胃脘痛（慢性萎縮性胃炎）診療規(guī)范1.概念及主要發(fā)病機制

1.1定義CAG是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和（或）假幽門腺化生（IM）的一種慢性胃部疾病。該病可歸屬中醫(yī)“胃痞”“虛痞”“痞滿”“胃痛”“嘈雜”“胃脘痛”等病范疇。

1.2流行病學(xué)目前有關(guān)CAG的流行病學(xué)資料較少。各研究因采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致（胃鏡或血清學(xué)）而缺乏可比性。但目前比較一致的看法是CAG患病率人群變異較大，在胃癌高發(fā)的東亞、東歐、南美等地區(qū)，CAG及腸化的患病率也相對較高，CAG發(fā)病無明顯性別差異。我國自開展纖維和電子胃鏡檢查以來，CAG檢出率占胃鏡受檢患者總數(shù)的7.5％～13.8％；世界范圍內(nèi)均以老年人高發(fā)，隨年齡增長發(fā)病率也隨之增高。國際衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)20～50歲患病率僅10％左右，而51～65歲則高達(dá)50％以上。有報道CAG每年的癌變率為0.5％～1％，伴有異型增生（ATP）時癌變率更高。

1.3發(fā)病機制長期以來認(rèn)為CAG的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。有證據(jù)支持幽門螺桿菌感染為CAG的發(fā)病原因，且與CAG活動性改變及反復(fù)難愈有關(guān)。

此外與環(huán)境因素、宿主對Hp感染反應(yīng)性、膽汁反流、免疫、遺傳、年齡、高鹽及低維生素飲食等因素有關(guān)。

1.4病因病機胃在生理上以和降為順，在病理上因滯而病。該病主要與情志失和、飲食不調(diào)、外邪犯胃（包括Hp感染）、藥物所傷以及先天稟賦不足脾胃素虛等多種因素有關(guān)。上述病因損脾傷胃，致使脾失健運，胃失和降，中焦樞機不利，氣機升降失調(diào)，從而產(chǎn)生氣滯、食停、濕（痰）阻、寒凝、火郁、血瘀等各種病理產(chǎn)物，諸郁阻胃，進(jìn)一步妨礙脾胃氣機之升降；另一方面由于脾胃運納功能受損，氣血生化乏源而致胃絡(luò)失養(yǎng)。該病病位在胃，與肝、脾兩臟密切相關(guān)。CAG病程較長，臨床常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，本虛主要是脾氣虛和胃陰虛，標(biāo)實主要是氣滯、濕熱和血瘀，脾虛、氣滯、血瘀是其基本病機，其中，血瘀是最重要的病理因素，是疾病發(fā)生發(fā)展甚至惡變的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。

2.診斷CAG的確診有賴于胃鏡與病理檢查，尤以后者的價值更大。

2.1臨床表現(xiàn)CAG臨床表現(xiàn)形式多樣，部分患者可無明顯癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為非特異性消化不良，上腹部不適、飽脹、疼痛是該病最常見的臨床癥狀，可伴有食欲缺乏、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等消化道癥狀，部分患者還可有乏力、消瘦、健忘、焦慮、抑郁等全身或精神癥狀。上述癥狀可由飲食不當(dāng)、情緒激動或抑郁、勞累和氣候變化而誘發(fā)。消化不良癥狀的有無及其嚴(yán)重程度與組織學(xué)所見和胃鏡分級無明顯相關(guān)性。

采集病史時需了解：①癥狀發(fā)生的性質(zhì)、程度和頻率；②可能的誘發(fā)或加重因素，如進(jìn)餐、情緒、受涼、藥物等，有無夜間癥狀；③食欲、進(jìn)食量有無變化，有無體重下降以及營養(yǎng)不良狀況；④患者的進(jìn)食行為、心理狀態(tài)以及是否影響生存質(zhì)量；⑤有無重疊癥狀，如胃灼熱、反酸、胸骨后疼痛、腹瀉或便秘等；⑥仔細(xì)詢問有無報警征象，如消瘦、貧血、上腹包塊、黑便等，對有報警征象者建議進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)志物篩查及影像學(xué)檢查，并盡早行胃鏡及病理組織學(xué)檢查；⑦注意有無消化道腫瘤家族史；⑧對焦慮、抑郁明顯者，建議行專科診斷和評估。

