攀鋼集團鈦業(yè)有限責任公司鈦冶煉廠“1·7”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告2020年1月7日23時41分，攀鋼集團鈦業(yè)有限責任公司鈦冶煉廠（以下簡稱“鈦冶煉廠”）運轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)2#氧氣站，一臺50m3氧氣儲罐發(fā)生爆炸事故，造成一人死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定和攀枝花市人民政府《關(guān)于同意授權(quán)市應急管理局對有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復》（攀府函〔2019〕173號）授權(quán)，市應急管理局牽頭成立了攀鋼集團鈦業(yè)有限責任公司鈦冶煉廠“1·7”事故調(diào)查組，由市應急管理局、市紀委監(jiān)委、市公安局、市總工會、市經(jīng)濟和信息化局、市市場監(jiān)管局、釩鈦高新區(qū)應急生態(tài)局等有關(guān)部門派員和專家組成，全面開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故基本情況（一）事故時間：2020年1月7日23時41分。（二）事故地點：攀鋼集團鈦業(yè)有限責任公司鈦冶煉廠運轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)2#氧氣站。（三）事故類別：容器爆炸。（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡。（五）直接經(jīng)濟損失：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986），事故造成直接經(jīng)濟損失約174萬元。（六）事故單位相關(guān)情況1．事故單位概況攀鋼集團鈦業(yè)有限責任公司(以下簡稱“鈦業(yè)公司”)是專門負責加工、生產(chǎn)和銷售鈦產(chǎn)品及鈦產(chǎn)業(yè)技術(shù)開發(fā)的單位，主要產(chǎn)品有鈦渣、鈦精礦、鈦白粉等。公司統(tǒng)一社會信用代碼：91510400765069034P。法定代表人為王長民，依法取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，證書編號有效期：2019年9月24日至2022年9月23日。鈦冶煉廠是鈦業(yè)公司下屬鈦渣生產(chǎn)單位，主要負責人為陳小勇，依法取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，證書編號有效期：2020年1月2日至2023年1月1日。主要生產(chǎn)鈦渣及鐵、鋼等產(chǎn)品，現(xiàn)有職工455人，下設冶煉作業(yè)區(qū)、特鋼作業(yè)區(qū)、成品作業(yè)區(qū)、運轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)、點維作業(yè)區(qū)等五個作業(yè)區(qū)。其中，運轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)為其他作業(yè)區(qū)提供公輔及能源，此次事故發(fā)生在運轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)2#氧氣站，主要為特鋼作業(yè)區(qū)鋼、鐵制品（產(chǎn)量6萬噸/年）生產(chǎn)提供氧氣。鈦冶煉廠特鋼作業(yè)區(qū)鋼產(chǎn)品冶煉工藝路線為：高溫鐵水—EBT電爐—LF爐—澆注，鋼水在EBT電爐冶煉時需要2#氧氣站供氧，向鋼水中吹氧脫碳以滿足鋼產(chǎn)品碳元素含量要求，每爐鋼的冶煉時間約2.5小時，用氧時間約2小時；鋼包澆注完畢，需要2#氧氣站供氧清洗鋼包內(nèi)壁殘渣以及鋼包底部殘鐵。鐵產(chǎn)品冶煉工藝路線為：高溫鐵水—LF爐—鑄鐵機澆注。2．事故區(qū)域2#氧氣站相關(guān)情況2#氧氣站是“鈦業(yè)公司鈦冶煉廠鐵水循環(huán)利用項目”公輔配套設施，于2013年開工建設，2014年投用。氧氣主要供應15噸電爐、鋼包吹口、鋼包清理、鑄造區(qū)域使用。供氣方式為液體加壓泵（2臺）和氣化器（2臺）供氧，各1用1備。站內(nèi)設備主要有4臺低溫液體儲槽、4臺低溫泵、4臺氣化器、1臺50m3氧氣儲罐（以下簡稱氧氣儲罐）、1臺氬氣儲罐。