國家基本藥物的合理使用習丹第1頁，共75頁。提綱一、國家基本藥物處方集簡介二、國家基本藥物的合理使用▲抗微生物藥▲

心血管系統(tǒng)用藥:抗高血壓▲

胰島素及口服降糖藥第2頁，共75頁。國家基本藥物定義▲國家基本藥物是指由國家政府制定的《國家基本藥物目錄》中的藥品。制定該《目錄》的目的是要在國家有限的資金資源下獲得最大的合理的全民保健效益。第3頁，共75頁。國家基本藥物定義▲基本藥物是公認的醫(yī)療中的基本的藥物，也是對公眾健康產生最大影響的藥物?；舅幬锊皇亲畋阋说乃幤?，但可以說是最好的藥品，好在基本藥物是經過綜合考慮，能滿足臨床基本和必要的需求。由于療效好，使得治療總成本最低，即具有臨床最大治療效益的同時又兼顧保證大多數(shù)人民整體保健的最佳選擇。第4頁，共75頁。藥物的合理使用▲合理用藥的定義：（WHO）

患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔和療程）；這些藥物必須質量可靠、可獲得，而且可負擔得起（對患者和社會的費用最低）。

可得、安全、有效、經濟第5頁，共75頁。▲

推行基本藥物政策是促進合理用藥水平提高和控制藥費過快增長的有力手段?！侠碛盟幨菄彝菩谢舅幬镏贫鹊哪繕酥弧！ㄟ^基本藥物臨床合理使用，保障患者用藥安全,規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的用藥行為。國家基本藥物與合理用藥的關系第6頁，共75頁。我國不合理用藥現(xiàn)狀(一)

▲

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，當前全球死亡人數(shù)中有近1/7死于不合理用藥；▲我國衛(wèi)生部藥品不良反應監(jiān)測中心統(tǒng)計，我國每年因藥品不良反應住院的患者250萬；▲

我國每年有20萬人死于藥品不良反應,其中40%死于抗菌藥物濫用；▲藥品不良反應大多數(shù)由不合理用藥引起，不合理用藥發(fā)生率占全部者12%-13%。第7頁，共75頁。我國不合理用藥現(xiàn)狀（二）

▲每年約有3萬名兒童因不恰當?shù)厥褂枚拘运幬镌斐啥@,其中95%以上是氨基糖苷類抗生素；▲1998年一項統(tǒng)計表明,僅不合理使用第三代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元以上。1984年中華醫(yī)學會和中國藥學會聯(lián)合召開《首屆全國合理用藥專題學術討論會》與會專家普遍認為：

我國不合理用藥現(xiàn)象嚴重存在！

27年后不僅沒有改善而且更趨嚴峻！第8頁，共75頁。醫(yī)院存在不合理用藥現(xiàn)象▲

過度醫(yī)療▲

抗菌藥物濫用▲

注射劑的濫用▲

新、貴、特藥的濫用第9頁，共75頁。不合理用藥產生后果▲

過度醫(yī)療造成自然資源和醫(yī)療資源浪費▲

抗菌藥物濫用產生耐藥性，久而久之使患者無藥可用▲

注射劑的濫用特別是中藥注射劑超劑量超時間用藥，導致藥品不良反應不斷增加▲

新、貴、特藥的濫用-增加患者負擔第10頁，共75頁?；舅幬镥噙x的四個原則▲

臨床必需▲

安全有效▲

使用方便▲

價格合理第11頁，共75頁?；舅幬镥噙x原則對癥選藥

▲按《國家基本藥物臨床應用指南》選用

▲

熟悉藥物的特性（藥效學、藥動學、主要的不良反應，嚴重的藥物相互作用等）▲考慮患者的自身情況基礎疾病、特殊病理生理狀態(tài)▲考慮到藥物的價格效益比，盡量選用療效相似而價格低廉的藥物?！m當?shù)膭┬?、適當?shù)膭┝亢瓦m當?shù)寞煶獭P注患者用藥的依從性第12頁，共75頁。國家基本藥物處方集（化學藥品和生物制品）2009年版基層部分