2.2胃鏡及病理組織學(xué)診斷

2.2.1胃鏡診斷CAG胃鏡診斷依據(jù)：黏膜紅白相間、以白為主，黏膜皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露，黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣。如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。

胃鏡下萎縮性胃炎有2種類型，即單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生。單純萎縮性胃炎主要表現(xiàn)為黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，血管顯露；萎縮性胃炎伴增生主要表現(xiàn)為黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。

2.2.2病理活檢取材病理檢查申請單須向病理科提供取材部位、胃鏡所見和簡要病史。

2.2.3萎縮的病理診斷參考2006年慢性胃炎上海共識，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)定為只要慢性胃炎病理活檢顯示有固有腺體萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，而不管活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合胃鏡所見，最后做出萎縮范圍和程度的判斷。

2.2.4病理組織學(xué)病變分級對5種形態(tài)學(xué)變量（Hp感染、萎縮、腸化、慢性炎癥、活動性）分成無、輕度、中度和重度4級。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用我國制定標(biāo)準(zhǔn)與悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評分法（VisualAnalogueScale）并用。如有ATP要注明，可分為輕度和重度（或低級別和高級別）2級，但考慮臨床可操作性，專家建議仍采用輕度、中度和重度3級分法。

2.3中醫(yī)病名CAG臨床以胃脘疼痛、飽脹、痞悶、噯氣、納呆等為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“痞滿”“胃痞”“虛痞”“胃痛”“嘈雜”等范疇。其中以胃脘脹滿痞悶為主癥者，屬于“痞滿”“胃痞”或“虛痞”范疇；以胃脘疼痛為主癥者，屬“胃痛”范疇；以“胃中空虛不適，似痛非痛，似饑非饑，似脹非脹，莫可名狀”為主要表現(xiàn)者，屬“嘈雜”范疇。經(jīng)胃鏡和（或）病理確診為CAG而無明顯癥狀者，可參照本篇診治。

2.4證候分類標(biāo)準(zhǔn)

2.4.1肝胃氣滯證主癥：①胃脘脹滿或脹痛；②脅肋脹痛。次癥：①癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重；②噯氣頻作；③胸悶不舒；④舌苔薄白；⑤脈弦。

2.4.2肝胃郁熱證主癥：①胃脘饑嘈不適或灼痛；②脈弦或弦數(shù)。次證：①心煩易怒；②嘈雜反酸；③口干口苦；④大便干燥；⑤舌質(zhì)紅苔黃。

2.4.3脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）主癥：①胃脘脹滿或隱痛；②胃部喜按或喜暖。次癥：①食少納呆；②大便稀溏，③倦怠乏力，④氣短懶言，⑤食后脘悶，⑥舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。

2.4.4脾胃濕熱證主癥：①胃脘痞脹或疼痛，②舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩。次癥：①口苦口臭；②惡心或嘔吐；③胃脘灼熱；④大便黏滯或稀溏；⑤脈滑數(shù)。

2.4.5胃陰不足證主癥：①胃脘痞悶不適或灼痛；②舌紅少津，苔少。次癥：①饑不欲食或嘈雜；②口干；③大便干燥；④形瘦食少；⑤脈細(xì)。

2.4.6胃絡(luò)瘀血證主癥：①胃脘痞滿或痛有定處；②舌質(zhì)暗紅或有瘀點、瘀斑。次癥：①胃痛拒按；②黑便；③面色暗滯；④脈弦澀。

證候確定：主癥必備，加次癥2項以上即可診斷。此外，上述證候可單獨出現(xiàn)，也可相兼出現(xiàn)，臨床應(yīng)在辨別單一證候的基礎(chǔ)上辨別復(fù)合證候。同時，隨著時間的推移，證候可出現(xiàn)動態(tài)變化，需認(rèn)真甄別。