（1）氧氣儲罐基本情況2015年11月，鈦冶煉廠清理了鐵水循環(huán)利用項目的遺留問題。根據(jù)《鈦冶煉廠鐵水循環(huán)項目工程遺留問題處理的會議紀要》，鈦冶煉廠2017年增加1臺50m3氧氣儲罐并投運，同年7月25日完成壓力容器注冊登記，并取得特種設備使用登記證，編號：容2MC川DG7129，實行3年1檢。2017年10月30日，鈦冶煉廠運轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)崗位人員檢查發(fā)現(xiàn)該氧氣儲罐罐體底部排污口接管與封頭間焊縫和封頭本體開裂，立即停用，并返廠維修。2019年10月底，修復后的氧氣儲罐再次投運。（2）2#氧氣站控制系統(tǒng)情況2#氧氣站供氧系統(tǒng)共有2臺低溫液體儲槽、2臺低溫泵和2臺氣化器。氣化器出口端各有1臺壓力變送器（0～4Mpa）和1只雙金屬溫度計對氣化后氧氣的壓力、溫度進行檢測并與低溫泵進行連鎖控制。壓力變送器型號PMC51——2KK26/0，測量范圍：-0.1～4MPa，雙金屬溫度計型號：WSS，測量范圍-40～80℃。在自動狀態(tài)下運行時，當壓力低于1.0MPa自動啟動液氧泵，高于1.5MPa時液氧泵自動停止運行；雙金屬溫度計溫度檢測信號直接通過中間繼電器直接接入電氣控制回路（現(xiàn)場整定值為-25～45℃）。氧氣儲罐至用戶點設有流量計，顯示氧氣的瞬時流量。二、事故經(jīng)過和應急救援、報告情況（一）事故經(jīng)過2020年1月7日，19：30左右，鈦冶煉廠運轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)倒班（乙班）作業(yè)長王遠軍組織當班16名職工召開班前會，安排當班工作任務，提出安全工作要求。19：35左右，2#氧氣站白班職工閆小菊與夜班接班職工肖大梅（工齡32年，泵站操作工）完成交接班。19:46（2#氧氣站監(jiān)控錄像顯示時間，比北京時間慢4分鐘，本段描述時間均為“監(jiān)控錄像顯示時間”），肖大梅啟動1#液氧泵（該液氧泵自動控制聯(lián)鎖為壓力高于1.5MPa時自動停運，低于1.0MPa時自動啟動）。20:16，停泵準備往1#氧氣低溫液體儲槽充裝液氧。20:58，液氧槽車（川D31597）到2#氧氣站。21:06對1#氧氣低溫液體儲槽充裝液氧，22:27（監(jiān)控錄像時間）充裝結(jié)束。22:28，肖大梅查看1#氧氣低溫液體儲槽液位及壓力后，啟動1#液氧泵。23:38，肖大梅電話向周建春匯報液氧氣化器前的法蘭存在液氧泄漏現(xiàn)象，周建春接到電話后與倒班作業(yè)長王遠軍從二期水處理操作室趕赴2#氧氣站。23:41左右，周建春與王遠軍趕赴至5平臺斜坡處，突然聽到一聲爆炸響，立即跑向2#氧氣站現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場50m3氧氣儲罐已消失不見，立即呼喊尋找在該區(qū)域巡檢的肖大梅，發(fā)現(xiàn)肖大梅倒在液氧氣化器附近，初步判斷傷情較為嚴重，王遠軍立即向廠調(diào)度室報告事故情況并請求救援。（二）事故應急處置、報告情況事故發(fā)生后，王遠軍立即向鈦冶煉廠調(diào)度室報告事故情況，廠調(diào)度室接到班組事故報告后立即啟動事故應急救援預案，撥打120、119、110請求救援，并按照相關(guān)規(guī)定逐級向廠領導、部門領導及公司管控中心、園區(qū)應急生態(tài)局、攀鋼集團公司等部門上報事故情況。期間，王遠軍組織當班職工對肖大梅實施現(xiàn)場救護，周建春對液氧、液氬出口閥進行關(guān)閉操作，當班電工按規(guī)程確認安全后，切斷了該區(qū)域的電源，廠領導到達現(xiàn)場后，立即組織人員對該區(qū)域職工進行了緊急疏散并設立警戒線，同時下令全廠停產(chǎn)。1月8日0時6分，120救護車及醫(yī)護人員到達現(xiàn)場立即對肖大梅實施搶救，經(jīng)現(xiàn)場搶救無效宣布死亡。接到報告后，園區(qū)應急生態(tài)局、市應急管理局相關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場，進行查看，對現(xiàn)場保護、善后處理、事故調(diào)查等工作提出意見和要求。三、事故調(diào)查情況（一）事故調(diào)查、技術(shù)分析事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則全面開展事故調(diào)查，具體情況如下：1.