全書分為5部分

▲前言（編委會辦公室）

▲使用說明

▲總論

▲各論:24章，205種藥物

▲附錄

▲索引第13頁，共75頁。國家基本藥物處方集的概念和作用《國家基本藥物處方集》

▲WHO于2002年建議各國根據(jù)“國家基本藥物目錄”制定《國家基本藥物處方集》作為：▲指導醫(yī)生遵照國家規(guī)定，對患者合理、安全、有效地進行藥物治療的專業(yè)文件▲實施國家藥物政策和國家基本藥物制度的重要文件▲支持醫(yī)院管理的重要文件第14頁，共75頁。國家基本藥物處方集概念和作用《國家基本藥物處方集》（化學藥品和生物制品）2009年版基層部分▲國家基本藥物配套文件之一[《國家基本藥物臨床應用指南》（化學藥品和生物制品）2009年版基層部分]▲用于指導和規(guī)范基層醫(yī)務人員合理使用基本藥物治療基層常見病、多發(fā)病，也可供其他醫(yī)療機構醫(yī)務人員使用時參考第15頁，共75頁。1.抗微生物藥 13.抗變態(tài)反應藥2.抗寄生蟲藥 14.免疫系統(tǒng)用藥3.麻醉藥 15.維生素礦物質類藥4.解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、16.調節(jié)水、電解質及酸堿平衡藥抗風濕、抗痛風藥 17.解毒藥5.神經系統(tǒng)用藥 18.生物制品6.治療精神障礙藥 19.診斷用藥7.心血管系統(tǒng)用藥 20.皮膚科用藥8.呼吸系統(tǒng)用藥 21.眼科用藥9.消化系統(tǒng)用藥 22.耳鼻喉科用藥10.泌尿系統(tǒng)用藥 23.婦產科用藥11.血液系統(tǒng)用藥 24.計劃生育用藥12.激素及影響i內分泌用藥第16頁，共75頁。國家基本藥物合理使用▲

抗微生物藥▲

心血管系統(tǒng)用藥:抗高血壓▲

胰島素及口服降糖藥第17頁，共75頁。國家基本藥物分類-抗微生物藥▲青霉素類▲頭孢菌素類▲氨基糖苷類▲大環(huán)內酯類▲喹諾酮類第18頁，共75頁。一、青霉素類

品名耐酸耐酶抗G+菌抗G-菌作用特點青霉素-

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√

±

抗菌譜窄：不產酶的G+球菌、螺旋體卞星青霉素

-

-

√

±

芐星青霉素為一長效青霉素，吸收較慢，維持時間長，不能替代青霉素用于急性感染。苯唑西林

√√√±一般限用于產青霉素酶并對甲氧西林敏感的葡萄球菌感染氨芐西林

√-√√抗菌譜較廣，對耐酶菌無效，對流感桿菌作用稍強，皮疹發(fā)生率高第19頁，共75頁。一、青霉素類品名耐酸耐酶抗G+菌抗G-菌作用特點阿莫西林

√-√√抗菌譜較廣，口服吸收完全。殺菌作用更強更快阿莫西林克拉維酸鉀√√√√加入酶抑制劑后提高對產酶菌的抗菌活性哌拉西林

口服不吸收-√√抗銅綠假單胞菌作用強阿洛西林

-√√√對腸桿菌科作用強，對銅綠假單胞菌有良好作用第20頁，共75頁。二、頭孢菌素類分代基本藥物抗菌活性作用特點及注意事項G+菌G-菌第一代頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定+++++對葡萄菌屬效果好；腸球菌屬、MRSA對其耐藥；有一定腎毒性第二代頭孢呋辛鈉、頭孢克洛+++++對腸桿菌科細菌有作用；對銅綠假單胞菌和非發(fā)酵G-桿菌無效第三代頭孢曲松鈉、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢唑肟、頭孢克肟++++G-桿菌、腸桿菌科細菌引起的全身感染；病原菌尚未查明的嚴重感染可作為經驗用藥；對球菌、厭氧菌作用不理想；頭孢哌酮可抗銅綠假單胞菌；頭孢哌酮可引起凝血酶減少第21頁，共75頁。青霉素類和頭孢菌素類使用注意一、皮試：▲