3.治療

辨證治療

肝胃氣滯證治法：疏肝解郁，理氣和胃。主方：柴胡疏肝散（《景岳全書》）加減。藥物：柴胡、香附、枳殼、白芍、陳皮、佛手、百合、烏藥、甘草。

肝胃郁熱證治法：疏肝和胃，解郁清熱。主方：化肝煎（《景岳全書》）合左金丸（《丹溪心法》）加減。藥物：柴胡、赤芍、青皮、陳皮、龍膽草、黃連、吳茱萸、烏賊骨、浙貝母、丹皮、山梔、甘草。

脾胃濕熱證治法：清熱化濕，寬中醒脾。主方：黃連溫膽湯（《六因條辨》）加減。藥物：黃連、半夏、陳皮、茯苓、枳實、蒼術(shù)、厚樸、佩蘭、黃芩、滑石。

脾胃虛弱證（含脾胃虛寒證）治法：健脾益氣，運中和胃。主方：六君子湯（《太平惠民和劑局方》）加減。藥物：黃芪、黨參、炒白術(shù)、干姜、茯苓、半夏、陳皮、砂仁、炙甘草。

胃陰不足證治法：養(yǎng)陰生津，益胃和中。主方：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加減。藥物：沙參、麥冬、生地、玉竹、百合、烏藥、石斛、佛手、生甘草。

胃絡(luò)瘀阻證治法：活血通絡(luò)，理氣化瘀。主方：丹參飲（《時方歌括》）合失笑散（《太平惠民和劑局方》）加減。藥物：丹參、檀香、砂仁、蒲黃、五靈脂、香附、元胡、三七粉。

3.3中成藥治療摩羅丹每次55～110粒，每日3次。和胃降逆、健脾消脹、通絡(luò)定痛，適用于本虛標(biāo)實證。

養(yǎng)胃舒膠囊每次3粒，每日2次，適于氣陰兩虛證氣滯胃痛顆粒每次5g，每日3次；胃蘇顆粒15g／次，口服，每日3次，適用于氣滯證。

保和丸每次6g，每日2次，適用于濕滯食積證。

香砂六君丸每次9g，每日2次，適用于脾胃虛弱證。

香砂養(yǎng)胃丸每次9g，每日2次；附子理中丸水蜜丸6g／次，大蜜丸1粒，每日2～3次，適用于脾胃虛寒證。

陰虛胃痛沖劑每次10g，每日2次，適用于胃陰不足證。

3.4其他療法

3.4.1針灸治療基本取穴：足三里、中脘、胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)。辨證配穴：肝胃不和加肝俞、太沖、期門；中焦郁熱加天樞、豐??；脾胃虛弱加脾俞、梁丘、氣海；胃陰不足加三陰交；脾胃虛寒可用灸法，選取上中下三脘、足三里；氣滯血瘀證加太沖、曲池、合谷；氣虛血瘀證加血海、膈俞等；兼有惡心、嘔吐、噯氣者加上脘、膈俞。

3.4.2飲食治療根據(jù)患者體質(zhì)情況和證型特點提出飲食宜忌，并應(yīng)用食療方等進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，可起到輔助治療作用，促進(jìn)疾病恢復(fù)，體現(xiàn)中醫(yī)護理特色。

3.4.3精神心理治療緊張、焦慮等不良情緒會誘發(fā)或加重CAG癥狀，無知或漠視會貽誤病情。在藥物治療的同時，應(yīng)重視心理調(diào)適，并積極開展健康宣教，按各證型特點，進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)，幫助患者正確地認(rèn)識疾病，消除恐癌心理，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，更好地配合醫(yī)生治療，提高臨床療效。

5.療效評定

5.1病理組織學(xué)評價病理組織學(xué)指標(biāo)是評價CAG療效的主要指標(biāo)。根據(jù)CAG病理組織學(xué)特點，將不同變量分為主要變量和次要變量，主要變量包括萎縮、IM、ATP，次要變量包括慢性炎癥、活動性和Hp。參考我國標(biāo)準(zhǔn)（側(cè)重于文字描述）與悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評分法對各變量予以分級賦分，各變量均分為“無”“輕度”“中度”“重度”4級，給主要變量賦予較高分值和權(quán)重，如ATP、IM、萎縮4級分別記“0、3、6、9分”；而慢性炎癥、活動性和Hp感染分別記“0、1、2、3”分。對各變量積分及病理總積分進(jìn)行治療前后比較，作為病理組織學(xué)療效。

