drgs結(jié)算管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)療費用結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費用增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)所有參與DRGs付費的定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)保結(jié)算相關(guān)工作。（三）基本原則1.以收定支，收支平衡：根據(jù)醫(yī)保基金收支情況，合理確定DRGs付費標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行。2.分組科學(xué)，標(biāo)準(zhǔn)合理：采用科學(xué)的分組方法，制定合理的付費標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)不同疾病、不同治療方式的成本差異。3.激勵約束并重：通過DRGs付費，激勵醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量；同時對違規(guī)行為進(jìn)行約束和處罰。4.信息共享，協(xié)同管理：建立醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享機制，加強協(xié)同管理，共同做好DRGs結(jié)算工作。二、DRGs分組與權(quán)重確定（一）分組原則1.臨床特征相似：同一組內(nèi)的病例應(yīng)具有相似的臨床診斷、治療方法和資源消耗。2.資源消耗相近：綜合考慮疾病的嚴(yán)重程度、治療難度、住院時間等因素，確保同一組內(nèi)病例的醫(yī)療資源消耗相對均衡。3.易于操作：分組方法應(yīng)簡單明了，便于醫(yī)療機構(gòu)理解和應(yīng)用，同時有利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。（二）分組方法采用國家統(tǒng)一的DRGs分組方案，并結(jié)合本地區(qū)實際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和細(xì)化。分組過程中充分考慮疾病的主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作、并發(fā)癥等因素，確保分組的科學(xué)性和合理性。（三）權(quán)重確定1.權(quán)重計算方法：根據(jù)每組病例的平均醫(yī)療費用與所有病例的平均醫(yī)療費用之比，結(jié)合病例數(shù)占比等因素，計算每組的權(quán)重。權(quán)重反映了不同組病例的相對難度和資源消耗程度。2.動態(tài)調(diào)整機制：定期對DRGs權(quán)重進(jìn)行評估和調(diào)整，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、疾病譜變化、醫(yī)保政策調(diào)整等因素，及時更新權(quán)重數(shù)據(jù)，確保權(quán)重的科學(xué)性和合理性。三、醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)制定（一）支付標(biāo)準(zhǔn)確定原則1.以成本為基礎(chǔ)：綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)的成本核算數(shù)據(jù)，包括藥品、耗材、設(shè)備折舊、人力成本等，合理確定醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)。2.參考?xì)v史數(shù)據(jù)：分析既往醫(yī)保費用支出情況，結(jié)合DRGs分組和權(quán)重，參考同類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用水平，制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。3.適度激勵：支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)合理診療行為的激勵，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)計算方法1.按病種分值付費：根據(jù)DRGs分組和權(quán)重，計算每個病例的分值。醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)根據(jù)分值和醫(yī)保基金總額進(jìn)行計算，公式為：支付標(biāo)準(zhǔn)=醫(yī)保基金總額×病例分值/總病例分值。2.其他支付方式：對于一些特殊情況或復(fù)雜疾病，可采用按項目付費、按床日付費等其他支付方式進(jìn)行結(jié)算，但應(yīng)與DRGs付費有機銜接，確保醫(yī)保支付的公平性和合理性。（三）支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機制1.定期調(diào)整：每年根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r、醫(yī)療費用增長趨勢、物價指數(shù)變化等因素，對醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。2.動態(tài)調(diào)整：在年度內(nèi)，如遇重大政策調(diào)整、醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、疾病譜變化等情況，可適時對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，確保支付標(biāo)準(zhǔn)與實際情況相適應(yīng)。四、醫(yī)保結(jié)算流程（一）數(shù)據(jù)上傳1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的時間和格式，定期上傳住院病例的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者基本信息、診斷信息、治療信息、費用信息等。2.數(shù)據(jù)上傳應(yīng)確保真實、準(zhǔn)確、完整，不得虛報、瞞報、漏報。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對上傳數(shù)據(jù)的質(zhì)量負(fù)責(zé)，并建立數(shù)據(jù)質(zhì)量審核機制，定期對上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行自查自糾。（二）醫(yī)保審核1.醫(yī)保部門收到醫(yī)療機構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)后，應(yīng)及時進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病例的診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、費用合規(guī)性等。2.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門應(yīng)及時與醫(yī)療機構(gòu)溝通核實，并要求醫(yī)療機構(gòu)限期整改。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的審核工作，按照要求提供相關(guān)資料和說明。（三）費用結(jié)算1.經(jīng)醫(yī)保審核無誤的病例，按照DRGs付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費用結(jié)算。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上傳的病例分值和支付標(biāo)準(zhǔn)，計算應(yīng)支付給醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用，并及時撥付。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在收到醫(yī)保費用后，按照規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理，并向患者提供費用結(jié)算清單。患者對費用結(jié)算有異議的，可向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保部門提出申訴，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門應(yīng)及時處理。（四）結(jié)算公示1.醫(yī)保部門應(yīng)定期對DRGs結(jié)算情況進(jìn)行公示，包括醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算金額、病例數(shù)、平均住院日、次均費用等指標(biāo)，接受社會監(jiān)督。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在本單位顯著位置公示DRGs結(jié)算相關(guān)信息，方便患者了解。