此類藥物最嚴重的不良反應是過敏性休克。皮試對預測過敏反應有重要作用，頭孢菌素類皮試參考濃度300μg/ml。含有酶抑制劑的青霉素和頭孢菌素類最好以原液配制皮試液?！鴮η嗝顾剡^敏者（過敏性休克和皮疹）和過敏體質者頭孢類慎用，兩者產生交叉過敏（10-30%）；頭孢類抗菌藥物是否皮試按藥品說明書。第22頁，共75頁。青霉素類和頭孢菌素類使用注意二、溶媒和用藥次數(shù)▲青霉素類和頭孢菌素類的適宜溶媒：嚴格按說明書所指明溶媒溶解?！苊绞褂昧恳m宜：不宜過多，以免分解?！盟幋螖?shù)：青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時間依賴性且半衰期較短的藥物，抗菌作用與同細菌接觸時間有關。此類藥物除頭孢曲松可以每日一次用藥外，其他注射劑均需要每日2-3次給藥，口服制劑每日3~4次空腹給藥（個別藥物除外）。第23頁，共75頁。青霉素類和頭孢菌素類使用注意▲

對抗凝藥如華法林作用的影響（抗凝作用增強）▲

長期用藥引起二重感染，特別是三代頭孢和加酶抑制劑的抗菌藥物▲

注意一代頭孢的腎毒性，特別是和氨基糖苷類合用，腎毒性加大。▲

用藥要足量使用，用藥48~72h評估療效?！?/p>

頭孢曲松可影響乙醇的代謝，使血中乙醛濃度升高，出現(xiàn)雙硫侖樣反應▲

某些青霉素類與阿司匹林、吲哚美辛和磺胺類藥物合用，可減少青霉素的排泄，增加血藥濃度。第24頁，共75頁。三、氨基糖苷類作用特點▲殺菌速率和殺菌持續(xù)時間與濃度呈相關▲僅對需氧菌有效，且抗菌活性顯著強于其他類藥物，對厭氧菌無效▲PAE長，且持續(xù)時間與濃度呈正相關（一天一次與分次效果相同）▲具有初次接觸效應，即細菌首次接觸該類藥物時能被迅速殺死，未被殺死的細菌再次或多次接觸同種抗生素時，其殺菌作用明顯降低▲在堿性環(huán)境中抗菌活性增強第25頁，共75頁。三、氨基糖苷類品名作用特點不良反應慶大霉素

對革蘭陰性桿菌作用強；對革蘭陰性球菌作用差，對鏈球菌、厭氧菌細菌無效有耳、腎毒性；神經肌肉阻滯作用阿米卡星

作用同上，細菌對之耐藥較少同上依替米星

對部分假單胞桿菌、不動桿菌屬等具有一定抗菌活性對產生青霉素酶的部分葡萄球菌有一定抗菌活性耳毒性較其他氨基糖苷類抗菌藥物低第26頁，共75頁。氨基糖苷類使用注意▲

使用前需了解患者腎功能情況▲

不宜作為門診一線用藥，兒童和65歲以上人群一般不選用▲

用藥期間定期檢查尿常規(guī)、腎功能，注意聽力變化?！?/p>

療程不宜超過二周▲

為濃度依賴性藥物，在一定濃度范圍內濃度愈高，抗菌活力愈強?？擅咳找淮谓o藥?！c具有肌肉松弛作用的藥物合用，可能出現(xiàn)肌肉軟弱、呼吸抑制該類藥物與青霉素混合時有體外滅活作用，不可同時將兩種藥液混合注射或滴注第27頁，共75頁。四、大環(huán)內酯類

紅霉素（14）▲作用特點：

抗菌譜與青霉素類似，可作為青霉素的替代首選藥物；對非典型致病菌如軍團菌、支原體、衣原體有較強的抗菌作用?！褂米⒁猓?/p>

紅霉素片是腸溶片，應整片吞服；靜脈滴注速度宜緩慢，應大于1小時，減少胃腸道反應；紅霉素在酸性溶液中破壞降解，一般不應與低Ph值的葡萄糖輸液配伍。

第28頁，共75頁。紅霉素與其他藥物的相互作用▲與β-內酰胺類藥物合用，一般認為可發(fā)生降效作用▲可阻擾性激素類的腸肝循環(huán)，與口服避孕藥合用使之降效▲與阿司匹林合用，兩者都有一定的耳毒性，可使毒性增強，易致耳鳴、聽力減弱▲紅霉素是肝藥酶抑制劑，與卡馬西平、丙戊酸鈉、環(huán)孢素、洛伐他汀、咪達唑侖、三唑侖等藥合用，可使后者血藥濃度升高，毒性增強▲與華法林合用增加出血的危險