事故前后現(xiàn)場查勘及調(diào)查情況（1）事故發(fā)生前現(xiàn)場情況。（本段描述的時間依據(jù)監(jiān)控錄像顯示時間）1月7日22:28，1#液氧泵運行；22:49，2#氧氣站值班人員檢查液氧泵區(qū)域；23:07，值班人員再次檢查液氧泵區(qū)域；23:36，值班人員檢查氣化器出口區(qū)域并返回值班室；23:37，值班人員拿著手機走到氣化器出口區(qū)域，然后走向氧氣儲罐，背對氧氣儲罐準備對氣化器出口區(qū)域拍照（事故發(fā)生后釩鈦高新區(qū)應急生態(tài)局立即對死者遺留在現(xiàn)場的手機進行封存，后經(jīng)調(diào)查取證，該手機內(nèi)無任何當時拍攝的圖片或影像資料。），隨后氧氣儲罐發(fā)生爆炸，并伴隨有瞬間火光，而后是大量粉塵。經(jīng)現(xiàn)場查勘，一是2#氧氣站站內(nèi)除了氧、氬兩種氣體外，站內(nèi)沒有其他如氫氣、天然氣、液化石油氣、煤氣等可燃氣體；站內(nèi)采用水泥混凝土地面，沒有油脂、木材、雜草等可燃物;二是2#氧氣站建在冶煉廠下方，地勢較為空曠，通風良好。因此2#氧氣站內(nèi)不具備可燃氣體與空氣混合達到爆炸極限的條件和大量可燃物引發(fā)的化學爆炸。（2）事故發(fā)生后現(xiàn)場情況。經(jīng)現(xiàn)場查勘，事故后2#氧氣站控制室、圍墻（靠金沙江側(cè)）損毀，1#、2#氣化器變形，氣化器出口管道變形、斷裂，氧氣儲罐出口管道變形、斷裂，氧氣儲罐底部（下封頭）損毀嚴重，站內(nèi)西北方向找到5塊氧氣儲罐碎片；氧氣儲罐底部1支撐件向東飛出28.5m落入草叢中；氧氣儲罐本體向東南方向飛出22.4m砸壞堆放的廢舊設備后，繼續(xù)向下滾落18.7m?？吭谂藕闇咸?．殘損氧氣儲罐的分析情況（1）斷口分析：事故造成氧氣儲罐底部（下封頭）損毀嚴重，伴有大量碎片，斷口形貌具有典型的脆性斷裂特征。經(jīng)攀枝花鋼鐵研究院有限公司（以下簡稱攀研院）取樣分析（報告編號Y2020-00032），斷口分析結(jié)果為罐體斷裂面內(nèi)圓側(cè)和外圓側(cè)為解理面，沿解理面存在的二次裂紋，呈典型的脆性斷裂特征；排污口接管斷面內(nèi)、外側(cè)和焊縫斷面也為解理面，沿解理面存在的二次裂紋，呈典型的脆性斷裂特征。（2）材料化學成分與力學性能分析：經(jīng)攀研院取樣分析（報告編號Y2020-00032），材料化學成分、Rm符合GB713-2014，低溫脆性轉(zhuǎn)變溫度為-28℃。3．1#氣化器系統(tǒng)結(jié)霜（冰）情況調(diào)查（此段時間依據(jù)監(jiān)控錄像顯示時間）2020年1月4日《班組生產(chǎn)綜合記錄本》夜班記錄有管道結(jié)冰。1月5日0:13液氧氣化器出口端有結(jié)霜現(xiàn)象，0:59液氧氣化器至氧氣儲罐之間的管道有結(jié)霜現(xiàn)象。1月6日1:55液氧氣化器出口端有結(jié)霜現(xiàn)象，2:15液氧氣化器至氧氣儲罐之間的管道有結(jié)霜現(xiàn)象。1月7日22:45液氧氣化器出口端有結(jié)霜現(xiàn)象，22:57液氧氣化器至氧氣儲罐之間的管道有結(jié)霜現(xiàn)象。4．2#氧氣站控制系統(tǒng)調(diào)查（1）溫度測量控制裝置：經(jīng)查閱設計文件儀表流程圖（圖號為73計42-6）和液氧、液氧泵電氣原理圖（圖號為73電30-9）有溫度檢測、控制裝置。現(xiàn)場檢查1#氣化器出口管道上安裝有溫度測量裝置，管道上溫度測量裝置表盤模糊不清，且破裂，連接電線斷裂；2#氣化器出口管道上安裝溫度測量裝置的位置裝有球閥，溫度測量裝置放置在地上，溫度測量裝置表盤模糊不清，且破裂。據(jù)此說明，兩臺液氧氣化器與氧氣儲罐之間設計有溫度監(jiān)測裝置且與液氧泵形成聯(lián)鎖關(guān)系。但在現(xiàn)場使用過程中溫度監(jiān)測及聯(lián)鎖沒有有效投入使用，導致液氧氣化器出口溫度在低于設計溫度的情況下，沒有實現(xiàn)自動控制。（2）氧氣儲罐維修安全情況。2018年5月維修時進行了耐壓試驗（試驗壓力為2.32MPa），至2019年10月25日安裝就位，放置時間長達17個月，罐內(nèi)的殘余水分（或空氣中的水分進入罐內(nèi)）造成罐壁腐蝕，產(chǎn)生浮銹，在氧氣儲罐爆炸時，在富氧條件下與斷口高速沖刷而出現(xiàn)瞬間火光。（3）相關(guān)記錄：查閱《班組生產(chǎn)綜合記錄本》、《氧氣站檢查記錄表》，均未查到有關(guān)查閱溫度測量的相關(guān)記錄。5．供氧系統(tǒng)運行調(diào)查情況事故發(fā)生時，2#氧氣站內(nèi)1#氧氣低溫液體儲槽、1#液氧泵、氧氣氣化器、氧氣儲罐正在運行。