲食是葷素均衡時建議在其他項目中備注“注意飲食”或“低脂飲食”；8、對于視力、牙齒異常評價者其他項目中可添加可不添加，沒有硬性要求。目錄CONTENTS第二部分基本信息表2第三部分健康體檢表（年檢表）3

第四部分隨訪表4第一部分重點指標(biāo)1隨訪表隨訪表分為高血壓隨訪表和糖尿病隨訪表，基本結(jié)構(gòu)一樣，糖尿病隨訪表多了一個“輔助檢查”模塊。表頭、體征、行為生活方式、輔助檢查（糖）、服藥依從性。1、表頭1、隨訪方式：如圖有門診、家庭和電話三種類型，門診和家庭屬于面訪。注意點：能做到面訪的選門診或家庭，電話隨訪的一定要選電話，不能選門診和家庭，此處一定是先保真實再求規(guī)范。隨訪表數(shù)據(jù)取自《合肥市轄區(qū)全民健康信息平臺》2、體征1、體征：根據(jù)隨訪時情況填寫。注意點：1、血壓值注意是否控制達(dá)標(biāo)（140/90、150/90），不達(dá)標(biāo)要評價注明并及時追訪；2、身高體重數(shù)值不要默認(rèn)帶入值，一年4-5次隨訪數(shù)值相同不合常理；3、如同時間有年檢記錄，相關(guān)數(shù)值應(yīng)和年檢表中一致。隨訪表數(shù)據(jù)取自《合肥市轄區(qū)全民健康信息平臺》3、行為生活方式1、行為生活方式：根據(jù)隨訪時居民情況和下次隨訪的目標(biāo)值填寫。隨訪表4、輔助檢查（糖尿病