腹水病歷模板范文大全一般資料姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]出生地：[詳細(xì)出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（若不是需說明關(guān)系及可靠性）可靠程度：可靠主訴腹脹伴腹部膨隆[X]月，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，程度較輕，為持續(xù)性悶脹感，未予重視。此后腹脹逐漸加重，腹部漸膨隆，自覺腹部增大，進食后腹脹尤為明顯，偶伴有惡心，無嘔吐。曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，予以口服“胃動力藥”（具體不詳）治療，癥狀無明顯改善。近[X]天來，腹脹癥狀進一步加重，腹部膨隆更加顯著，平臥時腹部呈蛙狀，伴有輕度氣短，活動后加重，休息后可稍有緩解。無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱、盜汗，無黃疸、嘔血、黑便等不適。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“腹水原因待查”收入院。自患病以來，患者精神欠佳，睡眠尚可，食欲減退，小便量較前減少，約[X]ml/d，大便正常，體重較前增加約[X]kg。既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€人史出生并長期居住于本地，生活規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，均體健。家族史家族中無遺傳性疾病及類似疾病史。體格檢查體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹部膨隆，呈蛙狀腹，未見腹壁靜脈曲張，腹式呼吸減弱。全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性。移動性濁音陽性，腸鳴音正常，約[X]次/分。脊柱四肢：脊柱無畸形，活動自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，紅細(xì)胞計數(shù)[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。尿常規(guī)：尿比重[X]，尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-）。糞便常規(guī)：外觀正常，潛血試驗陰性。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L，白球比[X]。腎功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，尿酸[X]μmol/L。凝血功能：凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白[X]ng/ml，癌胚抗原[X]ng/ml，糖類抗原125[X]U/ml，糖類抗原19-9[X]U/ml。乙肝五項：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗體（-），乙肝e抗原（-），乙肝e抗體（-），乙肝核心抗體（-）。丙肝抗體：陰性。結(jié)核菌素試驗（PPD）：陰性。影像學(xué)檢查腹部超聲：肝臟大小、形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)血管紋理清晰。膽囊大小正常，壁光滑，膽汁透聲好。胰腺大小、形態(tài)正常，回聲均勻。脾臟不大。腹腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，最深約[X]cm。胸部X線：雙肺紋理清晰，未見實質(zhì)性病變，心影大小、形態(tài)正常。腹部CT：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，腹腔內(nèi)大量積液，腸管未見擴張、積氣。初步診斷1.腹水原因待查-肝硬化失代償期？-結(jié)核性腹膜炎？-惡性腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移？2.低蛋白血癥診斷依據(jù)1.患者以腹脹伴腹部膨隆為主要表現(xiàn)，且癥狀逐漸加重。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，呈蛙狀腹，移動性濁音陽性。3.實驗室檢查提示白蛋白降低，存在低蛋白血癥。4.腹部超聲及CT均提示腹腔內(nèi)大量積液。鑒別診斷1.肝硬化失代償期：患者有腹脹、腹水表現(xiàn)，需考慮肝硬化失代償期可能。但患者無肝炎病史，肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，白蛋白雖降低但無明顯的肝臟形態(tài)改變等肝硬化特征性表現(xiàn)，有待進一步檢查如胃鏡觀察有無食管胃底靜脈曲張等以鑒別。2.結(jié)核性腹膜炎：患者有腹脹、腹水，需排除結(jié)核性腹膜炎。但患者無低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，PPD試驗陰性，目前依據(jù)不足，可進一步檢查腹水腺苷脫氨酶（ADA）等指標(biāo)協(xié)助診斷。3.惡性腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移：患者出現(xiàn)腹水，應(yīng)警惕惡性腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移可能。目前腫瘤標(biāo)志物雖無明顯異常升高，但不能排除，需進一步完善相關(guān)檢查如全身PET-CT等以排查潛在的腫瘤病灶。診療計劃1.完善相關(guān)檢查-復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)，動態(tài)觀察病情變化。