事故發(fā)生時，鈦冶煉廠相關(guān)生產(chǎn)狀況、用氧情況：（1）生產(chǎn)情況：2020年1月7日22：00特鋼作業(yè)區(qū)接1#爐鐵水，于22:23入EBT電爐29噸并開始冶煉TG20110004爐ZG35鋼，冶煉至23：45，因氧氣站設備事故停爐。（2）用氧情況：事故發(fā)生時特鋼作業(yè)區(qū)主要用氧點15噸EBT電爐及鋼包清理區(qū)域正在用氧，2#氧氣站和用氧區(qū)域均無氧氣用量計量設備。6．特鋼作業(yè)區(qū)用氧量核查根據(jù)攀研院材料工程技術(shù)研究所《鈦冶煉廠電弧爐脫碳氧槍供氧計算》，在考慮耗氧氣量、氧氣利用率和供氧時間等因素后，理論上供氧峰值流量為2410Nm3/h，2#氧氣站氣化器能力為600Nm3/h，兩臺并聯(lián)后最大氣化器能力為1200Nm3/h。（二）事故原因及性質(zhì)事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，認定本次事故發(fā)生的原因和性質(zhì)如下：1．事故直接原因冶煉廠氧氣使用不均衡，用量存在較大的波動，氧氣壓力變化較大，在需氧量較大時，氣化器流速加快，低溫氧氣或液氧（氣化器的氣化能力是固定的）進入氣化器出口端的管道，而氣化器出口的溫度未得到有效的監(jiān)控與控制，未能有效阻止低溫氧氣或液氧進入氧氣儲罐。當?shù)蜏匮鯕饣蛞貉踹M入氧氣儲罐后導致儲罐下封頭鋼板（牌號：Q245R）發(fā)生“冷脆”，力學性能迅速下降，不足以承受罐內(nèi)壓力而發(fā)生脆性斷裂，導致爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波是導致肖大梅死亡的直接原因。2．事故間接原因1）鈦冶煉廠的隱患排查治理不到位。2#氧氣站液氧氣化器后端管道多次出現(xiàn)結(jié)霜的異?，F(xiàn)象，未得到及時發(fā)現(xiàn)、記錄、上報和處理；各級安全隱患排查治理不深入，溫度監(jiān)測及聯(lián)鎖裝置未有效投入使用、維護不到位，安全隱患沒有及時消除；氧氣儲罐在2017年10日30日發(fā)現(xiàn)下封頭開裂停用后，沒有組織對失效原因進行有效分析。2#氧氣站設備設施存在缺陷，特鋼煉鋼過程耗氧量瞬時峰值大于氣化器氣化能力，氣化器能力不足，氣化器流速加快，導致低溫氧氣（或液氧）進入氧氣儲罐，且缺乏對溫度、壓力、流量等關(guān)鍵數(shù)據(jù)的管理和控制。（2）鈦冶煉廠的安全風險辨識不全面、不深入。鈦冶煉廠對液氧低溫危險性辨識不足，對液氧可能進入氣化器后端管道和氧氣儲罐導致的爆炸風險識別不足，也未制定有效的應對措施；供氧系統(tǒng)崗位規(guī)程、作業(yè)標準不完善，生產(chǎn)及設備異常處置規(guī)程不夠細化；供氧系統(tǒng)生產(chǎn)運行的過程數(shù)據(jù)監(jiān)控、管理環(huán)節(jié)缺失，不能有效反映和監(jiān)控確保系統(tǒng)安全運行的溫度、壓力、流量等關(guān)鍵參數(shù)。3.事故性質(zhì)本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。四、事故責任認定和處理建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位和人員應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：（一）鈦冶煉廠。未全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全風險辨識、風險管控和隱患排查治理不到位，其2#氧氣站本質(zhì)化安全水平低，是本次事故責任單位，違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以25萬元罰款的行政處罰。（二）陳小勇，男，中共黨員，鈦冶煉廠廠長（主要負責人）。未嚴格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患；組織制定涉及低溫液化氣體的崗位操作規(guī)程內(nèi)容不全面。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第五款“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”和第二款“組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程”的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以2019年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。