輸尿管鏡護(hù)理查房一、前言輸尿管鏡技術(shù)作為泌尿外科微創(chuàng)領(lǐng)域的重要突破，已廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石、狹窄、腫瘤等疾病的診療。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，但手術(shù)本身涉及泌尿系統(tǒng)的侵入性操作，術(shù)后護(hù)理仍面臨諸多挑戰(zhàn)——從導(dǎo)管管理到并發(fā)癥預(yù)防，從疼痛控制到心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響患者的康復(fù)質(zhì)量。護(hù)理查房是臨床護(hù)理工作中“以患者為中心”的核心實(shí)踐形式，通過對(duì)具體病例的全面剖析，既能系統(tǒng)梳理護(hù)理流程、規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)，也能在多學(xué)科討論中提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)能力。本次查房以一例輸尿管鏡碎石術(shù)后患者為切入點(diǎn)，圍繞“評(píng)估-診斷-干預(yù)-評(píng)價(jià)”的護(hù)理邏輯鏈展開，旨在總結(jié)輸尿管鏡圍手術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵要點(diǎn)，為同類患者的護(hù)理提供可參考的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。二、病例介紹患者張某，男性，45歲，因“右側(cè)腰部間斷性絞痛伴肉眼血尿1周”入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部絞痛，呈陣發(fā)性，疼痛向會(huì)陰部放射，伴惡心、嘔吐1次（非噴射性，為胃內(nèi)容物），隨后發(fā)現(xiàn)尿液呈洗肉水樣，無發(fā)熱、尿頻、尿急。自行口服“止痛藥”（具體不詳）后疼痛稍緩解，但血尿持續(xù)存在，遂來院就診。入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg；神志清楚，痛苦面容，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+），輸尿管走行區(qū)無明顯壓痛。輔助檢查：尿常規(guī)示紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（+）；泌尿系超聲提示“右輸尿管中段強(qiáng)回聲光團(tuán)，大小約1.2cm×0.8cm，后方伴聲影，右腎輕度積水”；腹部CT平掃確認(rèn)結(jié)石位置及大小，未見輸尿管周圍明顯滲出。入院診斷：右輸尿管中段結(jié)石伴右腎積水。完善術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等）無明顯異常后，于入院第3日在硬膜外麻醉下行“輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)+輸尿管支架管置入術(shù)”。術(shù)中見輸尿管中段結(jié)石嵌頓，黏膜充血水腫，鈥激光將結(jié)石擊碎至0.2-0.3cm大小，術(shù)后留置F6雙J管（輸尿管支架管）及尿管。手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估術(shù)后2小時(shí)評(píng)估：患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)（T36.9℃，P78次/分，R16次/分，BP130/80mmHg）。主訴“右側(cè)腰部酸脹，尿道口有異物感”，疼痛VAS評(píng)分4分（0-10分，0為無痛，10為劇痛）。觀察尿液顏色為淡紅色，尿量約150ml/h，尿管通暢，無打折、扭曲；雙J管經(jīng)尿道留置，體外無外露。觸診腹部軟，無壓痛及反跳痛，腎區(qū)叩擊痛較術(shù)前減輕。（二）心理評(píng)估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，術(shù)前對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如輸尿管損傷、結(jié)石殘留）及術(shù)后恢復(fù)存在擔(dān)憂，曾多次詢問“碎石能不能排干凈？”“留置管子會(huì)不會(huì)影響正常生活？”。術(shù)后因尿管刺激、腰部不適，情緒稍顯焦慮，表現(xiàn)為頻繁詢問護(hù)士“什么時(shí)候能拔管？”“血尿什么時(shí)候能消失？”。（三）社會(huì)支持評(píng)估患者配偶全程陪同，文化程度初中，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解有限，但照護(hù)意愿強(qiáng)，能協(xié)助完成飲食、如廁等基礎(chǔ)護(hù)理。家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等，無醫(yī)療費(fèi)用顧慮。四、護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，提出以下護(hù)理診斷：

1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、輸尿管黏膜水腫、雙J管刺激有關(guān)（依據(jù)：患者主訴腰部酸脹、尿道口異物感，VAS評(píng)分4分）。

2.有感染的危險(xiǎn)：與尿路侵入性操作（輸尿管鏡、留置尿管及雙J管）、術(shù)后血尿?qū)е录?xì)菌滋生有關(guān)（依據(jù)：尿常規(guī)白細(xì)胞（+），術(shù)后留置導(dǎo)管）。

3.排尿型態(tài)異常：與尿管及雙J管刺激膀胱三角區(qū)引起尿頻、尿急有關(guān)（依據(jù)：患者術(shù)后訴“總想小便，但每次尿量少”）。

4.焦慮：與擔(dān)憂手術(shù)效果、術(shù)后不適及恢復(fù)時(shí)間有關(guān)（依據(jù)：頻繁詢問預(yù)后問題，情緒緊張）。

