手術(shù)知情同意書一、患者基本信息患者姓名______________性別□男□女年齡______歲民族______________住院號/門診號______________身份證號________________________聯(lián)系電話________________________家庭住址________________________________________________________就診科室______________床位號______入院日期____年__月__日主要診斷________________________________________________________次要診斷________________________________________________________二、手術(shù)相關(guān)信息（一）手術(shù)基本情況擬行手術(shù)名稱：________________________________________________（如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”“人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”）手術(shù)目的：____________________________________________________（如“切除病變膽囊，緩解膽絞痛癥狀，預(yù)防膽囊炎復(fù)發(fā)”“改善髖關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，恢復(fù)行走能力”）手術(shù)部位：____________________________________________________（如“上腹部（膽囊區(qū)）”“右側(cè)髖關(guān)節(jié)”）手術(shù)方式：□傳統(tǒng)開放手術(shù)□微創(chuàng)手術(shù)（□腹腔鏡□關(guān)節(jié)鏡□內(nèi)鏡□其他：）□介入手術(shù)□其他：擬手術(shù)日期：____年__月__日____時____分（具體時間以手術(shù)室安排為準(zhǔn)，若病情變化需調(diào)整，醫(yī)生將提前告知）手術(shù)醫(yī)生：（主刀醫(yī)生）、（助手醫(yī)生）麻醉方式：□全身麻醉□局部麻醉（□硬膜外麻醉□腰麻□神經(jīng)阻滯麻醉□局部浸潤麻醉）□鎮(zhèn)靜麻醉□其他：__________麻醉醫(yī)生：________________________________（二）替代治療方案醫(yī)生已告知患者/家屬，除本次擬行手術(shù)外，存在以下替代治療方案，患者/家屬可根據(jù)自身情況選擇：方案一：（如“藥物保守治療，服用消炎利膽藥緩解癥狀，但無法根治膽囊結(jié)石，可能反復(fù)發(fā)作”），預(yù)期效果：，風(fēng)險：________________________________；方案二：（如“體外沖擊波碎石治療，適用于較小結(jié)石，但碎石成功率約60%，可能需多次治療，且存在結(jié)石殘留風(fēng)險”），預(yù)期效果：，風(fēng)險：________________________________；方案三：□無其他替代方案□其他：________________________________?；颊?家屬選擇：□接受擬行手術(shù)治療□選擇替代方案：__________（若選擇替代方案，需另簽署相關(guān)知情同意書）三、手術(shù)風(fēng)險告知醫(yī)生已根據(jù)患者病情，詳細告知本次手術(shù)及麻醉可能存在的風(fēng)險（包括但不限于以下內(nèi)容），部分風(fēng)險雖發(fā)生率較低，但可能導(dǎo)致嚴重后果（如殘疾、死亡），患者/家屬已充分理解：（一）手術(shù)相關(guān)風(fēng)險出血風(fēng)險：術(shù)中可能出現(xiàn)手術(shù)部位血管損傷，導(dǎo)致出血（少量出血可通過止血處理控制，大量出血可能需輸血，極端情況下可能需擴大手術(shù)范圍止血，甚至危及生命）；術(shù)后可能出現(xiàn)手術(shù)部位滲血、血腫，若血腫壓迫周圍組織（如神經(jīng)、器官），可能需二次手術(shù)清除。感染風(fēng)險：術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生手術(shù)部位感染（如切口感染、深部組織感染），表現(xiàn)為發(fā)熱、切口紅腫、疼痛、滲液，需抗感染治療（如靜脈使用抗生素），嚴重時可能需切開引流或二次手術(shù)；若感染擴散，可能引發(fā)全身性感染（如敗血癥），危及生命。組織/器官損傷風(fēng)險：手術(shù)操作中可能損傷鄰近組織或器官（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)可能損傷膽管、胃腸道、肝臟；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能損傷坐骨神經(jīng)、血管”），導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙（如“膽管損傷可能導(dǎo)致膽汁漏、黃疸，需手術(shù)修復(fù)；神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致下肢麻木、無力，部分可恢復(fù)，少數(shù)可能遺留永久性功能障礙”）；若損傷重要器官（如心臟、大血管、腦干），可能立即危及生命。