（三）葉良軍，男，中共黨員，鈦冶煉廠副廠長（主管設備、安全環(huán)保工作），依法取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，證書編號有效期：2017年4月19日至2020年4月19日。對本單位的安全生產(chǎn)狀況檢查以及排查生產(chǎn)安全事故隱患不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除設備設施及其安全連鎖存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故負管理責任，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負崗位責任?！?、第五十八條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應當每日按規(guī)程對本單位安全生產(chǎn)管理制度的執(zhí)行情況、安全生產(chǎn)狀況進行例行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)應當及時制止或糾正，對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)問題，應當立即予以處理，……”的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項的規(guī)定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以1萬元罰款的行政處罰。（四）李東，男，中共黨員，鈦冶煉廠設備室副主任（主持工作）。對氧氣儲罐存在問題的根本原因評估分析不足，設備設施維修、安裝過程監(jiān)督不嚴，未及時發(fā)現(xiàn)并消除設備設施及其安全連鎖存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故負管理責任，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負崗位責任?！钡囊?guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項的規(guī)定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以0.8萬元罰款的行政處罰。（五）張敏，男，中共黨員，鈦冶煉廠運轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)作業(yè)長，對本作業(yè)區(qū)供氧系統(tǒng)設備設施風險辨識、風險管控和隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除設備設施存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故負管理責任，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負崗位責任?！钡囊?guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項的規(guī)定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以0.8萬元罰款的行政處罰。五、隱患整改和事故防范措施（一）鈦冶煉廠應加強事故警示教育和安全生產(chǎn)管控。將事故情況傳達到全體職工，組織大家認真學習討論，深刻吸取事故教訓，舉一反三，落實好安全隱患大排查、大整治和安全生產(chǎn)集中排查治理工作要求；深入研判涉及行業(yè)領域事故規(guī)律，切實做好安全風險管控工作，嚴格制定防范措施，把安全責任、措施落實到每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每個人員，層層抓落實。（二）鈦冶煉廠應加強風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設。以推進安全生產(chǎn)清單制管理工作為契機，以《企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任清單》《安全生產(chǎn)崗位責任清單》