同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對DRGs結(jié)算工作的內(nèi)部管理，定期對結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評估，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保管理水平。五、醫(yī)療機構(gòu)管理（一）醫(yī)保協(xié)議管理1.醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議應(yīng)包括DRGs付費相關(guān)條款，如數(shù)據(jù)上傳要求、醫(yī)保審核流程、費用結(jié)算方式、違規(guī)處理規(guī)定等。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議要求開展醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算工作。醫(yī)保部門應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，對違反協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管1.醫(yī)保部門應(yīng)建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管機制，加強對醫(yī)療機構(gòu)診療行為的監(jiān)督檢查。通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、病歷評審等方式，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥、合理診療等情況進(jìn)行評估。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)管工作，及時整改存在的問題。（三）費用控制管理1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全費用控制管理制度，加強對醫(yī)療費用的核算和分析。通過制定合理的費用預(yù)算、成本控制措施等，有效控制醫(yī)療費用增長，確保醫(yī)保基金合理使用。2.醫(yī)保部門應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)費用控制情況的監(jiān)測和考核，將費用控制指標(biāo)納入醫(yī)保協(xié)議考核內(nèi)容。對費用控制不力的醫(yī)療機構(gòu)，采取暫停醫(yī)保結(jié)算、降低支付標(biāo)準(zhǔn)等措施進(jìn)行處罰。（四）培訓(xùn)與宣傳1.醫(yī)保部門應(yīng)定期組織醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行DRGs業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其對DRGs付費政策的理解和應(yīng)用能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括分組方案、權(quán)重計算、支付標(biāo)準(zhǔn)制定、結(jié)算流程、醫(yī)保管理要求等。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的DRGs知識培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟悉DRGs分組規(guī)則和付費政策，自覺規(guī)范診療行為。同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向患者宣傳DRGs付費政策，提高患者對醫(yī)保結(jié)算的認(rèn)知度和理解度。六、醫(yī)保部門管理（一）組織領(lǐng)導(dǎo)1.醫(yī)保部門應(yīng)成立DRGs結(jié)算管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)DRGs結(jié)算管理工作。領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期召開會議，研究解決工作中存在的問題，確保DRGs付費工作順利推進(jìn)。2.醫(yī)保部門應(yīng)明確各部門在DRGs結(jié)算管理工作中的職責(zé)分工，加強部門之間的協(xié)作配合，形成工作合力。（二）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保部門應(yīng)建立完善的DRGs信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的集中采集、存儲、分析和應(yīng)用。信息系統(tǒng)應(yīng)具備分組管理、權(quán)重計算、費用結(jié)算、審核監(jiān)管、統(tǒng)計分析等功能，為DRGs結(jié)算管理提供技術(shù)支持。2.醫(yī)保部門應(yīng)加強信息系統(tǒng)的安全管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全可靠。同時，應(yīng)定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，保證系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。（三）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保部門應(yīng)加強對DRGs結(jié)算管理工作的監(jiān)督檢查，建立健全監(jiān)督檢查機制。定期對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制情況等進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。2.醫(yī)保部門應(yīng)加強對自身工作人員的監(jiān)督管理，規(guī)范工作流程，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。對在DRGs結(jié)算管理工作中存在違規(guī)行為的工作人員，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（四）數(shù)據(jù)分析與評估1.醫(yī)保部門應(yīng)定期對DRGs結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評估，了解醫(yī)保基金運行情況、醫(yī)療機構(gòu)診療行為和醫(yī)療費用變化趨勢等。通過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗，為完善DRGs付費政策提供依據(jù)。2.醫(yī)保部門應(yīng)建立DRGs付費效果評估指標(biāo)體系，對DRGs付費實施效果進(jìn)行全面評估。評估指標(biāo)包括醫(yī)保基金使用效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等方面。根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整和完善DRGs付費政策和管理措施。七、爭議處理（一）爭議范圍1.醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門在DRGs分組、權(quán)重確定、支付標(biāo)準(zhǔn)制定、費用結(jié)算等方面存在的爭議。2.患者與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門在醫(yī)保報銷政策、費用結(jié)算等方面存在的爭議。（二）爭議處理方式1.協(xié)商解決：對于爭議事項，首先由雙方進(jìn)行協(xié)商，通過溝通交流，尋求達(dá)成一致意見。協(xié)商應(yīng)遵循平等、自愿、合法的原則，充分尊重雙方的權(quán)利和利益。2.行政復(fù)議：如協(xié)商不成，醫(yī)療機構(gòu)或參保人員可依法向醫(yī)保部門的上級主管部門申請行政復(fù)議。行政復(fù)議機關(guān)應(yīng)按照法定程序進(jìn)行審查，并作出復(fù)議決定。3.行政訴訟：對行政復(fù)議決定不服的，可依法向人民法院提起行政訴訟。人民法院應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行審理，并作出判決。（三）爭議處理程序1.申請：爭議方應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)，向?qū)Ψ教岢鰰鏍幾h申請，并說明爭議事項的具體情況和理由。2.受理：對方收到爭議申請后，應(yīng)及時進(jìn)行審查，符合受理條件的，予以受理；不符合受理條件的，應(yīng)書面告知爭議方不予受理的理由。3.調(diào)查處理：受理爭議后，應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查核實，收集證據(jù)材料，聽取雙方意見。