當(dāng)同一部位的多塊標(biāo)本或多塊病理切片病變程度不一時，按病變較重的賦予分值。除關(guān)注某一活檢部位病變程度外，還要兼顧病變范圍大小，全面評估病情。

5.2胃鏡評價CAG胃鏡下黏膜主要病變?yōu)轲つぐ紫嗷蚧ò?、血管透見、皺襞低平、黏膜粗糙、腸化結(jié)節(jié)，次要病變?nèi)缂t斑、糜爛、黏膜內(nèi)出血、膽汁反流等。由于現(xiàn)有胃鏡分類存在人為主觀因素或過于繁瑣等缺點，難以根據(jù)胃鏡所見作CAG嚴(yán)重程度的分級，合理而實用的分級有待進(jìn)一步研究。臨床研究中應(yīng)注意規(guī)范鏡下胃黏膜病變特征描述，區(qū)分主要病變和次要病變，制定合理的分類及分級量化標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用積分法進(jìn)行治療前后各病變和鏡下總療效的比較。

5.3癥狀評價合理劃分主要癥狀和次要癥狀，CAG的主要癥狀包括胃脘疼痛、飽脹、痞悶、噯氣、食欲缺乏等，次要癥狀包括疲乏、睡眠差、嘈雜、反酸等。應(yīng)用積分法進(jìn)行癥狀療效評估，要求主要癥狀從頻率和程度兩方面進(jìn)行綜合評價，分為無、輕、中、重4級，主要癥狀賦予較高分值和權(quán)重，比較治療前后各癥狀積分變化或癥狀總積分變化，其中胃脘疼痛也可參照數(shù)字疼痛評分法制定。

5.4生存質(zhì)量量表測評在改善疾病癥狀的同時全面提高生存質(zhì)量是中醫(yī)藥治療的特色和優(yōu)勢。建議采用漢化版SF－36健康調(diào)查量表等普適性量表進(jìn)行生存質(zhì)量測評，采用HAD等量表進(jìn)行焦慮抑郁狀態(tài)測評。并積極研制CAG疾病專用的測評量表；鑒于CAG臨床以患者主觀癥狀為主，且與其他胃腸疾病癥狀重疊，應(yīng)積極引入患者報告結(jié)局指標(biāo)，制定并完善基于慢性胃腸疾病患者報告臨床結(jié)局評價量表，對患者報告的主觀癥狀和狀態(tài)變化進(jìn)行規(guī)范的量化，從患者角度進(jìn)行療效測評，對醫(yī)生評價和理化檢查評價進(jìn)行補充。

5.5終點指標(biāo)評價本病的治療是一個長期的、慢性、反復(fù)的過程，萎縮、IM、ATP診斷和分級容易受炎癥干擾，療程應(yīng)該在3個月以上，有利于療效的準(zhǔn)確評估。治療結(jié)束后進(jìn)行長期隨訪，觀察胃癌發(fā)生率等終點PRO及舊病復(fù)發(fā)情況。

5.6ATP的組織學(xué)半定量評價ATP是CAG的重要的組織學(xué)變化，是慢性胃炎進(jìn)展為胃癌的病理環(huán)節(jié)，是真正的胃癌前病變，應(yīng)予充分的重視。

鑒于ATP的難治性和頑固性，為了能夠及時客觀地反映病情變化，建議對ATP病理組織變化進(jìn)行半定量評價，包括腺體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞形態(tài)、大小、極性，細(xì)胞核大小、性狀、核仁、核／漿比、染色質(zhì)等方面。

5.7其他評價指標(biāo)有基礎(chǔ)胃酸測定、胃蛋白酶原測定、血清促胃液素測定、血清促胃液素細(xì)胞抗體（GCA）或壁細(xì)胞抗體（PCA）評價等。

6.轉(zhuǎn)歸與隨訪CAG是重要的胃癌前疾病，每年的癌變率為0．5％～1％。定期隨訪監(jiān)測可以明顯提高早期胃