5.知識(shí)缺乏：缺乏輸尿管鏡術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理、活動(dòng)及飲食指導(dǎo)等相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)雙J管留置注意事項(xiàng)、何時(shí)拔管等問題不了解）。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分≤3分，主訴疼痛緩解。

措施：

-評(píng)估與記錄：每2小時(shí)評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度（使用VAS量表），觀察是否伴隨惡心、嘔吐或疼痛放射，記錄緩解措施及效果。

-藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（非甾體抗炎藥，減輕黏膜炎癥反應(yīng)），若疼痛評(píng)分≥5分，可聯(lián)合口服布洛芬緩釋膠囊0.3g（注意用藥間隔及胃腸道反應(yīng)）。

-非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位或半臥位（減少雙J管對(duì)輸尿管的刺激），播放輕音樂分散注意力；用溫毛巾熱敷腰部（溫度40-45℃，避免燙傷），緩解肌肉緊張。（二）有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)患者體溫≤37.5℃，尿常規(guī)白細(xì)胞陰性，無尿頻、尿急、尿痛加重。

措施：

-保持引流通暢：每日檢查尿管及雙J管固定情況（尿管外接抗反流引流袋，低于膀胱水平），避免折疊、受壓；鼓勵(lì)患者多飲水（每日2000-3000ml），通過尿液沖刷減少細(xì)菌滯留。

-會(huì)陰護(hù)理：每日用0.05%聚維酮碘棉球清潔尿道口2次，大便后及時(shí)清洗會(huì)陰部，避免糞便污染。

-監(jiān)測感染指標(biāo)：每4小時(shí)監(jiān)測體溫，觀察尿液顏色（若由淡紅轉(zhuǎn)為渾濁、有絮狀物，提示感染可能）；術(shù)后第3日復(fù)查尿常規(guī)，若白細(xì)胞（++）以上或體溫＞38℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素（如左氧氟沙星）。（三）排尿型態(tài)異常目標(biāo)：術(shù)后3日內(nèi)患者尿頻、尿急癥狀減輕，每次尿量＞100ml。

措施：

-解釋癥狀原因：向患者說明“尿頻、尿急是由于雙J管末端刺激膀胱三角區(qū)引起，屬于術(shù)后常見現(xiàn)象，拔管后會(huì)消失”，緩解其緊張情緒。

-行為干預(yù)：指導(dǎo)“定時(shí)排尿”（每2-3小時(shí)主動(dòng)排尿1次），避免膀胱過度充盈導(dǎo)致尿液反流至輸尿管；避免長時(shí)間站立或行走（減少雙J管移動(dòng)刺激）。

-觀察尿液性狀：記錄24小時(shí)尿量及排尿次數(shù)，若出現(xiàn)排尿困難、尿潴留（膀胱區(qū)膨隆、脹痛），及時(shí)通知醫(yī)生處理（必要時(shí)調(diào)整雙J管位置）。（四）焦慮目標(biāo)：術(shù)后1日內(nèi)患者情緒平穩(wěn)，能配合護(hù)理操作，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分≤50分。

措施：

-心理支持：主動(dòng)傾聽患者主訴，用通俗語言解釋“結(jié)石已擊碎，雙J管可幫助引流尿液、預(yù)防輸尿管狹窄，1個(gè)月后可拔除”；分享同類患者康復(fù)案例（如“之前有位患者和您情況類似，術(shù)后1周就出院了，3個(gè)月復(fù)查結(jié)石排干凈了”）。

-家屬參與：指導(dǎo)配偶多陪伴患者，鼓勵(lì)其表達(dá)需求（如“您覺得哪里不舒服，和我們說，我們一起想辦法”），增強(qiáng)患者安全感。（五）知識(shí)缺乏目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者及家屬能復(fù)述雙J管護(hù)理要點(diǎn)、飲食及活動(dòng)注意事項(xiàng)。

措施：

-口頭講解+圖文手冊：用“三句話原則”簡化重點(diǎn)——“一不：不做突然彎腰、提重物動(dòng)作；二多：多喝水（每天3瓶礦泉水）、多吃蔬菜水果；三觀察：觀察尿液顏色（變紅、變渾濁要聯(lián)系醫(yī)生）、腰腹部疼痛、發(fā)熱”。