手術(shù)失敗或效果未達預(yù)期風(fēng)險：因患者個體差異（如病變嚴重程度、身體基礎(chǔ)狀況）、手術(shù)中突發(fā)情況（如解剖結(jié)構(gòu)異常），可能導(dǎo)致手術(shù)無法達到預(yù)期目的（如“膽囊結(jié)石無法完全切除，需二次手術(shù)；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動度未達預(yù)期，仍存在輕微疼痛”）；術(shù)后癥狀可能無改善或加重（如“術(shù)后疼痛緩解不明顯，可能需進一步治療”）。術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險：術(shù)后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振等胃腸道反應(yīng)，一般數(shù)日內(nèi)可緩解；術(shù)后可能出現(xiàn)深靜脈血栓（如下肢深靜脈血栓），若血栓脫落可能引發(fā)肺栓塞，危及生命；術(shù)后可能出現(xiàn)切口愈合不良（如切口裂開、延遲愈合），需延長換藥時間，甚至二次縫合；其他：________________________________（如“人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后可能出現(xiàn)假體松動、假體周圍骨折，需再次手術(shù)翻修”）。（二）麻醉相關(guān)風(fēng)險麻醉醫(yī)生已告知患者/家屬本次麻醉可能存在的風(fēng)險，具體如下：麻醉藥物過敏反應(yīng)：可能出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、喉頭水腫、過敏性休克等，嚴重時危及生命；呼吸相關(guān)風(fēng)險：全身麻醉可能導(dǎo)致呼吸抑制、肺部感染、肺不張，需呼吸機輔助呼吸，少數(shù)患者可能遺留呼吸功能障礙；循環(huán)相關(guān)風(fēng)險：麻醉可能引起血壓波動（過高或過低）、心律失常（如房顫、室早），嚴重時可能導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭；神經(jīng)相關(guān)風(fēng)險：局部麻醉可能導(dǎo)致穿刺部位疼痛、血腫，少數(shù)可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷（如硬膜外麻醉可能導(dǎo)致神經(jīng)根損傷，表現(xiàn)為下肢麻木、疼痛），多數(shù)可恢復(fù)，少數(shù)可能遺留癥狀；其他：□無特殊風(fēng)險□其他：________________________________（如“麻醉后惡心、嘔吐，術(shù)后頭痛”）。（三）特殊風(fēng)險（根據(jù)手術(shù)類型補充）針對本次__________手術(shù)，還存在以下特殊風(fēng)險，醫(yī)生已詳細說明：________________________________（如“心臟手術(shù)可能出現(xiàn)體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥，如凝血功能障礙、急性腎功能衰竭”）；________________________________（如“腦部手術(shù)可能出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血，導(dǎo)致意識障礙、偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙”）；________________________________。四、術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后注意事項（一）術(shù)前準(zhǔn)備要求飲食準(zhǔn)備：手術(shù)前____小時禁食、____小時禁飲（具體時間由護士告知，如“全身麻醉手術(shù)前8小時禁食、2小時禁飲”），避免術(shù)中嘔吐導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎；若患者有糖尿病、胃排空延遲等情況，需提前告知醫(yī)生，調(diào)整禁食時間。藥物準(zhǔn)備：術(shù)前需停用的藥物：________________________________（如“阿司匹林、華法林等抗凝藥，術(shù)前7天停用，預(yù)防出血；降糖藥術(shù)前根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量”）；術(shù)前需服用的藥物：________________________________（如“降壓藥可在術(shù)前2小時用少量水送服，維持血壓穩(wěn)定”）；若患者有藥物過敏史（如“青霉素過敏”），需立即告知醫(yī)生。其他準(zhǔn)備：術(shù)前需配合完成相關(guān)檢查（如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、手術(shù)部位影像學(xué)檢查），確保符合手術(shù)條件；術(shù)前需清潔手術(shù)部位皮膚，更換手術(shù)服，取下首飾、眼鏡、假牙、隱形眼鏡等物品；女性患者若處于月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期，需立即告知醫(yī)生。（二）術(shù)后注意事項術(shù)后監(jiān)測與護理：術(shù)后患者需在麻醉恢復(fù)室觀察____小時（如1-2小時），待生命體征穩(wěn)定后返回病房，術(shù)后24小時內(nèi)需密切監(jiān)測體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征；術(shù)后需遵醫(yī)囑臥床休息，避免過早下床活動（如“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需臥床3天，之后在助行器輔助下逐漸下床”），具體活動時間由醫(yī)生根據(jù)恢復(fù)情況決定；術(shù)后需保持手術(shù)切口清潔干燥，避免沾水，若切口出現(xiàn)紅腫、滲液、發(fā)熱等情況，需及時告知護士或醫(yī)生。