第29頁，共75頁。四、大環(huán)內酯類

阿奇霉素（15）▲作用特點：抗菌譜較紅霉素擴大；對流感嗜血桿菌有良好作用；對軍團菌、支原體、衣原體作用更強；口服吸收完全?！褂米⒁猓?/p>

大環(huán)內酯類抗菌藥物屬時間依賴性抗菌藥物，但該藥半衰期長>41h，作用持續(xù)時間長，有抗菌藥物后效應（PAE）。一般連服3-5日停藥。第30頁，共75頁。五、喹諾酮類藥品作用特點諾氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧氟沙星（第三代）抗菌譜廣。對G-桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金葡菌及產酶金葡菌，結核分枝桿菌、支原體、衣原體及厭氧菌有效加替沙星（第四代）比上述抗菌譜更廣、抗菌作用更強（保留了抗G-菌活性，明顯增強了抗G+菌活性）。近年來由此類藥物引起精神癥狀的不良反應多見報道第31頁，共75頁。喹諾酮類藥物使用注意喹諾酮類藥物耐藥現(xiàn)象日趨嚴重，因此：▲

一般不應作為術后預防感染用藥；▲

不將本類藥物作為局部外用藥；▲

滴注時間不少于1h，老人用藥要注意出現(xiàn)精神異常；▲

原則上不用于兒童（18歲以下）（引起兒童關節(jié)痛及腫脹）；▲

注意加替沙星對血糖的影響（低血糖，高血糖，糖耐量異常、高血糖昏迷、低血糖昏迷等。），糖尿病人避免使用。與茶堿、華法林、地高辛等藥物合用，會影響后者的血藥濃度第32頁，共75頁?？咕幬锏穆?lián)合用藥▲

β-內酰胺類與氨基糖苷類——合理▲

β-內酰胺類與大環(huán)內酯類——不推薦，但可與阿奇霉素聯(lián)和用藥治療CAP？▲

克林霉素與大環(huán)內酯類——不合理▲

青霉素類與青霉素類——不推薦（阿莫西林可與氟氯西林聯(lián)用）▲

青霉素類與頭孢菌素類——不推薦抗菌藥物種類很多，聯(lián)合應用是否合理最終以臨床效果判定第33頁，共75頁。指導原則的基本內容▲

抗菌藥的適應證

治療性用藥預防性用藥（內、外科）▲

針對病原菌選擇療效好、安全的品種盡早明確病原菌依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達有效濃度、安全的品種▲

科學地給藥

途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥▲

特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥第34頁，共75頁。葡萄球菌感染的藥物選擇 首選 可選不產酶 青G紅、林可、青V產酶 耐酶青紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林 萬古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE) SMZ-TMP、磷霉素 利福平(合用) 氟喹諾酮第35頁，共75頁。抗菌藥物的適應癥

病原微生物首選藥物可選藥物流感桿菌氨芐西林、氯霉素大腸桿菌哌拉西林、慶大霉素哌拉西林加氨基糖甙類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染）諾氟沙星、頭孢氨芐復方SMZ-TMP、其他氟喹諾類腸桿菌屬（產氣、陰溝）氨基糖甙類三代頭孢菌素、氟喹諾變形桿菌屬氨基糖甙類、哌拉西林三代頭孢菌素、氟喹諾酮類第36頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓藥▲利尿劑：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內酯、氨苯蝶呤、復方阿米洛利、吲達帕胺（血管擴張）▲β-受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾▲CCB（鈣拮抗劑）：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米▲ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）：卡托普利、依那普利▲ARB（血管緊張素受體拮抗劑）：纈沙坦▲α-受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明▲其他：硝普鈉、復方降壓制劑第37頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓——利尿劑▲噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定，是很有價值的降壓藥物?！貏e適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者?！诼?lián)合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB。第38頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓——利尿劑不良反應：

▲低鉀血癥、陽痿、肌肉痙攣、尿酸升高。

▲大劑量長期使用時：糖、脂質代謝紊亂。

▲吲達帕胺沒有糖代謝和脂質代謝紊亂的不良反應第39頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓——利尿劑注意事項▲伴有高尿酸血癥、痛風、腎功能不全、血肌酐>3mg/DL者慎用。▲劑量宜小不宜大，常與其他藥物聯(lián)合應用?！ㄆ跈z測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等?！袐D禁用第40頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓——β受體阻滯劑▲

阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓的有效、安全的藥物，是臨床上常用的降血壓藥物之一。但鑒于阿替洛爾在臨床試驗中所暴露的問題，不推薦將其作為降血壓治療的首選用藥?！鴮Υx綜合征和易患糖尿病，且無無心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者，不推薦β阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。第41頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓——β受體阻滯劑β受體阻滯劑對高血壓合并以下情況的患者具有不可替代的地位：▲交感神經活性增高患者(高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等)；▲妊娠高血壓（懷孕患者）；▲禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年輕高血壓患者；▲快速性的心律失常（如心房顫動）、冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者。第42頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓——β受體阻滯劑不良反應▲疲勞、肢體寒冷，常見于非選擇性β受體阻滯劑。▲糖代謝、脂質代謝紊亂?！僖姷母弊饔?對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。▲相對罕見的副反應包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。第43頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓——β受體阻滯劑注意事項:▲用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑?！Ｓ忙率荏w阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應逐漸停用?！鴳忙率荏w阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥?！?、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用▲心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。第44頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓——鈣離子拮抗劑臨床應用指征▲適用于各種類型的高血壓患者▲尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者?！鴮μ谴x和脂質代謝無不良影響。第45頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓——鈣離子拮抗劑不良反應▲二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。▲非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。第46頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓——鈣離子拮抗劑注意事項▲不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑?！嵌溥拎ゎ愨}拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用。第47頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓——ACEI▲臨床應用的指征:可用于治療各級高血壓，尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構；4)糖尿病伴微量蛋白尿；▲

ACEI應用的臨床優(yōu)點:1)有效改善心力衰竭患者的預后；2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進展；3)逆轉左心室肥厚；4)降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。第48頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓——ACEI不良反應▲最常見干咳。▲其它副作用包括首劑低血壓反應、高鉀血癥，皮疹,少見味覺異?！鴩乐囟币姷母弊饔脼檠苌窠浶运[。第49頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓——ACEI注意事項▲妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形；▲腎血管性高血壓尤其是雙側腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用；▲重度血容量減少；重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全(肌酐>3mg/dL)時慎用或禁用；▲一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補鉀。第50頁，共75頁。國家基本藥物分類—心血管用藥

抗高血壓——ARB

ARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項見ACEI第51頁，共75頁?？垢哐獕核幬镏委煵呗浴鶕?jù)高血壓危險因素分層，決定治療策略▲降壓治療應逐漸開始，在數(shù)周內（2~4周）逐漸達到目標血壓；▲盡早開始聯(lián)合治療，大部分高血壓患者，尤其是老年患者，需要聯(lián)合用藥使血壓達標，推薦使用復合制劑▲如血壓超過目標血壓20/10mmHg以上，應考慮選用2種降壓藥為起始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑▲推薦使用每天服用一次的長效藥物或療效持續(xù)24小時的制劑，達到24h平穩(wěn)降壓▲使用指南推薦的強適應癥的藥物▲考慮降壓的同時，還應考慮對心腦血管、腎的保護作用第52頁，共75頁。不同抗高血壓藥物的正性聯(lián)合利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑Β-受體阻滯劑:表示最合理的聯(lián)合實線表示肯定合理的聯(lián)合第53頁，共75頁。不同抗高血壓藥物的正性聯(lián)合優(yōu)先選擇的聯(lián)合方案

（美國高血壓學會(ASH)發(fā)布聯(lián)合應用降壓藥物意見書）▲

ACEI/利尿劑：復方卡托普利▲

ARB/利尿劑:安博諾、海捷亞▲

ACEI/CCB：苯那普利/氨絡地平▲

ARB/CCB第54頁，共75頁。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥▲口服降糖藥治療▲胰島素治療▲口服降糖藥應注意和進食的關系，如：飯前、飯時、飯后。▲應用胰島素時應注意注射的部位、注射方法、時間。第55頁，共75頁。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥▲促胰島素分泌藥：▲磺酰脲類：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲（因ADR少用）第二代：格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮第三代：格列美脲非磺酰脲類：瑞格列奈▲雙胍類：二甲雙胍▲α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖▲胰島素增效劑：羅格列酮第56頁，共75頁。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥磺脲類促胰島素分泌藥物：▲