-行腹腔穿刺抽液，送檢腹水常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞、ADA等檢查，明確腹水性質(zhì)。-完善胃鏡、結(jié)腸鏡檢查，排查胃腸道腫瘤。-必要時行全身PET-CT檢查，排除全身其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移。2.治療措施-一般治療：囑患者臥床休息，低鹽飲食，控制水的攝入量。-補充白蛋白：靜脈輸注人血白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，促進腹水吸收。-利尿治療：根據(jù)患者情況選用合適的利尿劑，如呋塞米、螺內(nèi)酯等，注意監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止電解質(zhì)紊亂。-對癥支持治療：如有其他不適癥狀，給予相應(yīng)的對癥處理。3.病情觀察-密切觀察患者腹脹、腹部膨隆情況，記錄每日腹圍變化。-觀察患者生命體征、尿量、體重等變化。-關(guān)注各項檢查結(jié)果回報，及時調(diào)整治療方案。病程記錄第1天患者今日入院，完善各項檢查。目前診斷為腹水原因待查，低蛋白血癥。已給予臥床休息、低鹽飲食、補充白蛋白等治療。向患者及家屬交代病情，告知目前可能的病因及進一步檢查的必要性，患者及家屬表示理解并配合治療。第2天患者訴腹脹癥狀稍緩解。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，結(jié)果未回報。今日在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺抽液術(shù)，抽出淡黃色清亮腹水約[X]ml，送檢腹水常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞、ADA等檢查。繼續(xù)給予補充白蛋白、利尿等治療，密切觀察患者病情變化。第3天血常規(guī)結(jié)果回報：白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)基本正常。肝腎功能結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，白蛋白較前有所升高，為[X]g/L，血肌酐、尿素氮正常。腹水常規(guī)結(jié)果：外觀淡黃色，比重[X]，李凡他試驗（+），白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主。腹水生化：蛋白定量[X]g/L，葡萄糖[X]mmol/L，氯化物[X]mmol/L。目前腹水檢查結(jié)果提示滲出液，結(jié)合患者情況，結(jié)核性腹膜炎可能性增加，但仍需等待脫落細(xì)胞及ADA結(jié)果進一步明確。繼續(xù)當(dāng)前治療方案。第4天腹水脫落細(xì)胞檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，腹水ADA結(jié)果回報為[X]U/L，高于正常參考值。結(jié)合患者腹水檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，目前考慮結(jié)核性腹膜炎可能性大。請感染科會診，會診意見：建議進一步完善結(jié)核相關(guān)檢查如結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-SPOT.TB），并可試驗性抗結(jié)核治療。與患者及家屬溝通病情，告知目前診斷及治療方案，患者及家屬同意試驗性抗結(jié)核治療。今日開始給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯(lián)合抗結(jié)核治療，同時繼續(xù)補充白蛋白、利尿等對癥支持治療。第5天患者腹脹癥狀較前明顯緩解，腹圍較入院時減小約[X]cm?；颊邿o明顯不適，精神、食欲較前改善。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，密切觀察患者有無抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)。第6天完善結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-SPOT.TB），結(jié)果回報陽性，進一步支持結(jié)核性腹膜炎診斷。繼續(xù)抗結(jié)核治療及對癥支持治療，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。第7天患者病情穩(wěn)定，腹脹基本消失，腹圍恢復(fù)正常。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，各項指標(biāo)較前明顯改善。與患者及家屬溝通，告知患者病情好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)院外抗結(jié)核治療，定期復(fù)查。今日患者辦理出院手續(xù)，囑出院后繼續(xù)規(guī)律服用抗結(jié)核藥物，注意休息，加強營養(yǎng)，避免勞累，定期門診復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、腹部超聲等。出院小結(jié)患者因腹脹伴腹部膨隆[X]月，加重[X]天入院。入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合腹水檢查結(jié)果、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測等，診斷為結(jié)核性腹膜炎。給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯(lián)合抗結(jié)核治療及補充白蛋白、利尿等對癥支持治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，腹脹癥狀消失，腹圍恢復(fù)正常。出院時患者一般情況良好，精神、食欲可。出院診斷