術(shù)后飲食與用藥：術(shù)后飲食需遵醫(yī)囑逐漸過渡（如“術(shù)后6小時可進流質(zhì)飲食，次日可進半流質(zhì)飲食，3天后可進普通飲食”），避免辛辣、油膩、刺激性食物；術(shù)后需遵醫(yī)囑服用藥物（如抗生素、止痛藥、抗凝藥），不可自行增減劑量或停藥，若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（如皮疹、惡心、頭暈），需及時告知醫(yī)生。術(shù)后復(fù)查與康復(fù)：術(shù)后需按醫(yī)生要求復(fù)查（如“術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)、切口愈合情況，術(shù)后1個月復(fù)查手術(shù)部位影像學(xué)檢查”）；術(shù)后需配合康復(fù)訓(xùn)練（如“關(guān)節(jié)置換術(shù)后需進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練”），具體訓(xùn)練方案由康復(fù)師制定，需堅持訓(xùn)練以促進功能恢復(fù)；術(shù)后若出現(xiàn)異常情況（如“手術(shù)部位劇烈疼痛、腫脹加重、發(fā)熱超過38.5℃、呼吸困難”），需立即就醫(yī)。五、知情與同意聲明醫(yī)生已向我（患者/家屬）詳細解釋了患者的病情、擬行手術(shù)的名稱、目的、方式、手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生信息，以及手術(shù)和麻醉可能存在的風(fēng)險（包括上述已告知的風(fēng)險及其他未提及的罕見風(fēng)險），我已充分理解并清楚手術(shù)的必要性和風(fēng)險性。醫(yī)生已向我（患者/家屬）告知了替代治療方案及其預(yù)期效果和風(fēng)險，我經(jīng)過慎重考慮，自愿選擇接受本次__________手術(shù)治療，放棄其他替代方案。我（患者/家屬）已知曉術(shù)前準(zhǔn)備要求和術(shù)后注意事項，承諾將嚴格遵守醫(yī)生的指導(dǎo)，配合完成術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護理與康復(fù)訓(xùn)練。我（患者/家屬）已知曉手術(shù)過程中可能因病情變化（如發(fā)現(xiàn)新的病變、解剖結(jié)構(gòu)異常、大出血等），醫(yī)生需根據(jù)實際情況調(diào)整手術(shù)方案，我同意醫(yī)生在緊急情況下采取必要的搶救措施。我（患者/家屬）確認，醫(yī)生已用我能理解的語言（□中文□其他語言：__________）解答了我關(guān)于手術(shù)、麻醉、風(fēng)險等方面的所有疑問，我對所有信息無進一步疑問。我（患者/家屬）自愿簽署本知情同意書，同意醫(yī)生為患者實施本次手術(shù)及相關(guān)麻醉操作，承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。本同意書是我真實意思的表示，不存在任何欺詐、脅迫或誤解的情況。六、特殊情況說明若患者為未成年人（＜18周歲）、精神障礙患者、意識不清或無法表達意愿的患者，由監(jiān)護人/法定代理人簽署本同意書，監(jiān)護人/法定代理人需提供身份證明及監(jiān)護關(guān)系證明（如戶口簿、出生醫(yī)學(xué)證明、法院指定監(jiān)護文書）。若手術(shù)過程中需輸注血液或血液制品（如紅細胞、血漿、血小板），醫(yī)生將另行告知輸血風(fēng)險，患者/家屬需簽署《輸血治療知情同意書》。若手術(shù)中需切除病變組織進行病理檢查，病理檢查結(jié)果可能影響后續(xù)治療方案，醫(yī)生將根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整治療計劃，并及時告知患者/家屬。其他特殊情況：________________________________________________________。七、簽署確認|患者本人簽署|我已仔細閱讀并理解本知情同意書全部內(nèi)容，自愿同意接受手術(shù)。簽名：________________日期：年__月__日時分||家屬/監(jiān)護人/法定代理人簽署（患者無法簽署時）|我是患者的（如“配偶”“父母”“子女”“法定代理人”），已仔細閱讀并理解本知情同意書全部內(nèi)容，代表患者自愿同意接受手術(shù)，并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。簽名：______________身份證號：________________________聯(lián)系電話：________________________日期：年__月__日時分與患者關(guān)系證明：□戶口簿□出生醫(yī)學(xué)證明□法定監(jiān)護文書□其他：||醫(yī)生簽署|我已向患者/家屬詳細告知手術(shù)、麻醉的相關(guān)信息及風(fēng)險，解答了所有疑問，患者/家屬已充分理解并同意手術(shù)。主刀醫(yī)生簽名：______________日期：年__月__日時分助手醫(yī)生簽名：____日期：年__月__日時分||麻醉醫(yī)生簽署|我已向患者/家屬詳細告知麻醉相關(guān)信息及風(fēng)險，解答了所有疑問，患者/家屬已充分理解并同意麻醉。簽名：____日期：年__月__日時分||見證人簽署（如需要）|本人見證患者/家屬在自愿、知情的情況下簽署本同意書，醫(yī)生已履行告知義務(wù)。簽名：