-示范指導(dǎo)：現(xiàn)場演示尿管固定方法（用膠布將尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)，留出10cm活動(dòng)長度），指導(dǎo)如何記錄尿量（引流袋刻度讀數(shù)）。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理輸尿管鏡術(shù)后常見并發(fā)癥包括出血、感染、輸尿管損傷、雙J管相關(guān)不適等，需重點(diǎn)觀察并及時(shí)干預(yù)：（一）出血觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)尿液顏色為淡紅色屬正常（因手術(shù)刺激黏膜滲血），若尿液呈鮮紅色、有血塊，或1小時(shí)尿量＜50ml（警惕血塊堵塞尿管），提示活動(dòng)性出血。

護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者取平臥位，減少活動(dòng)；遵醫(yī)囑靜脈輸注止血藥物（如氨甲環(huán)酸）；若尿管堵塞，用20ml生理鹽水低壓沖洗（壓力不宜過高，避免加重出血）；監(jiān)測血紅蛋白變化（若持續(xù)下降，需考慮介入止血或二次手術(shù)）。（二）感染觀察要點(diǎn)：除體溫升高外，患者可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)、腰痛加重、尿液渾濁有異味，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為膿毒癥（血壓下降、意識(shí)模糊）。

護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即留取尿培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素；高熱患者給予物理降溫（冰袋冷敷腋窩、腹股溝）或藥物降溫（對(duì)乙酰氨基酚），及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，避免受涼；加?qiáng)營養(yǎng)支持（鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白食物如雞蛋、牛奶）。（三）輸尿管損傷觀察要點(diǎn)：若患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腰痛、腹脹、發(fā)熱，或腹腔引流管（若有）引流出淡紅色液體，需警惕輸尿管穿孔或撕脫（多因結(jié)石嵌頓嚴(yán)重、鏡體操作粗暴導(dǎo)致）。

護(hù)理措施：立即禁食水，監(jiān)測生命體征；協(xié)助完善超聲或CT檢查（觀察是否有腹腔積液）；若確診輸尿管損傷，可能需延長雙J管留置時(shí)間（至4-6周）或行輸尿管修補(bǔ)術(shù)。（四）雙J管相關(guān)不適觀察要點(diǎn)：部分患者因雙J管位置不當(dāng)（如末端進(jìn)入膀胱過深）出現(xiàn)“膀胱刺激征”（尿頻、尿急、尿痛）或“反流癥狀”（彎腰時(shí)腰部酸脹加重，因尿液反流至腎臟）。

護(hù)理措施：指導(dǎo)患者避免突然下蹲、用力排便（減少腹壓增高）；若癥狀嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑口服酒石酸托特羅定（緩解膀胱痙攣）；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB（腹部平片），確認(rèn)雙J管位置，必要時(shí)調(diào)整。七、健康教育健康教育需貫穿圍手術(shù)期，根據(jù)患者需求分階段實(shí)施：（一）術(shù)前教育（入院至手術(shù)前）重點(diǎn)講解手術(shù)必要性及流程，緩解患者焦慮。例如：“您的結(jié)石1.2cm，自行排出可能性小，輸尿管鏡手術(shù)就像用‘小鏡子’進(jìn)入輸尿管，用激光把石頭打碎，不用開刀，創(chuàng)傷很小?！蓖瑫r(shí)指導(dǎo)腸道準(zhǔn)備（術(shù)前6小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲）、呼吸訓(xùn)練（練習(xí)深呼吸，預(yù)防術(shù)后肺部感染）。（二）術(shù)后教育（返回病房至出院前）強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管護(hù)理與活動(dòng)、飲食要點(diǎn)：“尿管要固定好，別拉拽；雙J管在體內(nèi)，不能做劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），但可以慢走；飲食上多吃清淡的，別吃太咸、太辣，每天至少喝2000ml水（相當(dāng)于4瓶礦泉水），這樣尿液多，能幫助排石和預(yù)防感染。”（三）出院教育（出院至拔管前）告知患者“1個(gè)月后來院拔雙J管”，并強(qiáng)調(diào)自我監(jiān)測：“如果出現(xiàn)突然腰痛、發(fā)熱、尿液變紅或變渾，要馬上來醫(yī)院；平時(shí)注意別憋尿，保持大便通暢（便秘時(shí)腹壓高，可能導(dǎo)致尿液反流）。”同時(shí)發(fā)放隨訪卡（注明科室電話），提醒按時(shí)復(fù)查泌尿系超聲（了解結(jié)石排出情況及腎積水是否緩解）。八、總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞輸尿管鏡術(shù)后患者的護(hù)理需求，從病例分析到措施落實(shí)，系統(tǒng)梳理了圍手術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)。通過對(duì)疼痛、感染、排尿異常等問題的精準(zhǔn)評(píng)估與干預(yù)，不僅緩解了患者的身心不適，也降低了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理工作的核心是“以患者為中心”，輸