適應癥：非肥胖、血糖偏高的糖尿病患者的一線治療藥物，▲副作用：所有磺酰脲類藥物都能引起低血糖；過敏反應▲禁忌癥：1型糖尿病、妊娠糖尿病、嚴重感染、肝腎功能不全、手術、休克第57頁，共75頁。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥▲各磺脲類藥物的特點降糖強度作用時間特點格列苯脲：最強16~24h不適用于老年人格列吡嗪：中等6~12h對餐后血糖特別有效格列齊特：中等溫和10~12h適用于老年人格列喹酮：中等8h輕中度腎功能不全首選格列美脲：中等24h起效快、安全、作用時間長、對心血管影響小第58頁，共75頁。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥非磺脲類促胰島素分泌藥物：▲主要特點：快速促進胰島素分泌，作用快且短，餐時血糖調節(jié)劑?！c磺脲類的區(qū)別：藥物與胰島細胞的結合位點有所不同，低血糖發(fā)生率低，瑞格列奈經膽汁排泄，可用于腎功能不全者。第59頁，共75頁。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥雙胍類藥物：▲二甲雙胍特點：降低空腹血糖20%以上，餐后血糖降低更明顯，有降體重和降血脂作用，可與磺脲類降糖藥或胰島素合用，一般不會引起低血糖?！m應癥：中年以上起病的Ⅱ型糖尿病患者；已用磺脲類藥物或已經運動治療失效者；對采用較小劑量胰島素(每日20U以下)治療的病人，希望采用口服藥治療者等

▲禁忌癥：肝腎功能不全，重度心、腦并發(fā)癥，重度感染消瘦者▲副作用：胃腸道反應、乳酸性酸中毒第60頁，共75頁。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥a-糖苷酶抑制劑▲適應癥：2型糖尿病:單獨、聯(lián)合用藥；1型糖尿病:聯(lián)合胰島素治療；主要降低餐后血糖▲禁忌癥：過敏反應、胃腸疾病、肝腎功能不全▲副作用：腹瀉、腹痛、腹脹▲小劑量開始，逐步增加，以減少胃腸道反應第61頁，共75頁。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥胰島素增敏劑（激活調節(jié)糖和脂肪代謝的胰島素反應基因，作用的發(fā)揮需要胰島素的存在）▲適應癥：2型糖尿病，胰島素抵抗；不適用于1型糖尿病，酮癥酸中毒，心衰（2級以上），肝病▲副作用：頭暈、乏力、惡心、腹瀉、貧血、水鈉潴留、肝損害▲注意事項:無胰島素存在時,不具備降糖作用（不增加胰島素生成）第62頁，共75頁。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥▲各類口服降糖藥用藥時間：▲磺脲類促胰島素分泌藥物：在餐前30分鐘左右服用▲非磺脲類促胰島素分泌藥物：餐前5～20分鐘服用口服，不進餐不服藥▲雙胍類藥物：在就餐時或餐后服用▲a-糖苷酶抑制劑：進食服藥，不進食不服藥，餐前即刻或吃第一口飯時口服▲胰島素增敏劑：需早晨空腹時服用，每天僅需服用一次第63頁，共75頁。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥胰島素分類：▲根據(jù)作用時間長短分：短效、中效、長效、預混（30R、50R）▲根據(jù)胰島素的來源不同分為：豬胰島素、人胰島素、重組人胰島素（胰島素類似物）第64頁，共75頁。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥短效胰島素▲單組分人胰島素中性溶液▲皮下注射：0.5-1h起效，2.5-5h達峰，作用持續(xù)8h▲靜脈注射：10-30min起效達峰，0.5-1h達峰▲用法：2次/日（早、晚餐前）3次/日（三餐前）4次/日（三餐前及睡前）餐前15分鐘用藥▲用量：早餐＞晚餐＞中餐＞睡前第65頁，共75頁。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥中效胰島素▲低精蛋白鋅胰島素▲組成：人正規(guī)胰島素、硫酸魚精蛋白、氯化鋅▲皮下注射：1-4h起效，4-12h達峰，作用持續(xù)時間18-24h▲用法：開始4-8U，早餐前0.5-1h，必要時晚餐前用早餐前用量的1/2第66頁，共75頁。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥長效胰島素▲精蛋白胰島素▲組成：同中效胰島素，但配比不一樣▲皮下注射：3-4h起效，12-24h達峰，作用持續(xù)時間24-36h▲用法：常與短效混合使用，減少每日注射次數(shù)，控制夜間高血糖。第67頁，共75頁。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥胰島素使用適應征▲1型糖尿病▲2型糖尿病 口服藥失效急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應激情